The comparison of tunnel corneal incision performed with femtosecond laser and keratome

Cover Page

Abstract


Purpose. To compare and evaluate three-plane clear cornea incision (CCI) created with a femtosecond laser (Victus, B&L) and a metal keratome (2,2 mm steel). Materials and Mehtods. Sixty eyes of 60 patients were examined using anterior segment optical coherence tomography (AS-OCT) in early postoperative period (1 day, 1 week, 1 month) after phacoemulsification surgery. Images were used to measure incision length and incidence of epithelial or endothelial gaping, Descemet membrane detachment. Results. In the femtosecond group (34 eyes) the mean CCI length was 2.02 ± 0.05 mm versus keratome group (26 eyes) 2.04 ± 0.43mm. In laser group all incisions (100 %) were three-plane. In keratome group with manual incisions only 23 % were three-plane, 57.7 % were two-plane and 19.3 % were one-plane. Comparison of morphological features of femtosecond and keratome group: endothelial gaping 20.5 % versus 23 %, epithelial gaping 8.8 % versus 19 %. Descemet membrane detachment 17.6 % versus 34 %, respectively. Conclusion. All eyes in femtosecond group had three-plane profile visible on AS-OCT. Femtosecond CCIs showed better tunnel morphology compared to keratome group. Multiplane profile and minimal damaging of CCI will improve safety in the postoperative period.

Одним из самых современных направлений развития в офтальмохирургии является применение фемтосекундного лазера (ФС-лазер). Технические характеристики, которыми обладает лазер, позволяют выполнять отдельные этапы операции с высокой точностью и безопасностью [23]. ФC-лазеры впервые стали использоваться в 2001 году в рефракционной хирургии для формирования роговичного лоскута (laser in situ keratomileusis, LASIK) [17]. Такие лоскуты были более воспроизводимы и равномерны по сравнению со сформированными кератомом вручную. С этого времени показания к использованию ФС-лазера существенно расширились: формирование туннелей для имплантации интрастромальных сегментов, послойной и сквозной кератопластики, интрастромального формирования роговичной лентикулы и коррекции пресбиопии [14]. Первое сообщение об участии фемтосекундного лазера в хирургии катаракты представили венгерские учёные Z. Nagy, A. Takacs, T. Filkorn, M. Sarayba в 2009 году [22, 23]. С помощью ФС-лазера стало возможным автоматизированно выполнять три основных этапа операции: капсулотомию, фрагментацию хрусталика и формирование роговичных разрезов (основного и парцентезов) [7, 15]. Сопровождение хирургии катаракты ФС-лазером является современной технологией и находится на стадии внедрения в широкую клиническую практику [2, 3, 6, 22]. Учитывая опыт рефракционной хирургии, можно предположить, что применение ФС-лазера на этапе формирования роговичных разрезов повысит их точность и предсказуемость. Современные технологии и методики позволяют выполнять ультразвуковую факоэмульсификацию через самогерметизирующийся туннельный разрез, который не требует наложения шва в конце операции [1, 4]. Формирование роговичного разреза представляет собой один из основных этапов операции, важным свойством которого является способность к плотному самостоятельному закрытию (самогерметизации) в конце операции, которая достигается за счет адгезии глубокого лоскута туннеля к поверхностному при сложной многопрофильной конфигурации разреза. Самогерметизация разреза играет важную роль в профилактике послеоперационных инфекционных осложнений и быстрой реабилитации пациента [9, 15, 19]. В настоящее время в клинической практике применяется в основном мануальный способ с использованием режущего инструмента (стальной калибрированный кератом или алмазный нож) [1, 9]. Такие разрезы выполняются под визуальным контролем хирурга с помощью микроскопа, что не позволяет стандартизировать данный этап операции [5, 19]. Разрез определяется следующими характеристиками: доступ, локализация входа, ширина, длина, профиль и форма [5]. Даже в самый ранний послеоперационный период имеется возможность детального изучения разреза роговицы in vivo с помощью современного диагностического метода исследования - оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза (ОКТ) [1, 5, 9, 18-20]. ФС-лазер позволяет формировать роговичный разрез любой заданной конфигурации, размера и формы. В литературе имеются немногочисленные работы, которые демонстрируют потенциальные способности лазера. Туннельный роговичный разрез точнее по размеру, профилю, форме, положению по сравнению с традиционным, выполненным кератомом вручную, а также вызывает минимальные изменения в топографии роговицы [8, 11, 12, 18, 20, 21]. При планировании разреза имеется возможность задать глубину, протяжённость и угол каждой отдельной плоскости многопрофильного разреза. Тем самым можно приблизиться к идеальному строению основного разреза, который обладал бы всеми необходимыми качествами для обеспечения удобства работы в ходе операции и повышения безопасности в послеоперационном периоде. Цель работы - провести сравнительную оценку трёхпрофильного разреза, сформированного с помощью ФС-лазера и кератомом вручную. Материалы и методы ФС-лазер благодаря сочетанию сверхкороткого времени воздействия (10-15 с) и малого диаметра фокусировки используют в качестве хирургического скальпеля с микрометрической точностью [7]. Прозрачность тканей роговицы позволяет оказывать воздействие на любую заданную глубину, не влияя на ткани вне зоны разрушения. Способность ФС-лазеров успешно и безопасно выполнять разрезы роговицы зависит от правильного взаимоотношения между энергией импульса, их частотой и расстоянием между ними. В различных лазерных платформах энергия импульса может варьировать. В работе с лазером важно помнить про алгоритм его последовательного воздействия, что требует тщательного программирования настроек для каждого отдельного этапа [8]. Плоскости разреза формируются от наибольшей глубины по направлению к поверхности ткани, так как при обратном принципе работы лазера появляющиеся пузырьки газа приводят к рассеиванию лазерной энергии и препятствуют нанесению следующего импульса. В нашей работе была использована фемтосекундная лазерная платформа Victus (Technolas Perfect Vision / Bausch & Lomb, Германия) со следующими характеристиками: твердотельный лазер с диодной накачкой, с длиной волны 1040 ± 25 нм, длительностью импульса - 400-550 фемтосекунд, частотой - 40, 80, 160 кГц; максимальная энергия импульса - менее 10 МДж; комбинированная система для рефракционной и катарактальной хирургии [7]. Настройки лазерного воздействия на этапе формирования роговичного разреза включают следующие параметры: энергию импульса, точечный интервал, интервал между линиями (рис. 1), лазерное перекрытие, дополнительные передний и задний бонусы воздействия лазера (рис. 2). Энергия лазерного импульса выставляется в зависимости от этапа операции (максимальная энергия в платформе Victus - не более 10 000 нДж). Для туннельного разреза роговицы рекомендуется энергия 1600-1700 нДж. Энергия должна соответствовать заданной частоте и интервалу между импульсами для более эффективного формирования лазерного реза роговицы. Передний и задний бонусы дополнительного воздействия лазера вне ткани роговицы необходимы для обеспечения завершённости выполненного лазером сквозного роговичного разреза. Лазерное перекрытие обеспечивает прорезывание ткани роговицы с небольшим бонусом в местах контакта одной плоскости разреза с другой. Производители рекомендуют выставлять этот параметр, равный 10 мкм. В случае увеличения или уменьшения зон перекрытия могут возникнуть затруднения при раскрытии и прохождении инструмента по плоскостям разреза (табл. 1). Следующим этапом необходимо выставить параметры самого разреза: расположение, ширину, длину, конфигурацию и угол наклона плоскостей. ФС-лазер Victus позволяет выполнять прямой разрез с одной плоскостью, двухпрофильный с двумя плоскостями и трёхпрофильный - трёхплоскостной. В качестве классического в мировой литературе был описан трёхпрофильный разрез, поэтому в данной работе как мануальные, так и лазерные разрезы выполнялись с тремя плоскостями. Основной трёхпрофильный туннельный разрез определяется настройками каждой плоскости в отдельности. Первая плоскость выставляется по глубине и углу наклона. Во второй плоскости, с автоматически заданным углом наклона, выставляются его длина и глубина залегания. В третьей плоскости также регулируются её глубина и угол наклона. На рисунке 2 изображены все перечисленные параметры разреза. В результате каждый разрез имеет две длины - проекционную (расстояние от точки входа до точки выхода по плоскости роговицы) и истинную (суммарная длина всех плоскостей). Для использования в данном исследовании в качестве базисных были определены следующие параметры основного разреза: ширина - 2400 мкм; плоскость - 1-400 мкм и угол - 45º; плоскость - 2-450 мкм, длина - 1000 мкм и угол - 3º; плоскость - 3-800 мкм и угол - 50º (рис. 3). Индивидуальные параметры, выставленные хирургом, сохраняются в компьютерной системе лазерной платформы и используются в зависимости от клинической ситуации. Вся клиническая работа проводилась на базе кафедры офтальмологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова в Санкт-Петербургском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова». Прооперировано 60 пациентов (60 глаз) в возрасте от 52 до 80 лет (средний возраст - 70,08 ± 6,3 года). Плотность катаракты II-III (по классификации Буратто). До- и послеоперационное обследование проводилось по стандартной схеме: визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, тонометрия, биометрия, авторефрактокератометрия, кератометрия. В раннем послеоперационном периоде для оценки профиля туннеля использовалась ОКТ переднего отрезка глаза на приборе Visante OCT (Carl Zeiss, Германия). Факоэмульсификация выполнялась на приборе Infiniti (Alcon, США), а фемтолазерное сопровождение - на платформе Victus (TPV / B & L, ФРГ). Все операции выполнялись одним хирургом в два этапа. На этапе фемтолазерного сопровождения пациентам проводились капсулотомия и фрагментация ядра хрусталика. В последующем все пациенты были разделены на две группы в зависимости от способа формирования основного роговичного разреза: 1-я группа - с помощью ФС-лазера (рис. 4), в которую вошли 34 человека, и 2-я группа - с помощью стального металлического кератома, в которую вошли 26 человек. Параметры ФС-лазера, применяемые в 1-й группе, были описаны выше. Во 2-й группе использовался калиброванный металлический кератом 2,2 мм (Mani, Япония). Во всех случаях применялась методика Stop & Chop, при которой после формирования микрократера в центре ядра оно разделялось по лазерным резам на четыре квадранта, каждый из которых аспирировался с использованием импульсного режима торсионного ультразвука. Для ультразвукового наконечника использовались иглы 0,9 мм Miniflared (тип Kelman) со срезом иглы 45º и силиконовым микросливом, соответствующим хирургическому доступу. Во всех случаях были имплантированы гидрофобные интраокулярные линзы фирмы Alcon (США) с помощью одного типа инжектора и картриджа, без дополнительного расширения разреза роговицы. Визуализация и оценка структурных изменений роговичного разреза in vivo проводилась на следующий день, через неделю и месяц после операции с помощью ОКТ. Роговичный разрез оценивался по следующим критериям: профиль разреза; истинная длина разреза; частота микроотслойки десцеметовой оболочки; частота зияния наружной части туннеля; частота зияния внутренней части туннеля. Результаты и их обсуждение Все операции прошли без осложнений. Разрез с помощью лазера удалось выполнить во всех случаях, за исключением одного, когда лазерное воздействие пришлось на область лимба. Пациент был исключён из исследования по причине невозможности раскрытия разреза во время хирургической части процедуры. Локализацию разреза целесообразно определять относительно прозрачной и максимально периферичной части роговицы, так чтобы лазерное воздействие не приходилось на область со сниженной прозрачностью (лимб, краевая петлистая сеть, старческая дуга, старые помутнения и рубцы). Состояние разрезов в послеоперационном периоде не требовало дополнительного наложения швов или гидратации. В 1-й группе с фемтолазерным исполнением в 100 % случаев разрезы оказались трёхпрофильными и на изображениях ОКТ чётко прослеживались все три плоскости (рис. 4). Во 2-й группе с разрезами, выполненными кератомом, по результатам анализа изображений ОКТ было выявлено, что только в 23 % случаев они оказались трёхпрофильными, в 57,7 % - двухпрофильными и в 19,3 % - однопрофильными. Полученный в нашей работе результат по высокой воспроизводимости и повторяемости заданного профиля разреза с помощью ФС-лазера полностью соответствует данным экпериментальной работы P. Binder (2013) и клинической работы D. Grewal (2014). Исследования, проведённые D. Calladine (2010) по изучению мануального способа формирования разрезов с использованием кератомов, показывают, что при попытке опытным хирургом сформировать трёхпрофильный разрез роговицы только в 32 % случаев они оказываются трёхпрофильными, в 64 % - двухпрофильными и в 4 % - однопрофильными. О.Л. Фабрикантов и др. (2011) в своей работе продемонстрировали, что разрезы с использованием кератомов в 75 % случаев не отвечали предъявленным к ним требованиям. В первые сутки после операции измерялась средняя истинная длина роговичного разреза. В 1-й группе с фемтолазерным исполнением она составила 2,02 ± 0,05 мм (рис. 5), а во 2-й группе при использовании кератома - 2,04 ± 0,43 мм (рис. 6). Показатель стандартного отклонения во 2-й группе указывает на вариабельность истинной длины туннеля. Туннельный роговичный разрез в ходе операции может претерпевать определённые морфологические изменения, которые на ОКТ-изображениях могут обнаруживаться в виде эпителиального или эндотелиального зияния, а также микроотслойки десцеметовой оболочки. Данные по частоте встречаемости морфологических изменений в зоне туннельного разреза в раннем послеоперационном периоде представлены в таблице 2. Зияние внутренней части (эндотелиальное зияние) туннеля в ранний послеоперационный период (1-й день) встречалось в обеих группах почти с одинаковой частотой: в 1-й группе - в 20,5 % и в 23,5 % - во 2-й группе. Через неделю наблюдалось значительное улучшение данного показателя: 1-я группа - 5,9 %, 2-я группа - 7,7 %. Через месяц подобные изменения не обнаруживались. Зияние внутренней части туннеля в группе с фемтолазерным исполнением связано с тем, что все разрезы имеют ступеньку между второй и третьей плоскостью, в которую во время работы может упираться факонаконечник или инжектор при имплантации интраокулярной линзы. В группе с использованием кератома повреждения эндотелиального края туннеля были больше связаны с несоблюдением параметров разреза, что в конечном счёте могло влиять на ход операции при выполнении манипуляций через основной разрез. Зияние наружной части (эпителиальное зияние) туннеля встречалось в первый день наблюдения в 1-й группе с частотой 6 % и в 19 % случаев во 2-й группе. В 1-й группе первая плоскость трёхплоскостного разреза была хорошо адаптирована и на ОКТ-изображениях в 91,2 % случаев наблюдалось полное соприкосновение её поверхностей. Нарушение адаптации эпителиального края разреза в 8,8 % случаев может быть связано с особенностями открытия туннеля шпателем во время операции. Следует отметить, что сложности открытия (активации) лазерных разрезов возникали именно с первой плоскостью. Лазерный рез практически не виден в зоне эпителия, поэтому приходилось механически счищать поверхностный эпителий тонким шпателем, чтобы получить доступ к первой плоскости в зоне стромы роговицы, в случае прохождения шпателя до уровня второй плоскости в дальнейшем каких-либо сложностей в активации второй и третьей плоскостей не возникало. Данные за эпителиальную несостоятельность и зияние в этой группе не обнаруживались уже через неделю после операции. Во 2-й группе отмечалась большая вариабельность угла входа и длины первой плоскости. В случае очень острого угла входа получался очень тонкий поверхностный лепесток роговицы, который легко травмировался во время последующих операционных манипуляций, что могло привести к зиянию. В случае же если угол входа был близок к 90º, а переход во вторую плоскость находился слишком глубоко, то высокая ступенька верхней губы разреза легко травмировалась в момент введения факонаконечника или носика картриджа, что приводило к дезадаптации эпителиальной части разреза. Микроотслойка десцеметовой оболочки наблюдалась в обеих группах, но чаще встречалась в мануальной группе в 34 % случаев. В 1-й группе подобное изменение туннеля встречалось в 19 % случаев. Более грубые морфологические изменения во 2-й группе были связаны с тем, что разрезы не отвечали всем запланированным и рекомендуемым параметрам (размер, угол, профиль) и в ходе операции возрастал риск их механической травматизации. Через месяц после операции отслойка десцеметовой оболочки была выявлена лишь в 4 % случаев. В результате исследования было отмечено, что частота встречаемости морфологических изменений туннеля роговичного разреза выше в группе с использованием режущего металлического инструмента. Фемторазрезы, оценённые с помощью прицельной биомикроскопии за щелевой лампой в 1-й день после операции, имели более чёткую проекцию контуров. Выводы 1. ФС-лазер позволяет сформировать чёткий запланированный многопрофильный роговичный разрез с соблюдением всех заданных параметров. Стало возможным стандартизировать этап формирования роговичного разреза, что может значительно облегчить работу хирурга. 2. По результатам ОКТ разрезы, сформированные ФС-лазером, отличаются меньшими морфологическими изменениями в ранний послеоперационный период. 3. Возможность выполнения разреза со всеми рекомендуемыми параметрами и минимальными морфологическими изменения после операции повышает их герметизацию, что способствует снижению риска послеоперационных инфекционных осложнений и ускоряет сроки реабилитации пациентов. 4. Оптическая когерентная томография позволяет in vivo детально изучать конфигурацию, измерять параметры разреза, а также отслеживать в динамике регенеративные процессы, происходящие в зоне туннельного разреза.

Yuriy V Takhtaev

North-Western State Medical University named after I.I Mechnikov

Email: Yurii.Takhtaev@spbmapo.ru
doctor of medical science, head of department. Ophthalmology department

Yulduz Sh Nizametdinova

City Multifield Hospital No 2

Email: Yulduzik55@gmail.com
MD, ophthalmologist

Sergey V Shukhaev

IR & TC “Eye Microsurgery” named after academician S.N. Fyodorov, Saint Petersburg Branch

Email: Shukhaevsv@gmail.com
MD, ophthalmologist

  1. Бойко К.В., Тахтаев Ю.В. Структурные изменения роговичного разреза при микрокоаксиальной факоэмульсификации // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2012. - Т. 37, № 1. - С. 92-97. [Boyko KV, Takhtaev YV. Strukturnye izmeneniya rogovichnogo razreza pri mikrokoaksial’noy fakoemul’sifikatsii. Vestnik Rossiyskoy voenno-meditsinskoy akademii. 2012; 37(1):92-97. (In Russ).]
  2. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., и др. Результаты факоэмульсификации катаракты с фемтолазерным сопровождением // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: сб. науч. трудов / ФГБУ «МНТК «Микрохирургии глаза». - М., 2013. - С. 31-35. [Anisimova SY, Anisimov SI, et al. Rezul’taty fakoemul’sifikatsii katarakty s femtolazernym soprovozhdeniem. Modern Technologies in Cataract and Refractive Surgery: sb. nauch. trudov / FGBU MNTK Mikrokhirurgii glaza. Moscow; 2013. P. 31-35. (In Russ).]
  3. Бикбов М.М., и др. Результаты фемтолазерной хирургии катаракты с использованием платформы VICTUS // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: сб. науч. статей / ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза». - М., 2013. - С. 40-44. [Bikbov MM, et al. Rezul’taty femtolazernoy khirurgii katarakty s ispol’zovaniem platformy VICTUS. Modern Technologies in Cataract and Refractive Surgery: sb. nauch. statey / FGBU MNTK Mikrokhirurgiya glaza. Moscow; 2013. P. 40-44. (In Russ).]
  4. Тахтаев Ю.В. Хирургия катаракты через малый разрез // Мир медицины. - 2000. - № 7-8. - С. 15-17. [Takhtaev YV. Khirurgiya katarakty cherez malyy razrez. The World of Medicine. 2000;(7-8):15-17. (In Russ).]
  5. Фабрикантов О.Л., Кузьмин С.И., Козлов В.А. Конфигурация роговичных разрезов при факоэмульсификации катаракты // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии. - 2011. - М., 2011. [Fabrikantov OL, Kuz’min SI, Kozlov VA. Konfiguratsiya rogovichnykh razrezov pri fakoemul’sifikatsii katarakty. Modern technologies in Cataract and Refractive Surgery. 2011. Moscow; 2011. (In Russ).]
  6. Анисимова С.Ю., и др. Факоэмульсификация катаракты с фемтолазерным сопровождением. Первый отечественный опыт // Катарактальная и рефракционная хирургия. - 2012. - № 3. - С. 7-10. [Anisimova SY, et al. Fakoemul’sifikatsiya katarakty s femtolazer-nym soprovozhdeniem. Pervyy otechestvennyy opyt. Kataraktal’naya i refraktsionnaya khirurgiya. 2012(3):7-10. (In Russ).]
  7. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Трубилин В.Н., Трубилин А.В. Фемтолазерное сопровождение хирургии катаракты: методическое пособие. - М., 2013. [Anisimova SY, Anisimov SI, Trubilin VN, Trubilin AV. Femtolazernoe soprovozhdenie khirurgii katarakty: metodicheskoe posobie. Moscow; 2013. (In Russ).]
  8. Binder PS. Perfecting Clear Corneal Incisions. Cataract & Refractive Surgery Today. 2013(May). P. 20-30.
  9. Calladine D, Packard R. Clear Corneal Incision Architecture in the Immediate Postoperative Period Evaluated Using Optical Coherence Tomography. JCRS. 2007;33(8):1429-1435. doi: 10.1016/j.jcrs.2007.04.011.
  10. Steinert R, Binder PS, Gray B, et al. Determining femtosecond laser parameters for clear corneal incisions. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012:53.
  11. Nagy ZZ, et al. Evaluation of femtosecond laser-assisted and manual clear corneal incisions and their effect on surgically induced astigmatism and higher-order aberrations. J Refract Surg. 2014;30(8):522-525. doi: 10.3928/1081597X-20140711-04.
  12. Serrao S, Lombardo G, Ducoli P, Rosati M, Lombardo M. Evaluation of femtosecond laser clear corneal incision: an experimental study. J Refract Surg. 2013;29(6):418-24. doi: 10.3928/1081597X-20130430-01.
  13. Serrao S, Steinert RF, et al. Effect of femtosecond laser-created clear corneal incision on corneal topography. J Cataract Refract Surg. 2014;40(4):531-7. doi: 10.1016/j.jcrs.2013.11.027.
  14. Farid M. Femtosecond laser-assisted corneal surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2010;21:288-292. doi: 10.1097/icu.0b013e32833a8dbc.
  15. Hodge C, Bali SJ, Lawless M, et al. Femtosecond cataract surgery: A review of current literature and the experience from an initial installation. Saudi J Ophthalmol. 2012;26:73-78. doi: 10.1016/j.sjopt.2011.11.003.
  16. Palanker DV, et al. Femtosecond laser-assisted cataract surgery with integrated optical coherence tomography. Sci Transl Med. 2010;2:58-85. doi: 1126/scitranslmed.3001305.
  17. Nordan LT, Slade SG, Baker RN, et al. Femtosecond laser flap creation for laser in situ keratomileusis: six-month follow-up of initial U.S. clinical series. J Refract Surg. 2003;19:8-14.
  18. Mastropasqua L, et al. Femtosecond laser versus manual clear corneal incision in cataract surgery. J Refract Surg. 2014;30(1):27-33. doi: 10.3928/1081597X-20131 217-03.
  19. Fine IH, Hoffman RS, Packer MJ. Profile of clear corneal cataract incisions demonstrated by ocular coherence tomography. Cataract Refract Surg. 2007;33(1):94-97. doi: 10.1016/j.jcrs.2006.09.016.
  20. Greval DS, Basti S. Comparison of morphologic features of clear corneal incisions created with a femtosecond laser or a keratome. J Cataract Refract Surg. 2014;40(4):521-30. doi: 10.1016/j.jcrs.2013.11.028.
  21. Masket S, Sarayba M, Ignacio T, Fram N. Femtosecond laser-assisted cataract incisions: architectural stability and reproducibility. J Cataract Refract Surg. 2010;36(6):1048-1049. doi: 10.1016/j.jcrs.2010.03.027.
  22. Nagy ZZ, Takacs A, Filkorn T, Sarayba M. Initial clinical evaluation of intraocular femtosecond laser in cataract surgery. J Refract Surg. 2009;25:1053-1060. doi: 10.3928/1081597X-20091117-04
  23. Nagy ZZ. New technology update: femtosecond laser in cataract surgery. Clin Ophthalmol. 2014;8:1157-1167. doi: 10.2147/OPTH.S36040.

Views

Abstract - 1988

PDF (Russian) - 334

PDF (English) - 130

Cited-By


CrossRef     1 citations

  • Fernández J, Rodríguez-Vallejo M, Martínez J, Tauste A, Piñero DP. Prediction of surgically induced astigmatism in manual and femtosecond laser-assisted clear corneal incisions. European Journal of Ophthalmology. 2018;28(4):398. doi: 10.1177/1120672117747017

PlumX


Copyright (c) 2016 Takhtaev Y.V., Nizametdinova Y.S., Shukhaev S.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.