Modern notions about the tactics of treatment of patients with non-full thickness macular holes: to observe or to operate?

Full Text

Несквозной макулярный разрыв (НМР) представляет собой дефект внутренних слоёв сетчатки в центре fovea с сохранением её наружных слоёв. J.D. Gass, исходя из офтальмоскопической картины и функциональных изменений, выделил два типа НМР: макулярный псевдоразрыв и ламеллярный макулярный разрыв [1, 2]. Позднее Haouchine et al. (2004), опираясь на данные OKT, вывели критерии, позволяющие дифференцировать эти два типа НМР [3].

Благодаря современным возможностям витреоретинальной хирургии удаётся производить оперативные вмешательства на высоком уровне при различных патологиях витреомакулярного интерфейса. Однако в то время как целесообразность хирургического лечения такой патологии, как сквозной макулярный разрыв, не вызывает сомнений и обусловлена выраженным снижением центрального зрения и метаморфопсиями [4–10], показания к хирургическому лечению несквозных разрывов весьма дискутабельны, и к нему прибегают далеко не всегда [11–14].

Как правило, пациентам с высоким зрением чаще предлагают наблюдение с контролем ОКТ для динамической оценки морфологических показателей и зрительных функций [15–25].

Так, F. Bottoni et al. (2013) наблюдали за 34  пациентами с ламеллярными макулярными разрывами в течение 18 месяцев и пришли к выводу, что патология является довольно стабильной, несмотря на то что в двух случаях (5,8 %) развился сквозной макулярный разрыв, и хирургическое лечение потребовалось лишь в случае истончения сетчатки в зоне разрыва или при снижении зрения [15].

J. Michalewski et al. (2011) сообщили о том, что псевдоразрывы могут прогрессировать до ламеллярных макулярных разрывов, основываясь на примере двух клинических случаев [16].

По данным Y. Tanaka et al. (2011), НМР на глазах с высокой миопией проявляют относительную стабильность: за 12 месяцев острота зрения и профиль разрыва не изменились на 23 глазах, однако в одном случае (4,2 %) сформировался сквозной макулярный разрыв, что потребовало витреоретинального вмешательства [17].

R. Dell’Omo et al. (2018) также отметили стабильность несквозных макулярных разрывов на глазах с миопией высокой степени, опираясь на данные оптической когерентной томографии и аутофлюоресценции [18].

Однако объёмное исследование E. Zampedri et al. (2017), проведённое ретроспективно на 189 глазах с НМР, позволило установить, что данная патология нестабильна и приводит к вовлечению наружных слоёв сетчатки за два года. При этом, как только процесс затрагивает эллипсоидную зону (линию IS – OS) и наружную пограничную мембрану, острота зрения значительно падает [19].

P.G. Theodossiadis et al. (2013) установили, что за три года диаметр ламеллярного макулярного разрыва увеличивается в среднем на 13,7 %, в то время как острота зрения уменьшается в среднем на 22,0 % [20].

В ходе наблюдения за НМР M. Reibaldi et al. (2012) выявили прямую связь между остротой зрения, целостностью линии фоторецепторов (эллипсоидной зоной) и наружной пограничной мембраны [21].

При этом M.F. Clamp et al. (2014) также подтвердили наличие связи между целостностью эллипсоидной зоны и остротой зрения и отметили, что расхождение наружных и внутренних слоёв сетчатки при ламеллярном макулярном разрыве на остроту зрения влияния не оказывает [22].

О прямой зависимости между сохранностью слоя фоторецепторов и остротой зрения сообщили Z. Michalewska at al. (2012). Кроме этого, на остроту зрения, по их данным, негативно влияет увеличение максимальной толщины сетчатки в макуле и увеличение наружного диаметра несквозного разрыва. Такие показатели, как остаточная толщина сетчатки в центре, внутренний диаметр разрыва и высота ретиношизиса, для остроты зрения значения не имеют [23].

M. Parravano et al. (2013) утверждают, что ни диаметр несквозного макулярного разрыва, ни остаточная толщина сетчатки в зоне разрыва никак не сказываются на остроте зрения, при этом в качестве важных факторов называют глубину разрыва и целостность наружных слоёв сетчатки [24].

Прямую зависимость между степенью снижения остроты зрения и степенью расслоения наружных и внутренних слоёв ретины при НМР продемонстрировали T. Toyama et al. (2016) [25].

Основываясь на данных собственных наблюдений, а также результатах хирургического лечения, A. Gaudric et al. (2013) пришли к выводу, что всё же хирургическое лечение показано как при ламеллярном макулярном разрыве, так и при макулярном псевдоразрыве, несмотря на высокую остроту зрения [26].

НЕХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСКВОЗНЫХ МАКУЛЯРНЫХ РАЗРЫВОВ

Безоперационный метод устранения витреомакулярной тракции, предшествующей образованию как сквозных, так и несквозных макулярных разрывов, представляет собой фармакологический витреолизис. Метод основан на индукции отслойки задней гиалоидной мембраны. Первые работы в данном направлении были представлены A. Gandorfer et al. в 2004 г. Авторы продемонстрировали способность препарата Микроплазмин вызывать заднюю отслойку стекловидного тела в эксперименте на донорских человеческих и кошачьих глазах [27]. Позже T. Sakuma et al. (2005) показали возможность использования препарата на живых кроликах, при этом в группе исследования задняя отслойка стекловидного тела была диагностирована как по В-сканированию, так и по результатам электронной микроскопии внутренней пограничной мембраны, которая оказалась лишена коллагеновых фибрилл стекловидного тела [28]. Клиническое применение препарата началось в 2009 г. [29, 30].

В России экспериментальные исследования, посвящённые исследованию российского аналога препарата Микроплазмин под названием «Миниплазмин», были проведены Д.О. Шкворченко (2012) и К.С. Норман (2012) [31–33].

Препарат Jetrea (Окриплазмин) на сегодняшний день широко применяется в мировой практике для индукции задней отслойки стекловидного тела при витреомакулярном тракционном синдроме, фовеолярной адгезии задней гиалоидной мембраны в случае угрозы макулярного разрыва. Препарат вводят однократно в дозе 0,25 мг в 0,1 мл физиологического раствора интравитреально через плоскую часть цилиарного тела [34–36]. Препарат показал относительную эффективность в лечении сквозных макулярных разрывов. Данные многоцентровых плацебо-контролируемых рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что Окриплазмин способен привести к закрытию сквозных макулярных разрывов диаметром до 250 мкм в 58 % случаев, диаметром от 250 до 400 мкм в 25 % случаев [37].

Исследования П.В. Лыскина и др. (2018) показали эффективность отечественного ферментного препарата Коллализин, который при интравитреальном введении привёл к устранению витреомакулярной тракции в 76,7 % случаев и закрытию сквозного макулярного отверстия у части пациентов [38].

Несмотря на свою относительную эффективность, методы фармакологического витреолизиса не обеспечивают анатомический и функциональный результат с высокой долей вероятности. При этом высокая стоимость или недостаточная изученность весьма ограничивают их применение. Кроме этого, известны случаи возникновения ламеллярного макулярного разрыва в результате неудачного лечения витреомакулярного тракционного синдрома представленным методом [39].

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСКВОЗНЫХ МАКУЛЯРНЫХ РАЗРЫВОВ

Хирургическое лечение несквозных макулярных разрывов впервые было произведено P. Massin et al. в 1999 г. Авторы сообщили, что удаление эпиретинальной мембраны приводит к закрытию разрыва в большинстве случаев, при этом зрение повышается даже при сохранении несквозного дефекта при отсутствии эпиретинальной мембраны [40]. Позже M. Hirakawa et al. (2005) показали эффективность витрэктомии с удалением внутренней пограничной мембраны и газовой тампонадой при лечении ламеллярных разрывов у пациентов с низким зрением на примере двух клинических случаев [41].

На сегодняшний день стандартная хирургическая техника заключается в проведении трёхпортовой 25–27 G витрэктомии, контрастировании с помощью триамцинолона, отделении от поверхности сетчатки и диска зрительного нерва и удалении задней гиалоидной мембраны. После этого производят окрашивание с помощью витальных красителей и пилинг внутренней пограничной мембраны. Как правило, сближения краёв разрыва при НМР не требуется. Хирургическое вмешательство завершается эндовитреальной тампонадой воздухом, газовоздушной смесью или газом. После хирургического лечения необходимо выдерживать положение лицом вниз в течение 3–7 дней. Разные авторы предлагают различные модификации данной методики, включающие различные тампонирующие вещества и методики визуализации и удаления эпиретинальных мембран [11–14].

Наиболее дискутабельной в хирургическом лечении как сквозных, так и несквозных макулярных разрывов является методика удаления внутренней пограничной мембраны [42–45]. Большинство авторов использует витальные красители для её контрастирования [46, 47]. Это обеспечивает хорошую визуализацию, однако красители обладают цитотоксичностью, что может сказываться на функциональном результате [48]. Я.В. Байбородов и др. (2017) в рамках концепции анатомической реконструкции фовеолы в хирургическом лечении сквозных макулярных разрывов предложили оригинальный метод визуализации внутренней пограничной мембраны без использования витальных красителей, что обеспечивает более высокий функциональный результат. Кроме этого, автор применяет жёлто-зелёный осветитель с более низкой фототоксичностью по сравнению с ксеноновым светом [5, 6].

В 2014 г. C.E. Pang et al. обнаружили особый вид эпиретинальной мембраны, которая расположена поверх внутренней пограничной мембраны и при этом прочно спаяна с краями НМР. Авторы предложили термин «lamellar hole-associated epiretinal proliferation» (LHEP) [49].

Интересную хирургическую технику представили F. Shiraga et al. (2013). Авторы учли особенности эпиретинальной пролиферации при ламеллярных макулярных разрывах. После удаления стекловидного тела с помощью пинцета производят отделение LHEP, при этом её плотная спайка с самим ламеллярным разрывом не разрывается. С помощью витреотома удаляют излишнюю ткань, после чего мембрану помещают внутрь несквозного дефекта. После этого внутреннюю пограничную мембрану окрашивают с помощью Brillian Blue и удаляют её. Тампонаду витреальной полости производят воздухом. Пациентам рекомендуют положение лицом вниз на 24–48 часов. Авторы получили восстановление зрения до 1,0 на 11 из 20 глаз, используя данную хирургическую технику [11].

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ИХ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ

С учётом относительно «доброкачественного» течения данной патологии и низкого процента оперативных вмешательств количество научных работ, посвящённых хирургическому лечению несквозных макулярных разрывов, невелико. Оперативное вмешательство, как правило, приводит к стабилизации процесса и восстановлению зрительных функций [11–14, 25, 50–55].

Так, S.J. Lee et al. (2012) получили стабилизацию или прибавку к зрению в 29 случаях из 31 (93,5 %), однако в двух случаях произошло ухудшение зрения в связи с появлением кистозного макулярного отёка и рецидива несквозного разрыва [12].

J.P. Sun et al. (2013) сообщили о прибавке к зрению в среднем на 3 строчки на 27 глазах из 30 (90 %), при этом отметили лучшее восстановление правильной макулярной конфигурации после газовой тампонады, а восстановление остроты зрения связали с первоначальной сохранностью линии IS–OS [13].

Результаты H. Casparis et al. (2011) демонстрируют улучшение зрения на 40 из 45 глаз (88,9 %) после витрэктомии по поводу ламеллярных макулярных разрывов, при этом ни на одном глазу не было отмечено ухудшения зрения. В работе была выявлена прямая зависимость результата от первоначальной остроты зрения. Авторы не нашли зависимости результата от возраста, пола, диаметра несквозного разрыва, остаточной толщины сетчатки в зоне разрыва, наличия отслойки задней гиалоидной мембраны, типа использованной в ходе хирургии тампонады [14].

По данным D. Papadopoulou et al. (2016), прибавка к зрению и восстановление нормальной анатомии фовеолы происходит в большинстве случаев после пилинга внутренней пограничной мембраны и тампонады газом SF6 [50].

T. Toyama et al. (2016) установили, что хирургическое лечение НМР приводит к идентичным результатам как на глазах с выраженным расслоением ретины вокруг фовеолы, так и без него. Однако с учётом первоначально низкого зрения на глазах с выраженным шизисом, повышение остроты зрения наиболее значимо именно в этой группе [25].

Опираясь на данные собственных наблюдений, T.T. Lai et al. (2016, 2018) пришли к выводу, что результаты хирургического лечения на глазах с LHEP и без неё идентичны, несмотря на больший процент повреждения эллипсоидной зоны в первом случае [51], а результаты хирургического лечения несквозных и сквозных макулярных разрывов с LHEP при высокой миопии не настолько благоприятны, как при эмметропии [52].

Однако J. Ko et al. (2017), напротив, утверждают, что хирургическое лечение НМР на глазах с LHEP не приводит к статистически значимой прибавке к зрению [53].

В работе K. Hirota et al. (2015) была установлена прямая зависимость между восстановлением линии взаимодействия фоторецепторов (photoreceptor interdigitation zone) и прибавкой к остроте зрения после хирургического лечения НМР. Авторы не обнаружили связи между улучшением остроты зрения и восстановлением эллипсоидной зоны фоторецепторов и наружной пограничной мембраны [54].

Д.О. Шкворченко и др. (2015) доложили об успешном хирургическом лечении 12 пациентов с эпиретинальным фиброзом, осложнённым псевдоразрывом. Всем пациентам были выполнены 27 G витрэктомия, послойное удаление задней гиалоидной и внутренней пограничной мембран. Витреальная полость тампонирована стерильным воздухом. Пациентам рекомендовано положение лицом вниз в первые сутки после операции. Эффективность хирургического лечения авторы объясняют уменьшением объёма макулы и толщины фовеа [55].

Известны случаи формирования сквозного разрыва после пилинга внутренней пограничной мембраны при НМР [56, 57].

По нашим данным, хирургическое лечение НМР актуально при остроте зрения 0,7 и ниже. При этом наиболее важными параметрами при прогнозировании исхода являются целостность эллипсоидной зоны фоторецепторов, максимальная толщина сетчатки, наружный и внутренний диаметры НМР. Показания к хирургическому лечению НМР у пациентов с высоким зрением неоднозначны, и для их определения необходимо более детальное обследование, включающее современные инструментальные методы диагностики, а также выяснение субъективных жалоб и исследование качества жизни [58].

В представленных работах рассматривается в основном влияние отдельных параметров витреомакулярного интерфейса на исход хирургического лечения НМР. Работы, посвящённые прогнозированию анатомического и функционального результата оперативного вмешательства, малочисленны, и предметом изучения в них являются сквозные макулярные разрывы [7–9, 59].

Так, О.А. Юханова (2015) после проведения ROC и дискриминантного анализа доказала значимость такого параметра, как средняя толщина сетчатки в фовеолярной зоне [9]. При этом большое значение имеет эллипсоидная зона, восстановление которой напрямую коррелирует с функциональным исходом [7, 8].

В работе Е.К. Педановой (2009) были разработаны формулы, направленные на прогнозирование анатомического функционального результата хирургического лечения сквозных макулярных разрывов. Формулы позволяют предугадать функциональный исход с вероятностью 82 % [59].

Таким образом, в ряде исследований НМР рассматривается как стабильное состояние и хирургическое лечение рекомендуется лишь при значительном снижении зрения [15, 18, 21–24]. Однако многие авторы придерживаются мнения, что данная патология имеет склонность к прогрессированию, снижению остроты зрения до 22 % за три года, развитию сквозного макулярного разрыва в 5,2 % случаев [17, 19, 20]. Хирургическое лечение приводит к повышению зрительных функций или стабилизации процесса в 89–93,5 % случаев [11–14, 25, 50–55]. Немалую роль в хирургическом лечении играет хирургическая техника, в частности способы визуализации внутренней пограничной мембраны, методика удаления эпиретинальных мембран [5, 6, 49]. Для прогнозирования исходов хирургического лечения необходимо учитывать морфологические особенности витреомакулярного интерфейса, а также степень функциональных нарушений. Особый интерес в плане прогноза зрительных функций представляют пациенты с высоким зрением, потому как у них не всегда возможно предугадать функциональный исход, а следовательно, определить показания к операции. С этой целью следует проводить более детальный анализ анатомических и функциональных изменений с использованием современных методов инструментальной диагностики, а также анкетирования для выявления субъективных жалоб, так как у данной категории пациентов зачастую возникают жалобы на плавающее пятно перед глазом, затуманивание взора и выпадение фрагментов букв при чтении, что также может служить показанием к хирургическому вмешательству.

About the authors

Konstantin S. Zhogolev

Saint Petersburg Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Author for correspondence.
Email: ksjogolev@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-4547-4117

MD, Ophthalmologist of the 7^th Ophthalmology Department, Ophthalmic Surgeon of the Department of Vitreoretinal Surgery

Russian Federation, Saint Petersburg

Yaroslav V. Bayborodov

Saint Petersburg Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution; North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: yaroslavvitsug@rambler.ru

PhD, Head of the 7^thOphthalmology Department, Ophthalmic Surgeon of the Vitreoretinal Surgery Department

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files