肌切除术治疗上睑下垂的新方案：术式和结果

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引言

尽管存在多种上睑下垂矫正方法，但手术始终是眼外科和整形外科的重要治疗手段。在众多的上睑下垂的手术治疗方法中，有三种值得关注：额肌瓣、经结膜Mülle肌（STM）切除术和经皮肤上睑提肌腱膜修复术 [1–5]。本文主要讨论经结膜的STM切除术。

既往STM切除术的主要适应症为轻度至中度上睑下垂，且上睑提肌（LPS）功能良好或无异常，且去氧肾上腺素（PE）试验呈阳性 [1, 4, 6, 7]。目前越来越多的研究人员指出，可对PE试验呈阴性（“–”）或弱阳性（“+/–”）患者实施改良的STM切除术 [8–11]。

STM切除量尤为重要。目前有很多计算方案。作为STM切除方案的创始人之一，Putterman认为，为达到通过10%PE滴注实现眼睑上提，应切除8.5mm STM，若每矫正不足或矫正过度0.5mm应增加或减少1mm STM的切除量，以使STM切除范围在6.5–9.5mm内。Weinstein的研究表明，需行8mm 的STM切除使上睑下垂矫正程度达到2mm，并推测矫正程度与切除量的比率为1:4 [13]。Dresner提出，切除4mm STM以矫正1mm上睑下垂，切除6mm以矫正1.5mm上睑下垂，切除8mm以矫正2mm上睑下垂，切除11-12mm以矫正≥3mm上睑下垂；如果PE试验反应不充分，应再切除睑板 [14]。Mercandetti等人研究得出结论，STM切除量与预期矫正程度的比率为3:1 [15]。Perry等人提出切除9mm STM，以达到和10%PE试验相同的眼睑高度；矫正不足时，另以1:1的比率切除睑板，但不应超过3mm，避免上睑不稳 [16]。目前STM切除方法尚无统一标准，因此开发新方法具有重要意义。此外，课题组前期研究中确定上睑下垂患者STM的长度为8至23mm不等。因此，在不考虑患者STM的初始长度的情况下，精确到毫米的照搬已有的STM切除方案并不可取。

 

材料和方法

本研究患者上睑下垂程度不同，且LPS功能尚佳或良好（不低于8mm）。排除标准为肌源性或神经源性上睑下垂、创伤性上睑下垂或有该病手术史，LPS功能不高于7mm，患有重度干眼综合征。

实验组为2017年11月至2019年8月由市第二综合医院第五显微眼外科收治住院的患者。共计75例（103个眼睑）：男35例（46.7%），女40例（53.3%）。实验组患者平均年龄为54.8 ± 12.8岁。值得注意的是，实验组包括对PE试验结果不同的患者。75例患者的PE试验结果显示，37例（50个眼睑）为阳性（“+”）反应，38例（53个眼睑）为阴性（“–”）或弱阳性（“+/–”）反应。实验组患者通过本研究提出的改良STM切除术矫正上睑下垂。

对照组为2016年1月至2017年9月由市第二综合医院第五显微眼外科收治住院的患者。共计26例（35个眼睑）：男10例（38.5%），女16例（61.5%）。平均年龄为54.9 ± 14.9岁。该组所有患者的PE试验结果均为“+”（表1）。回顾性分析了该组进行的上睑下垂矫正手术。患者根据Lake等人提出的方法实施了标准“开放天空”STM切除术，描述如下。

表1组内患者性别和年龄分布

 

指标		实验组	对照组	“性别”指标的一般显著性（р）
性别	男	46,7 % (35)	38,5 % (10)	0,15
	女	53,3 % (40)	61,5 % (16)	0,15
年龄		54,8 ± 12,8	54,9 ± 14,9	0,51

 

选取上睑下垂手术治疗的主要评估参数，包括下垂程度、上睑上提程度以及睑裂在中心、角膜外侧缘和角膜内侧缘的宽度、MRD 1和MRD 2。MRD1（边缘反射距离）是第一眼位央角膜光反射和上眼睑边缘之间的距离 第一眼位上睑缘中央到角膜反射点的距离，MRD2是第一眼位下睑缘到角膜中心反射点的距离。

不同组之间的主要手术步骤相同，差异主要在于切除量计算方案，现述如下。

皮肤无菌处理，睫状缘上睑中部作一牵引缝线（vicryl 4.00）（图1a），借助眼睑拉钩（Desmarres）翻转上眼睑（图1b）。从睑板上缘处划开结膜，分离STM（图1c），分离白线（图1d；仅实验组）。PE试验反应为“–”或“+/–”的患者在STM肌腹中央作牵引，来评估活动性（图1e；仅实验组）。将STM同睑板缝合固定（图1f），切除STM（图1g）。用U形缝线（vicryl 6.0）将STM剩余部分固定于睑板缘（图1e）。连续缝合将结膜与睑板固定（图1h，i）。

图1 Mülle肌（STM）切除术的主要步骤（文中所述）

改良Mülle肌切除术切除量的计算方案

图2显示了改良STM切除量的计算方案，详述如下（专利申请号2019127580， 2019年08月30日）:

图2 改良Mülle肌（STM）切除术方案

PE试验结果为“+”且充分的患者切除STM的三分之二，对PE试验结果为“+”但不充分的患者，行STM次全切。PE试验结果为“–”和“+/–”的患者，在手术过程中另外评估了白线的活动距离。如果白线的活动距离（单位mm）符合预期（上睑上提完全消除下垂），行STM次全切术，保留上睑板。如果白线的活动距离低于预期，联用STM次全切术与睑板切除术，补足差值，前提是睑板的剩余高度至少为5mm。如果高度未达到要求而导致无法行睑板切除术，则联用STM次全切除术及上睑提肌腱膜徙前术。如果白线无活动距离，根据下垂程度切除LPS腱膜或将白线向睑板移位。

 

标准“开放天空”Mülle肌切除术切除量计算方案（对照组）

值得注意的是，所有接受了STM切除术的患者，PE试验结果均为“+”。对于PE试验结果为“+”且充分的患者，行STM次全切除术或联合睑板切除术，根据预期确定切除量。

通过Microsoft Excel 2010和统计软件IBM SPSS Statistics 23（IBM公司）对研究结果进行统计分析。描述定量变量时，详述指标均值和标准差。Shapiro-Wilk检验正态性。Van der Waerden检验两组定量变量比值，如果p值<0.05，则认为差异具有统计显著性。

 

结果

改良STM切除术效果的主要评估参数有上睑下垂程度、上睑上提程度以及睑裂在中心、角膜外侧缘和角膜内侧缘的宽度、MRD 1和MRD 2。在术前及术后3个月后对上述所有参数进行评估。回顾性分析对照组上睑下垂手术矫正结果。对比分析实验组和对照组的上睑下垂矫正手术结果。

对实验组进行术后后期功能结果评估。在术前及术后3个月后对所有指标进行分析。结果见表2.

表2 实验组改良STM切除术结果（Van der Waerden检验）

指标	术前	术后3个月后	显著性（р）
下垂程度	3,4 ± 0,9	0,09 ± 0,3	<0,0001
中心睑裂的宽度	5,6 ± 0,9	8,9 ± 0,4	<0,0001
角膜外侧缘睑裂的宽度	4,2 ± 0,9	7,7 ± 0,6	<0,0001
角膜内侧缘睑裂的宽度	3,1 ± 0,8	6,6 ± 0,6	<0,0001
MRD1	0,6 ± 0,9	3,9 ± 0,4	<0,0001
MRD2	4,8 ± 0,4	5	0,17
STM，Mülle肌；MRD1，上睑缘中央到角膜反射点的距离；MRD2，下睑缘中央到角膜反射点的距离。

 

本研究表明，对于PE试验结果不同的上睑下垂患者而言，倘若LPS功能尚佳或良好，改良STM切除术是一种行之有效的矫正方法。两组组间比较结果相似，指标无显著性差异（表3）。

表3  组间比较分析结果

指标	改良STM切除术	标准STM切除术	显著性（р）
下垂程度	0,09 ± 0,3	0,12 ± 0,8	0,12
中心睑裂的宽度	8,9 ± 0,4	8,8 ± 0,8	0,2
角膜外侧缘睑裂的宽度	7,7 ± 0,6	7,7 ± 0,8	0,88
角膜内侧缘睑裂的宽度	6,6 ± 0,6	6,6 ± 0,7	0,89
MRD1	3,9 ± 0,4	3,8 ± 0,9	0,2
MRD2	5	5	1
结果	2,6 ± 0,8	2,0 ± 0,6	0,035
STM，Mülle肌；MRD1，上睑缘中央到角膜反射点的距离；MRD2，下睑缘中央到角膜反射点的距离。

 

除了上述指标，我们还对比了两组矫正不足和矫正过度出现的频率，发现对照组矫正不足及矫正过度出现的频率显著偏高（表4）。我们认为这是在制定手术治疗计划时，切除量计算错误所致。

表4 组内矫正不足和矫正过度出现频率

指标	改良STM切除术	标准STM切除术	显著性（р）
矫正不足	6.8%（7个眼睑）	17.1%（6个眼睑）	0.0001
矫正过度	0.97%（1个眼睑）	5.7%（2个眼睑）	0.0001
STM，Mülle肌。

讨论和结论

1961年，经结膜的上睑下垂矫正技术开始受到关注，并有研究人员首次发表了STM切除的文献 [5]。1975年，Putterman和Urist介绍了一种新型改良STM切除术，其核心包括STM及结膜的分离切除和保留睑板 [7]。长期以来，人们认为STM切除仅仅是LPS腱膜切除的一种方法。但组织学研究结果表明，被切除组织主要是STM和结膜 [5]。经结膜技术的主要优势在于操作简单和结果预测好。

迄今为止的文献研究表明，STM切除术不适用于PE试验结果为“–”和“+/–”的患者 [1, 4, 6, 7]。然而，越来越多的报道显示，PE试验结果为“+/–”和“–”的患者接受STM切除术后效果良好。我们认为，应该扩大STM切除术的适应症范围， 并且PE试验或许不是选择手术矫正术式时的唯一决定因素。

因改良的STM切除术可能适用于PE试验结果为“–”和“+/–”的患者，故使用本研究提出的上述方法不仅能够扩大STM切除术的适应症范围，而且能够计算所需的切除量。此外，通过这种方法能够确定在尽可能保留睑板的情况下睑板的切除量。

该技术的主要特点是白线活动距离的评估。白线为独立结构，是LPS横纹肌和STM平滑肌之间的过渡区域。对于PE试验结果为“–”和“+/–”的患者，白线活动距离评估是制定改良STM切除术方案不可或缺的一步。

基于上述内容，我们提出的改良STM切除术主要适应症为：

• 轻度至中度先天性和获得性腱膜性上睑下垂，LPS功能不低于8mm；
• PE试验反应为“+”、“–”和“+/–”。

综上所述，针对肌源性或神经源性获得性的上睑下垂改良STM切除术的可行性研究还在继续。目前，该项技术已成功运用于两例霍纳综合征患者。然而，仍有必要在更大样本患者中研究这一改良STM切除术的效果以扩大其适应症范围。

作者简介

Vitaly Potyomkin

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University; City Multi-Field Hospital No. 2

Email: ageeva_elena@inbox.ru

PhD, Assistant Professor. Department of Ophthalmology

俄罗斯联邦, 197089,  St. Petersburg, Lev Tolstoy str., 6-8, building 16; 194354, St. Petersburg, Uchebniy pereulok, 5

Elena Goltsman

City Ophthalmologic Center of City hospital N 2 

编辑信件的主要联系方式.
Email: ageeva_elena@inbox.ru

ophthalmologist

俄罗斯联邦, 194354, St. Petersburg, Uchebniy pereulok, 5

参考

补充文件