Pathophysiological features of development, clinical features and treatment of malignant glaucoma

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Злокачественная глаукома (ЗГ) — мультифакториальное состояние, которое возникает в анатомически предрасположенных глазах. ЗГ остается одной из самых тяжелых клинических форм глаукомы, требующих своевременной диагностики и незамедлительных лечебных мероприятий, поскольку может очень быстро приводить к безвозвратному распаду зрительных функций у пациента. Термин «злокачественная глаукома» был предложен фон Грефе в 1869 г., чтобы описать агрессивный вид послеоперационной глаукомы, который был устойчив к лечению и приводил к слепоте [1]. Позднее были предложены другие термины, используемые для обозначения данного состояния, — цилиохрусталиковый блок, цилиарный блок, глаукома с нарушением пассажа внутриглазной жидкости (ВГЖ). Однако, термин «злокачественная» является в настоящее время самым распространенным определением, поскольку как нельзя лучше подчеркивает серьёзность этой патологии.

Проблемы лечения ЗГ часто связаны с трудностями определения основных причин и патогенетических механизмов его развития. Нередко диагноз ЗГ установлен неправильно в самом начале процесса, что приводит к задержке в назначении оптимальной медикаментозной терапии. В свою очередь, многие пациенты не реагируют на такую терапию, а хирургическое лечение остаётся очень сложным и неоднозначным.

Заболевание характеризуется нормальным или повышенным внутриглазным давлением (ВГД) в сочетании с уменьшением глубины передней камеры, даже при наличии работающей периферической иридэктомии [2–6]. В основе патогенеза лежит нарушение нормального оттока ВГЖ из задней камеры в переднюю, с её скоплением в стекловидном теле и за ним [7]. Это динамический процесс, который при отсутствии лечения приводит к потере зрения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Современная проблема классификации ЗГ связана с трудностями определения основных причин и патогенетических механизмов развития заболевания.

Различают ЗГ в классическом варианте — факичную (как осложнение после антиглаукомной операции на глазах с закрытоугольной глаукомой) и не факичную (афакичную/артифакичную). Не факичная ЗГ развивается обычно после катарактальной хирургии, но может возникать как обострение факичного злокачественного процесса на фоне удаления катаракты [8]. Злокачественные синдромы разделяют на первичные (послеоперационная, миотическая и спонтанная ЗГ) и вторичные (постувеальная, посттравматическая и факотопическая ЗГ) [8–10]. В литературе описывается также понятие «глаукома по злокачественному типу», к которому относят развитие клинических симптомов ЗГ, связанных с передним смещением хрусталика и стекловидного тела без скопления ВГЖ в стекловидном теле [9]. Предлагается также включить в классификацию ЗГ случаи, когда после операции развивался зрачковый блок или цилиохориоидальная отслойка (ЦХО) [11]. Такое включение патологий со схожими клиническими проявлениями может способствовать лучшему пониманию патогенеза заболевания [12, 13].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Классическая ЗГ возникает в 0,6–4 % случаев после операции трабекулэктомии у больных первичной закрытоугольной глаукомой (ЗУГ) [5, 6, 8]. Общее количество случаев развития ЗГ после проникающих операций любого типа составляет 2,3 %, реже — при комбинированных операциях с удалением хрусталика (1,3 %) [14].

Описаны случаи развития ЗГ после лазерной иридэктомии, аллодренирования с применением капиллярных дренажей, факоэмульсификации, задней капсулотомии Nd-YAG лазером, циклофотокоагуляции, после имплантации интраокулярных линз больших размеров, местного применения миотиков, лазерного лизиса швов, после интравитреального введения триамцинолона, в глаукомных глазах, где ранее хирургическое лечение не проводилось и даже в глазах, где ранее диагноз глаукомы никогда не выставлялся [2, 15–24].

Значительно чаще заболевание развивается у женщин, что, возможно, связано с меньшим размером переднего сегмента, а также с большей частотой распространения ЗУГ [16, 25].

Злокачественный синдром может диагностироваться в самые ранние сроки, а также через значительно больший период времени (до нескольких лет) после вмешательств любого типа [5, 16].

Большинство наблюдений показывает, что у жителей Юго-Восточной Азии и Китая, где первичная ЗУГ является особенно распространенной формой глаукомы, ЗГ как осложнение антиглаукомной операции не описана. Это может объясняться различиями в этиологии и физиологических механизмах закрытия угла передней камеры (УПК) у европейцев и представителей азиатской расы, которые до сих пор остаются неясными [14]. Средний возраст пациентов со ЗГ составляет 70 лет [7].

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ

Патофизиологические механизмы развития ЗГ остаются не до конца изученными. Во многих случаях непонятно, какие именно процессы непосредственно ведут к возникновению заболевания, поскольку это может быть связано сразу со многими факторами.

Нарушение нормального тока ВГЖ может быть следствием особенностей анатомического строения глаза. Место повышенной сопротивляемости току ВГЖ расположено на уровне радужка–хрусталик–цилиарное тело–гиалоидная мембрана стекловидного тела. Если имеет место передний сдвиг иридохрусталиковой диафрагмы, то ВГЖ не может оттекать в переднюю камеру и стремится назад в витреальную полость [3–8].

Проведенные исследования показали, что склера в глазах с ЗГ утолщена, это может приводить к частичному стенозу вортикозных вен глаза, венозному застою, и как следствие — к нарушению кровообращения в хориоидее с увеличением её толщины [26, 27]. Толщина склеры, хориоидеи и сетчатки при этом, по данным эхографии, может составлять более 1,7 мм [7, 11, 14]. Вскрытие передней камеры глаза во время операции нередко приводит к резкому снижению ВГД со сдвигом иридохрусталиковой диафрагмы кпереди, что при вышеуказанных особенностях кровообращения в таких глазах может явиться пусковым механизмом развития ЗГ.

При гистологическом исследовании склеры больных ЗГ выявлена также дезорганизация коллагена, ведущая к утолщению склеры. В такой склере коллагеновые волокна более длинные, плотно сплетённые и менее организованные. Причиной этого может служить большое количество фибронектина, которое приводит к нарушениям метаболизма гликозаминогликанов. В свою очередь, равновесие процессов синтеза и вымывания гликозаминогликанов является наиболее вероятным регулирующим механизмом оттока ВГЖ [5, 27–29].

В гиперметропических глазах с переднезадней длиной глаза меньше 22 мм, при меньшей площади их поверхности, утолщение склеры приводит к нарушению транссклерального протеинового транспорта и венозному застою с увеличением толщины хориоидеи. В таком случае развитию ЗГ может способствовать повышение давления в вортикозных венах, нарушение транссклерального протеиного транспорта и повышение онкотического давления в стекловидном теле. Похожая ситуация может возникнуть и в глазах с нормальными размерами, но во всех случаях имеет место утолщение хориоидеи и патологический отток ВГЖ в витреальную полость. В глазах с нанофтальмом, кроме того, имеет место спонтанная или послеоперационная увеальная эффузия [27–29].

Один из установленных факторов в патогенезе ЗГ — это передняя ротация цилиарных отростков, приводящая к развитию цилиолентикулярного контакта и цилиарного блока. Неправильное переднее положение цилиарных отростков (этому способствует воспаление, закапывание миотиков) еще больше усиливает сужение задней камеры и нарушение оттока ВГЖ. В свою очередь, нарушение кровообращения в хориоидее и венозный застой приводят к отёку цилиарных отростков [25, 28].

Важный механизм развития ЗГ — переднее смещение увеличенного хрусталика с развитием блокады между передней и задней камерой с нарушением оттока ВГЖ. Возникает диспропорция между объемом хрусталика и объёмом всего содержимого глаза, особенно учитывая тесную анатомическую связь между цилиарным телом, стекловидным телом и хрусталиком [27].

Анатомическими и функциональными факторами в предрасположенных к развитию ЗГ глазах могут быть: осевая гиперметропия, нанофтальм, передний микрофтальм — нарушение анатомических пропорций в передней камере. Нередко ЗГ сочетается со специфической анатомией глаза (фенотип маленького глаза) и чаще развивается на глазах с маленькой переднезадней осью и узким УПК. Часто при микрофтальме и нанофтальме имеется узкий УПК с содержанием структур в переднем отрезке, соответствующим стандартным размерам глазного яблока. При микрофтальме с возрастом размер хрусталика увеличивается, что приводит к развитию зрачкового блока, прогрессирующему сужению передней камеры в центре и на периферии с постепенным закрытием УПК [16, 28, 31, 32].

Между уровнем ВГД перед операцией и риском развития ЗГ прямой корреляции не установлено [3]. Однако, если на одном глазу имеется ЗГ, то это является риском развития заболевания на парном [5, 6].

Существующие анатомические и физиологические предрасполагающие факторы на фоне снижения ВГД во время операции, активируют специфический насосный механизм, который сдвигает иридохрусталиковую диафрагму кпереди, способствуя развитию ЗГ. Злокачественный процесс может иметь разную динамику, клинические признаки могут возникнуть сразу после операции, если не будут устранены предрасполагающие факторы, или не проявляться долгое время, если создается относительное равновесие между объёмом секреции и оттока ВГЖ.

Независимо от механизма развития ЗГ, конечный результат — создание порочного круга, в котором давление в камерах глаза не может быть уравнено путём оттока водянистой влаги. По мере повышения давления в задней части стекловидного тела происходит уплотнение передней его части, которая становится менее проницаемой, что только усугубляет проблему. Скопление жидкости позади стекловидного тела приводит к его конденсации и переднему смещению цилиарного тела и радужки. В глазах с короткой переднезадней длиной, склонных к закрытию УПК, это приводит к развитию так называемого «прямого зрачкового блока». Однако иридэктомия разрешению такого блока не способствует.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ

Диагноз ЗГ нередко бывает поставлен с опозданием в значительной мере из-за небольшой частоты возникновения заболевания, а также по причине схожести с некоторыми другими патологическими состояниями. Однако, ЗГ имеет характерные клинические признаки. Вследствие переднего сдвига иридохрусталиковой диафрагмы при ЗГ усиливается миопическая рефракция. Для ЗГ после антиглаукомных операций характерно отсутствие фильтрационной подушечки при отсутствии наружной фильтрации по причине несостоятельности швов конъюнктивы, подтвержденной пробой с флюоресцеином 0,5 %. Передняя камера мелкая до щелевидной на всём протяжении или отсутствует даже при наличии иридэктомии. При длительном существовании корнеохрусталикового контакта развиваются передние синехии [5–7, 16].

ВГД повышается быстро или постепенно по мере закрытия УПК. Повышение ВГД может происходить и на фоне активно функционирующей фильтрационной подушки. Назначение традиционной гипотензивной терапии не приводит к снижению офтальмотонуса, однако назначение циклоплегиков может дать положительный эффект. При биомикроскопии, если оптические среды глаза прозрачны, в стекловидном теле можно увидеть свободные зоны — отграниченные полости, где накапливается ВГЖ. На афакичных глазах визуализируется контакт цилиарных отростков с передней поверхностью стекловидного тела. В афакичных и псевдофакичных глазах с ЗГ отмечается высокая плотность гиалоидной мембраны вследствие её тотальной облитерации с задней камерой глаза. При офтальмоскопии — ЦХО, на фоне которой возможно значительное повышение ВГД и уменьшение глубины передней камеры глаза, не визуализируется [6, 8, 9, 11].

Наиболее важные клинические признаки ЗГ могут быть подтверждены с использованием ультразвуковой эхографии и ультразвуковой биомикроскопии (УБМ). Ультразвуковая эхография позволяет определить переднезаднюю длину глаза (часто меньше 22 мм), состояние цилиарного тела и отростков (размеры, расположение), определить состояние оболочек глаза и толщину хориоидеи. УБМ имеет целью определить взаиморасположение задней камеры, радужки, цилиарного тела, хрусталика, передней поверхности стекловидного тела. Благодаря этой методике можно обнаружить также переднюю ротацию цилиарных отростков и дополнительные пространства в стекловидном теле [32]. В раннем послеоперационном периоде важную дополнительную информацию может дать применение метода оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза [30, 33].

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Патогенетическое лечение ЗГ направлено на восстановление правильного тока ВГЖ из задней камеры в переднюю. Лечебные мероприятия включают в себя медикаментозные, лазерные и хирургические методы.

Медикаментозное лечение имеет целью уменьшение секреции ВГЖ и объёма стекловидного тела, а также создание циклоплегии для снижения сопротивления оттоку ВГЖ и восстановления глубины передней камеры (табл. 1). Мидриатики (атропин и фенилэфрин) должны быть назначены незамедлительно после установления диагноза для того, чтобы натянуть связки хрусталика и переместить сдвинутый вперед хрусталик на место. Использование миотиков противопоказано, так как они могут усугубить патологическую ситуацию, способствуя расслаблению связок хрусталика и усилению его сдвига кпереди [16, 34–37].

 

Таблица 1 / Table 1

Лекарственные препараты, применяемые при злокачественной глаукоме и механизм их действия

Drugs used in malignant glaucoma and their mechanism of action

Лекарственные препараты	Механизм действия
Мидриатики/циклоплегики	Вызывают паралич цилиарной мышцы, расширяется кольцо цилиарных отростков, натягиваются зонулярные волокна, хрусталик отодвигается кзади
Осмотические препараты	Увеличивается осмолярность крови, происходит перемещение воды из стекловидного тела в сторону гиперосмолярной плазмы, уменьшается объём стекловидного тела, иридохрусталиковая диафрагма отодвигается кзади, передняя камера углубляется
Местные гипотензивные препараты (бета-блокаторы/ингибиторы карбоангидразы/адреномиметики)	Происходит угнетение секреции ВГЖ, уменьшается выброс жидкости в стекловидное тело
Кортикостероиды	Уменьшается воспаление, отёк цилиарных отростков, снижается образование воспалительных адгезий между хрусталиком или стекловидным телом и цилиарным телом

 

Медикаментозная терапия проводится комплексно, включает все указанные группы препаратов. При положительной динамике возможна постепенная отмена гиперосмотических препаратов и кортикостероидов на фоне длительного назначения (на месяцы и даже годы) циклоплегиков и местных гипотензивных препаратов, угнетающих секрецию ВГЖ [16]. Положительный ответ на консервативное лечение возможен у половины пациентов с ЗГ [5]. Однако, в случае несвоевременного прекращения консервативной терапии возврат к симптомам ЗГ наблюдается во всех случаях [37].

Лазерное лечение при ЗГ проводится одновременно с медикаментозной терапией, учитывая высокий риск повреждения зрительного нерва и декомпенсацию состояния роговицы, вследствие отсутствия передней камеры. Лазерная иридэктомия проводится с целью разрешения зрачкового блока. Если имеется ранее выполненная иридэктомия, возможна её ревизия и расширение. При ЗГ на афакичных и псевдофакичных глазах возможно одновременное проведение иридэктомии с капсулотомией и гиалоидотомией через зрачок или иридэктомическое отверстие. При необходимости лазерные процедуры можно повторить в нескольких сегментах. После хирургической декомпрессии стекловидного тела лазерное лечение может применяться для укрепления и пролонгирования полученного эффекта [16, 34–37].

Ожидаемый положительный эффект от лазерных вмешательств при ЗГ — углубление передней камеры и снижение ВГД. При недостаточной величине и состоятельности полученного сообщения между задней и передней камерами глаза симптомы ЗГ могут повторяться.

Недостаточная эффективность медикаментозного и лазерного лечения с угрозой необратимых изменений переднего отрезка глаза при ЗГ является показанием для хирургического лечения (табл. 2).

 

Таблица 2 / Table 2

Хирургическое лечение злокачественной глаукомы

Surgical treatment of malignant glaucoma

Факичная злокачественная глаукома	Не факичная злокачественная глаукома
Экстракция катаракты + капсулотомия + передняя витрэктомия	Передняя витрэктомия через иридэктомическое отверстие + капсулотомия + гиалоидотомия
Pars plana витрэктомия + ФЭК + капсулотомия	Pars plana витрэктомия + капсулотомия

 

Длительное время для хирургического лечения ЗГ рекомендовалось проведение ленсэктомии, хотя она оказывалась эффективной только при условии выпадения стекловидного тела во время операции. В настоящее время с целью декомпрессии стекловидного тела проводится витрэктомия (передняя или через плоскую часть цилиарного тела) [35, 38–40]. Во время операции в одной локализации, через иридэктомию, одновременно выполняется также гиалоидотомия и капсулотомия для создания прямой полноценной связи между передней и задней камерами глаза, поскольку простое проведение витрэктомии часто не приводит к желаемому результату [41, 42]. На факичном глазу витрэктомия выполняется с одномоментным удалением хрусталика [43]. Витрэктомия через плоскую часть цилиарного тела позволила достичь желаемого эффекта у 67 % больных с интраокулярными линзами и у 25 % больных с собственным хрусталиком [35].

Возврат ЗГ даже после хирургического лечения возможен в 15 % наблюдений [5]. Прогноз напрямую зависит от осложнений после проведенных процедур. После оперативного лечения продолжается необходимая медикаментозная терапия (гипотензивные препараты, циклоплегики), а также возможно повторение лазерных процедур (капсулотомия/гиалоидотомия) [37].

В случаях полной резистентности злокачественного процесса к медикаментозному и хирургическому лечению, а также при отсутствии перспективы улучшения остроты зрения проводится лазерная транссклеральная циклофотокоагуляция, имеющая целью снизить секрецию ВГЖ путем деструкции цилиарного тела и его отростков [2].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Злокачественная глаукома остается сложной проблемой, которая приводит к безвозвратной слепоте при неадекватном или запоздалом лечении. Вопросы диагностики, патологические механизмы развития и способы лечения до сих пор остаются спорными. В настоящее время цель лечения этой патологии является как можно более раннее восстановление сообщения между передней камерой и стекловидной полостью. Если этого не удается добиться консервативными и лазерными методами лечения, то прибегают к витрео/ленсэктомии. Прогноз заболевания зависит от длительности и частоты рецидивов ЗГ. Раннее начало лечения позволяет предотвратить рецидивы заболевания с хорошим прогнозом для зрительных функций. Однако нередко ЗГ резистентна к медикаментозному лечению, а лазерные процедуры эффективны только кратковременно. Витрэктомия через плоскую часть цилиарного тела в сочетании с капсулотомией позволяет добиться восстановления сообщения между передней камерой и стекловидным телом, что приводит к снижению ВГД у значительного числа больных ЗГ. Продолжается поиск патогенетических механизмов развития ЗГ, а также новых модификаций операций для повышения эффективности хирургического лечения и пролонгирования достигнутого успеха.

About the authors

Olga A. Kiseleva

Helmholtz national medical research center of eye diseases

Email: kiseleva-glaucoma@yandex.ru
SPIN-code: 2648-0159

MD, Head of Glaucoma Department

Russian Federation, 14/19, Sadovaya-Chernogryazskaya str., Moscow, 105062

Srbui M. Kosakyan

Helmholtz national medical research center of eye diseases

Email: kosakyan@yandex.ru

PhD, Doctor, Glaucoma Department

Russian Federation, 14/19, Sadovaya-Chernogryazskaya str., Moscow, 105062

Liya V. Yakubova

Helmholtz national medical research center of eye diseases

Email: yakoubova@yandex.ru

PhD, Senior Research Worker, Glaucoma Department

Russian Federation, 14/19, Sadovaya-Chernogryazskaya str., Moscow, 105062

Alexander M. Bessmertny

Helmholtz national medical research center of eye diseases

Author for correspondence.
Email: bessmeram@gmail.com
SPIN-code: 9883-6509

MD, Senior Research Worker, Glaucoma Department

Russian Federation, 14/19, Sadovaya-Chernogryazskaya str., Moscow, 105062

Lubov’ V. Vasilenkova

Helmholtz national medical research center of eye diseases

Email: glaucoma@igb.ru

PhD, Research Worker, Glaucoma Department

Russian Federation, 14/19, Sadovaya-Chernogryazskaya str., Moscow, 105062

References

Supplementary files