Penetrating cranial injury with giant intraorbital foreign body

Cover Page

Abstract


The article describes clinical and radiological picture as well as early results of surgical treatment of a rare kind of open craniocerebral trauma - cranio-orbital injury with giant intraorbital foreign body

Введение Проникающие ранения орбиты являются достаточно редкой разновидностью травмы, встречающейся у молодых лиц обоего пола. Ещё реже данная патология осложняется проникновением ранящего агента в полость черепа, трансформируясь в краниоорбитальное повреждение (0,4 % от всех травм головы) [5, 7, 8, 14, 16, 25, 34, 35, 42]. В связи с этим анализ подобных клинических ситуаций представляет несомненный научный и практический интерес. Ниже представлено описание случая краниоорбитального повреждения из нашей практики. Пациент Ш., 33 года, поступил в приёмное отделение СПбГБУЗ «ГМПБ № 2» 11 декабря 2015 г. с жалобами на слепоту правого глаза, отёк и кровоизлияние в толщу век. Со слов пострадавшего, в конфликтной ситуации он получил удар по глазу длинным твёрдым предметом с ограниченной следообразующей поверхностью. За медицинской помощью обратился немедленно. Острота зрения при поступлении равнялась нулю. Глазная щель сомкнута из-за умеренной гематомы и отёка век. При раскрытии глазной щели визуализировались хемоз бульбарной конъюнктивы, гипосфагма, спавшееся глазное яблоко, а также обширная рана роговицы, в которой, помимо фрагментов внутренних оболочек глаза, находилось гигантское инородное тело (корпус шариковой ручки) (рис. 1, A). Учитывая глубину залегания ранящего агента, амавроз и полную наружную офтальмоплегию, было выдвинуто предположение о наличии у пострадавшего синдрома вершины орбиты. При оценке неврологического статуса невропатологом совместно с нейрохирургом очаговой патологии не выявлено. В связи с наличием в распоряжении врачебной бригады компьютерного томографа стандартное рентгенологическое исследование глазницы и параорбитальных структур не выполнялось. В ходе мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) были получены отчётливые изображения инородного тела вытянутой формы, состоящего из двух разных по форме и рентгеновской плотности элементов, один из которых залегал в непосредственной близости от просвета зрительного канала и верхней глазничной щели (рис. 1, б-е). Там же определялись признаки перелома клиновидной кости со смещением отломка в полость черепа (рис. 2, б). В условиях экстренной операционной под общей анестезией инородное тело было удалено и отправлено на бактериологическое исследование (рис. 2, а). Ревизия глазного яблока выявила обширное повреждение его фиброзной капсулы с выпадением внутренних оболочек. Несмотря на то что оценка тяжести повреждения наводила на мысль о разрушении глазного яблока, было выполнено хирургическое пособие в варианте первичной хирургической обработки корнеосклерального ранения, а не первичной энуклеации (письменное согласие на которую получено не было). КТ-признаки открытой черепно-мозговой травмы (ОЧМТ) (см. рис. 1, е) явились основанием для начала интенсивной антибактериальной терапии (внутривенное введение амоксиклава по 2,0 г 2 раза в день на протяжении 7 суток и метронидазола по 500 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней). Системная терапия дополнялась субконъюнктивальными инъекциями (клафоран 50 мг, дексаметазон 2 мг), а также инстилляциями моксифлоксацина и 0,1 % раствора дексаметазона по 1 капле 4 раза в день. Охранительный режим и консервативная терапия закономерно сопровождались регрессом пневмоцефалии (по результатам динамического наблюдения нейрохирурга и повторной МСКТ (рис. 2)), что позволило на пятые сутки выписать пациента на амбулаторное лечение. Несмотря на отсутствие при выписке зрительных функций травмированного глаза, от его удаления в профилактических целях пациент воздержался. В перспективе планируется выполнение энуклеации с имплантацией орбитальной сферы из пористого политетрафторэтилена. Обсуждение Краниоорбитальные травмы являются серьёзной проблемой, запоздалая диагностика и неадекватное лечение которых чревато фатальными последствиями. Крайне важна насторожённость врача при изучении обстоятельств подобной травмы, оценке внешнего вида поступившего в приёмное отделение пациента [10, 28, 37]. В описываемом случае наличие гигантского инородного тела в ране позволило сразу заподозрить не только проникающее ранение глазницы, но и весьма вероятную пенетрацию мозговых оболочек. Сложная анатомия костных структур, их тесная связь с многочисленными сосудистыми и нервными образованиями превращают диагностику краниоорбитальных переломов в процедуру, требующую большого внимания. Наличие двух апертур - зрительного отверстия и верхней глазничной щели - определяет офтальмологическую картину в варианте синдромов верхней глазничной щели и вершины орбиты [13, 24, 40]. Развёрнутая клиническая картина синдрома верхней глазничной щели включает в себя птоз верхнего века, наружную и внутреннюю (мидриаз и отсутствие зрачковых реакций) офтальмоплегию, анестезию по ходу первой ветви тройничного нерва (глазное яблоко, кожа верхнего века и лба), нарушение венозного оттока из глазницы (экзофтальм, полнокровие вен сетчатки и радужки, застойная инъекция, повышение ВГД), иногда нейропаралитический кератит. Развёрнутая картина синдрома верхней глазничной щели встречается редко, чаще она носит абортивную форму, включая те или иные симптомы. Синдром вершины глазницы представляет собой синдром верхней глазничной щели в сочетании с нейропатией зрительного нерва, повреждением и деформацией зрительного нерва, что имело место у пациента по данным МСКТ. Так как неврологическая симптоматика в момент поступления может отсутствовать [36], то огромное значение приобретает ранняя лучевая диагностика [7]. Использование рентгенографии в объёме обзорных исследований черепа и орбиты оправдано только на этапе приёма пострадавших в качестве скринингового метода при отсутствии в распоряжении дежурной бригады компьютерного томографа [21, 23, 33, 38]. Постановка окончательного диагноза и выработка тактики лечения должны опираться на данные рентгеновской компьютерной томографии, признанной «золотым стандартом» лучевой диагностики орбитальных переломов [15, 22]. КТ в корональной проекции незаменима при диагностике переломов крыши орбиты, аксиальные срезы визуализируют зрительный канал и верхнюю глазничную щель - наиболее часто встречающиеся зоны внедрения в полость черепа инородных тел [28]. Доступная при спиральной компьютерной томографии качественная реконструкция сагиттальных срезов объекта исследования используется для оценки как верхней стенки орбиты, так и её структур. Магнитно-резонансная томография (МРТ) глазниц играет вспомогательную роль в диагностике орбитальных переломов [2, 17, 23, 38, 41], что объясняется плохой визуализацией костных отломков; длительным (до 1 часа) временем сканирования, в течение которого надо обеспечить неподвижность пациента; высокой (в 2-3 раза выше, чем у КТ) стоимостью; невозможностью выполнения исследования при наличии ферромагнитных инородных тел, смещение и/или нагревание которых может вызвать тяжёлые вторичные повреждения. В то же время несомненными достоинствами МРТ является хорошая визуализация мягких тканей, отсутствие лучевой нагрузки, сходная с СКТ возможность получения изображений во всех (аксиальной, корональной, сагиттальной, косой) проекциях без изменения положения тела пациента. С учётом вышесказанного ядерно-магнитный резонанс используется для диагностики травматического каротидно-кавернозного соустья [26], поиска неметаллических инородных тел, оценки состояния вершины глазницы, параселлярной области и структур задней черепной ямки, а также канальной и внутричерепной части зрительного нерва [3, 11, 43]. Активно внедряемая рядом авторов ультразвуковая диагностика орбитальных переломов пока не в состоянии обеспечить уровень информативности, присущий КТ [4, 19, 20, 27], хотя вполне может заменить рентгенографию в качестве первого этапа визуализации перелома [4] и чрезвычайно полезна при оценке состояния глазного яблока. Выводы Учитывая распространённый характер краниоорбитальных переломов, их лечение требует мультидисциплинарного подхода с участием нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, а также ЛОР-специалиста и офтальмолога. Лечение начинается со стабилизации витальных функций (при необходимости) и оценки неврологического статуса. При наличии ОЧМТ и открытой травмы глаза сначала осуществляются нейрохирургические вмешательства по поводу ОЧМТ с дефектом покровных тканей и обнажением паренхимы мозга, а также других повреждений, угрожающих жизни или чреватых стойкими неврологическими нарушениями. На втором месте стоит хирургическое лечение открытой травмы глазного яблока, декомпрессия зрительного нерва, и лишь затем (по миновании угрозы для жизни, через 10-14 суток) приступают к восстановлению глазничных стенок путём репозиции и жёсткой фиксации отломков (при необходимости с элементами остеопластики), разобщению полости черепа, придаточных пазух носа и глазницы, а также устранению глазодвигательных расстройств [29-32]. Отсутствие проспективных исследований среди подобного рода пострадавших затрудняет прогнозирование отдалённых результатов лечения в каждом конкретном случае. Накопленный опыт показывает, что раннее одномоментное и исчерпывающее хирургическое лечение - единственный способ достижения хорошего результата в этих осложнённых ситуациях. В то же время результаты лечения краниоорбитальных переломов, сочетающихся с тяжёлой травмой глазного яблока, зачастую разочаровывают.

Olga M Kasatkina

City Hospital No 2, Saint Petersburg

Email: kasatik-2101@mail.ru
ophthalmic surgeon of Ophthalmology department

Vadim P Nikolaenko

City Hospital No 2, Saint Petersburg

Email: dr.nikolaenko@mail.ru
MD, PhD, Chief of Ophthalmology department

Farhod O Kasymov

City Hospital No 2, Saint Petersburg

Email: farkkas@yahoo.com
PhD, ophthalmic surgeon of Ophthalmology department

Tatiana Y Panova

City Hospital No 2, Saint Petersburg

Email: dr.panovatu@gmail.com
PhD, ophthalmic surgeon of Ophthalmology department

  1. Михайлова Е.А., Николаенко В.П. Гигантское инородное тело глазницы и верхнечелюстной пазухи // Офтальмологические ведомости. - 2013. - T. VI. - № 1. - С. 78-81. [Mikhaylova EA, Nikolaenko VP. Gigantskoe inorodnoe telo glaznitsy i verkhnechelyustnoy pazukhi. Ophthalmology Journal. 2013;6(1):78-81. (In Russ).]
  2. Степанянц А.Б. Возможности магнитно-резонансной и компьютерной томографии в диагностике повреждений органа зрения // Вестн. офтальмологии. - 2006. - T. 122. - № 4. - С. 46-9. [Stepanyants AB. Vozmozhnosti magnitno-rezonansnoy i komp'yuternoy tomografii v diagnostike povrezhdeniy organa zreniya. Vestn. oftal'mologii. 2006;122(4):46-9. (In Russ).]
  3. Bilaniuk LT, Atlas SW, Zimmerman RA. Magnetic resonance imaging of the orbit. Radiol Clin North Am. 1987;25(3): 509-28.
  4. Blessmann M, Pohlenz P, Blake FA, et al. Validation of a new training tool for ultrasound as a diagnostic modality in suspected midfacial fractures. Int J Oral Maxillofac Surg. 2007;36(6):501-6. doi: 10.1016/j.ijom.2007.01.016.
  5. Chen J, Shen T, Wu Y, Yan J. Clinical characteristics and surgical treatment of intraorbital foreign bodies in a tertiary eye center. J Craniofac Surg. 2015;26(6):e486-9. doi: 10.1097/SCS.0000000000001973.
  6. Chi MJ, Ku M, Shin KH, Baek S. An analysis of 733 surgically treated blowout fractures. Ophthalmologica. 2010;224(3):167-75. doi: 10.1159/000238932.
  7. Chibbaro S, Tacconi L. Orbito-cranial injuries caused by penetrating non-missile foreign bodies. Experience with eighteen patients. Acta Neurochir (Wien). 2006;148(9):937-41. doi: 10.1007/s00701-006-0794-5.
  8. Cole P, Boyd V, Banerji S, Hollier LH. Comprehensive management of orbital fractures. Plast Reconstr Surg. 2007;120(7), suppl.2:57-63. doi: 10.1097/01.prs.0000260752.20481.b4
  9. de Morais HH, Barbalho JC, de Souza Dias TG, Grempel RG, Vasconcellos RJ. Temporal approach to removal of a large orbital foreign body. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2015;8(3):234. doi: 10.1055/s-0034-1396523.
  10. Dell'Aversana G, Marenzi G, Piombino P, et al. Violence-related periorbital trauma with a retained foreign body: a case report. J Med Case Rep. 2016;10(1):16. doi: 10.1186/s13256-015-0779-1.
  11. Dortzbach RK, Kronish JW, Gentry LR. Magnetic resonance imaging of the orbit. Part I. Physical principles. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1989;5(3):151-9. doi: 10.1097/00002341-198909000-00001.
  12. Dortzbach RK, Kronish JW, Gentry LR. Magnetic resonance imaging of the orbit. Part II. Clinical applications. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1989;5(3):160-70. doi: 10.1097/00002341-198909000-00002.
  13. Dunn IF, Kim DH, Rubin PA, et al. Orbitocranial wooden foreign body: a pre-, intra-, and postoperative chronicle: case report. Neurosurgery. 2009;65(2):383-84. doi: 10.1227/01.NEU.0000347474.69080.A1.
  14. Eladioui K, Benjelloun A, Chekkoury-Idrissi A. An unusual foreign body in the orbit. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2009;110(6):371-3. doi: 10.1016/j.stomax.2009.09.010
  15. Estebanez G, Garavito D, López L, et al. Penetrating orbital-cranial injuries management in a limited resource hospital in latin America. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2015;8(4): 356-62. doi: 10.1055/s-0035-1546813
  16. Ferreira P, Marques M, Pinho C, et al. Midfacial fractures in children and adolescents: a review of 492 cases. Br J Oral Maxillofac Surg. 2004;42(6):501-5. doi: 10.1016/S0266-4356(04)00128-7.
  17. Freund M, Hahnel S, Sartor K. The value of magnetic resonance imaging in the diagnosis of orbital floor fractures. Eur Radiol. 2002;12 (5):1127-33. doi: 10.1007/s00330-001-1167-3.
  18. Fulcher TP, McNab AA, Sullivan TJ. Clinical features and management of introrbital foreign bodies. Ophthalmology. 2002;109(3):494-500. doi: 10.1016/S0161-6420(01)00982-4
  19. Jank S, Deibl M, Strobl H, et al. Interrater reliability of sonographic examinations of orbital fractures. Eur J Radiol. 2005(3):344-51.
  20. Jank S, Deibl M, Strobl H, et al. Intrarater reliability in the ultrasound diagnosis of medial and lateral orbital wall fractures with a curved array transducer. J Oral Maxillofac Surg. 2006;64(1):68-73. doi: 10.1016/j.joms.2005.09.014.
  21. Kaltreider SA. Orbital fractures. Principles and practice of ophthalmic plastic and reconstructive surgery: In 2th vol. Ed by S. Bosniak. Philadelphia: Saunders, 1996;2:1085-1102.
  22. Kang SJ, Jeon SP. Surgical treatment of periorbital foreign body. J Craniofac Surg. 2012;23(6):e603-5. doi: 10.1097/SCS.0b013e31826bf5d8.
  23. Kubal WS. Imaging of orbital trauma. Radiographics. 2008;28(6): 1729-39. doi: 10.1148/rg.286085523.
  24. Li Y, Wu W, Xiao Z, Peng A. Study on the treatment of traumatic orbital apex syndrome by nasal endoscopic surgery. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011;268(3):341-9. doi: 10.1007/s00405-010-1409-6.
  25. Liu WH, Chiang YH, Hsieh CT, et al. Transorbital penetrating brain injury by branchlet: A rare case. J Emerg Med. 2011;41:482 5.
  26. Mauriello JA, Lee HJ, Nguyen L. CT of soft tissue injury and orbital fractures. Radiol Clin North Am. 1999;37(1):241-52. doi: 10.1016/S0033-8389(05)70090-7.
  27. McCann PJ, Brocklebank LM, Ayoub AF. Assessment of zygomatico-orbital complex fractures using ultrasonography. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000;38(5):525-9. doi: 10.1054/bjom.2000.0501.
  28. Mono J, Hollenberg RD, Harvey JT. Occult transorbital intracranial penetrating injuries. Ann Emerg Med. 1986;15(5):589-91.doi: 10.1016/S0196-0644(86)80998-2
  29. Piotrowski WP. The primary treatment of frontobasal and midfacial fractures in patients with head injuries. J Oral Maxillofac Surg. 1992;50(12):1264-8. doi: 10.1016/0278-2391(92)90224-N
  30. Piotrowski WP. The primary treatment of traumatic lesions of the orbital roof. Jpn J Ophthalmol. 1995;39(3):295-301.
  31. Piotrowski WP, Beck-Mannagetta J. Surgical techniques in orbital roof fractures: early treatment and results. J Craniomaxillofac Surg. 1995;23(1):6-11. doi: 10.1016/S1010-5182(05)80247-1.
  32. Piotrowski WP, Mayer-Zuchi U. The use of polyglactin 910-polydioxanon in the treatment of defects of the orbital roof. J Oral Maxillofac Surg. 1999;57(11):1301-1305. doi: 10.1016/S0278-2391(99)90865-0.
  33. Sanders R, MacEwen CJ, McCulloch AS. The value of skull radiography in ophthalmology. Acta Radiol. 1994;35(5):429-33. doi: 10.3109/02841859409174330.
  34. Sarkar S, Modi S, Seth AK, Panja S. An unusual transorbital penetrating injury by house-key (lock): a case report with a small review of literature. J Clin Diagn Res. 2015;9(9):PD. 08-9.
  35. Satyarthee GD, Dawar P, Borkar SA, Sharma BS. Trans orbital penetrating head injury (TOPHI): Short series of two cases with review of literature. Indian J Neurotrauma. 2014;11:49-52. doi: 10.1016/j.ijnt.2013.10.007.
  36. Siegel EB, Bastek JV, Mehringer CM, Yee RD. Fatal intracranial extension of an orbital umbrella stab injury. Ann Ophthalmol. 1983;15(1):99-102.
  37. Solomon KD, Pearson PA, Tetz MR, Baker RS. Cranial injury from unsuspected penetrating orbital trauma: a review of five cases. J Trauma. 1993;34(2):285-9. doi: 10.1097/00005373-199302000-00020.
  38. Soparkar CNS, Patrinely JR. The eye examination in facial trauma for the plastic surgeon. Plast Reconstr Surg. 2007;120(7), Suppl. 2:49-56. doi: 10.1097/01.prs.0000260733.61389.0b
  39. Suthar Pokhraj P, Patel Jigar J, Mehta Chetan. Intraocular metallic foreign body: role of computed tomography. J Clin Diagn Res. 2014;8(12):RD01-RD03.
  40. Taylor KH, Mizen KD, Spencer N. Isolated fracture of the superior orbital fissure. Br J Oral Maxillofac Surg. 2010;48(3):178-9. doi: 10.1016/j.bjoms.2009.06.230.
  41. Tonami H, Yamamoto I, Matsuda M, et al. Orbital fractures: surface coil MR imaging. Radiology. 1991;179(3):789-94. doi: 10.1148/radiology.179.3.2027993.
  42. Turliuc DM, Costan VV,Cucu AI, Costea CF. Intraorbital foreign body. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2015;119(1):79-84.
  43. Zimmerman CF, Schatz NJ, Glaser JS. Magnetic resonance imaging of optic nerve meningiomas. Enhancement with gadolinium-DTPA. Ophthalmology. 1990;97(5):585-91. doi: 10.1016/S0161-6420(90)32538-1.

Views

Abstract - 1089

PDF (Russian) - 374

PlumX


Copyright (c) 2016 Kasatkina O.M., Nikolaenko V.P., Kasymov F.O., Panova T.Y.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.