Experience of therapeutic eyelid hygiene products use in patients with anophthalmia after eyeball injury

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Глазное протезирование — важный раздел офтальмологической помощи пациентам с анофтальмом [1]. Показатель распространенности анофтальма в России составляет 24,47 на 10 000 населения [2]. В Санкт-Петербурге, по данным лаборатории сложного глазного протезирования СПб ГБУЗ «Диагностический центр № 7 (глазной) для взрослого и детского населения», этот показатель составляет 8,5 человек на 10 000. Одной из задач эффективного глазного протезирования является предупреждение развития патологических процессов в веках и конъюнктиве анофтальмической полости [3]. Основные этиологические факторы этих заболеваний — бактерии, грибы, вирусы, клещи [4], при этом воспалительные явления могут усугубляться из-за установки глазных протезов несоответствующей формы и размера. Кроме патогенной микрофлоры развитию воспаления способствуют также механические факторы. Использование протезов с изношенной поверхностью приводит к развитию блефароконъюнктивитов, а при персистенции причины — к гранулематозным разрастаниям в анофтальмической полости (рис. 1). Часто причиной воспаления век и слизистой оболочки анофтальмической полости становится дисфункция мейбомиевых желёз. Их хроническое воспаление способствует развитию рубцовой деформации краёв век, трихиазу, мадарозу и, как следствие, приводит к некомфортному ношению глазного протеза [5–8]. Наличие синдрома сухого глаза (ССГ) в анамнезе у пациентов с анофтальмом отягощает течение воспалительного процесса и ведёт к развитию синдрома сухой анофтальмической полости, что подтверждается исследованием S.E. Kim и соавт. [9], где показано, что высота слёзного мениска по данным оптической когерентной томографии на стороне глазного протеза значительно ниже, чем на стороне парного глаза. Другие авторы продемонстрировали успешное применение различных средств терапевтической гигиены век (ТГВ) у различных категорий пациентов [10, 11]. В то же время за последние десятилетия в доступной литературе публикаций о применении средств ТГВ у пациентов с анофтальмом не найдено. Учитывая сложности адаптации к глазному протезу, особенно в послеоперационном периоде, мы решили проанализировать продуктивность воздействия средств ТГВ у данной категории пациентов.

 

Рис. 1. Гранулематозные разрастания конъюнктивы анофтальмической полости

Fig. 1. Granulomatous caruncles of the conjunctiva of the anophthalmic cavity

 

Цель — оценить эффективность средств терапевтической гигиены век «Блефаросалфетка», «Блефарогель очищение» (Гельтек-Медика, Россия), применяемых в послеоперационном позднем и отдалённом периодах реабилитации у пациентов, утративших глазное яблоко вследствие травмы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

При проведении исследования в лаборатории сложного глазного протезирования у пациентов с анофтальмом в основных группах мы применяли следующие средства ТГВ:

1. Салфетка влажная стерильная для ухода за веками «Блефаросалфетка» из нетканого текстилеподобного материала, пропитанного специальным водным раствором, содержащим поливинилпирролидон и экстракты лекарственных трав — ромашки, зелёного чая, гамамелиса, календулы, оказывающие на кожу век антисептическое, противовоспалительное, противоотечное и антиоксидантное действия. По санитарно-химическим и токсикологическим показателям может использоваться для обработки кожи и краёв век в послеоперационном периоде (ТУ 938-021-76063983–2009; Рег. уд. № ФСР 2010/09812 от 15.10.2014). Салфетка размерами 135 ± 5 × 145 ± 5 мм упакована в герметичный непромокаемый пакет, что обеспечивает сохранение её стерильности. В соответствии с аннотацией пациентам рекомендовали следующий способ применения: чистыми руками извлечь салфетку из упаковки, расправить её и мягкими движениями от внешнего угла к внутреннему углу глазной щели очистить кожу век и ресничный край.
2. «Блефарогель очищение» (ГОСТ 31696–2012) — базовый препарат в системе проведения терапевтической гигиены век. Средство, в состав которого входят сок Алоэ вера, Д-пантенол, полиглицерил-4 капрат и полоксамер 184, бережно очищает веки и ресничный край, способствует восстановлению кожи, снимает зуд, обладает противовоспалительным действием. В соответствии с инструкцией пациентам рекомендовали следующий алгоритм применения: небольшое количество средства «Блефарогель очищение» нанести на ватный диск и аккуратными движениями протирать кожу век и ресничный край, удаляя корочки и сорбируя загрязнения. Пациенты были информированы, что средства ТГВ не предназначены для обработки глазного протеза.

В лаборатории было отобрано 100 пациентов, у которых причиной удаления глазного яблока была травма, из них 72 % мужчины и 28 % женщины в возрасте от 18 до 45 лет. Длительность наблюдения составила 3 мес. Пациенты с анофтальмом из-за изменений конфигурации анофтальмической полости, вызванных формированием её параметров в первый год после оперативного вмешательства, нуждались в проведении разных профилактических мероприятий в послеоперационном позднем и отдалённом периодах. Поэтому в зависимости от периода реабилитации пациенты были распределены на 3 основные группы и 3 соответствующие им контрольные группы.

Критерии включения в исследование: пациенты с длительностью ношения индивидуального глазного пластмассового протеза не более 2 лет, в соответствии со сроками их эксплуатации; наличие орбитального имплантата; отсутствие рубцовой деформации век. Критерии исключения: пациенты в возрасте старше 45 лет; после комбинированного хирургического лечения (остеопластики), пациенты с субатрофией глазного яблока, анофтальмическим синдромом; наличием сопутствующих хронических заболеваний или аллергических реакций в анамнезе. До проведения исследования было получено добровольное информированное согласие каждого пациента, соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki). Обследование пациентов включало: сбор жалоб, анамнеза; биомикроскопию век и анофтальмической полости; биомикроскопию глазного протеза в свете щелевой лампы для исключения микродефектов его поверхности [1, 12].

Первую (I) группу составили 24 пациента, впервые обратившиеся на глазное протезирование после удаления глазного яблока. Из них в основной группе (IА) и соответствующей ей контрольной группе (IВ) было по 12 пациентов. Пациенты I группы (24) предъявляли жалобы на послеоперационный отёк век, сукровичное отделяемое, ощущение сухости, дискомфорт в анофтальмической полости и на раздражение ресницами конъюнктивы. При осмотре у всех пациентов выявлен отёк век и умеренная гиперемия слизистой оболочки анофтальмической полости; кровоизлияния под кожу век и конъюнктиву в стадии разрешения; «склеенные» ресницы из-за сукровичного отделяемого (табл. 1). У одного пациента было ущемление конъюнктивы анофтальмической полости веками (рис. 2). В группе IА пациенты с анофтальмом получали лечение, назначенное по стандартной схеме в стационаре офтальмохирургом, выполнившим хирургический этап реабилитации. Всем пациентам проведено первичное глазное протезирование, дополнительно в IА группе рекомендованы стерильные влажные «Блефаросалфетки» два раза в день на протяжении 1 мес. В контрольной IВ группе пациенты очищали веки при помощи стерильного перевязочного материала, смоченного 0,9 % раствором натрия хлорида.

 

Таблица 1. Динамика показателей жалоб и объективных данных осмотра в I группе (24 пациента) после применения средств терапевтической гигиены век Table 1. Dynamics of indicators of complaints and objective examination data in group I (24 patients) after the use of therapeutic eyelid hygiene products
Показатель		Через 1 нед.		Через 2 нед.		Через 4 нед.
		основная группа IА, n = 12	контрольная группа IВ, n = 12	основная группа IА, n = 12	контрольная группа IВ, n = 12	основная группа IА, n = 12	контрольная группа IВ, n = 12
Жалобы на ощущение сухости	наличие	4	6	3	5	2	4
	отсутствие	8	6	9	7	10	8
Жалобы на дискомфорт	наличие	6	5	3	4	0	3
	отсутствие	6	7	9	8	12	9
Отёк век	норма	3	3	10	5	12	12
	незначительный	2	3	1	4	0	0
	умеренный	4	4	1	3	0	0
	выраженный	3	2	0	0	0	0
Гиперемия конъюнктивы	норма	3	4	6	5	11	10
	незначительная	2	3	4	3	1	2
	умеренная	5	4	2	4	0	0
	выраженная	2	1	0	0	0	0
Сукровичное отделяемое	наличие	6	5	0	1	0	0
	отсутствие	6	7	12	11	12	12

 

Рис. 2. Ущемление конъюнктивы у послеоперационного пациента

Fig. 2. Conjunctival chemosis in a post-op patient

 

Во вторую (II) и третью (III) группы входили пациенты, пользующиеся глазными протезами не менее 6 мес. после операции, со сформировавшимися сводами и опорно-двигательной культей (ОДК). Во II группе под наблюдением находились 56 пациентов с соразмерной, объёмной ОДК, достаточными сводами и полным смыканием век над протезом. Из них основная (IIА) и соответствующая ей контрольная группа (IIВ) насчитывали по 28 пациентов. Из 56 человек II группы у 37 пациентов жалобы отсутствовали, при биомикроскопии век и анофтальмической полости воспалительные явления не определялись. У 9 пациентов в группе IIА и у 10 в группе IIВ были жалобы на ощущение сухости в анофтальмической полости, периодический зуд кожи век (табл. 2). При биомикроскопии у 15 пациентов (9 — в IIА, 6 — в IIВ) наблюдали корочки у основания ресниц, лёгкую гиперемию краёв век (рис. 3, a, b), незначительную гиперемию конъюнктивы, больше в области верхнего свода. Анофтальмическая полость была правильной конфигурации, смыкание век над протезом полное, ОДК соразмерная, полусферичная, достаточная по объёму [13]. В группе IIА был назначен курс ТГВ на 8 нед., включающий препарат «Блефарогель очищение» и «Блефаросалфетку» 2 раза в день для гигиенической обработки, увлажнения кожи и краёв век.

 

Таблица 2. Динамика показателей жалоб и объективных данных осмотра во II группе (56 пациентов) до и после применения средств для терапевтической гигиены век Table 2. Dynamics of indicators of complaints and objective examination data in group II (56 patients) before and after the use of therapeutic eyelid hygiene products
Показатель		До исследования		Через 2 нед.		Через 8 нед.
		основная группа IIА, n = 28	контрольная группа IIВ, n = 28	основная группа IIА, n = 28	контрольная группа IIВ, n = 28	основная группа IIА, n = 28	контрольная группа IIВ, n = 28
Жалобы на ощущение сухости	наличие	9	10	4	10	2	8
	отсутствие	19	18	24	18	26	20
Жалобы на дискомфорт	наличие	3	10	2	10	0	8
	отсутствие	25	18	26	18	28	20
Жалобы на зуд век	наличие	5	6	3	6	1	6
	отсутствие	23	22	25	22	27	22
Корочки у основания ресниц	наличие	9	6	3	6	2	6
	отсутствие	19	22	25	22	26	22
Гиперемия век	наличие	8	8	5	8	1	7
	отсутствие	20	20	23	20	27	21
Гиперемия конъюнктивы	норма	23	25	27	25	27	25
	незначительная	1	3	1	3	1	3
	умеренная	4	0	0	0	0	0
	выраженная	0	0	0	0	0	0

 

Рис. 3. Хронический блефарит с корочками по краю век и на коже: a — до лечения; b — до лечения при биомикроскопии; c — через 2 нед. после лечения; d — через 2 нед. после лечения при биомикроскопии; e — через 8 нед. после лечения

Fig. 3. Chronic blepharitis with crusts along the edge of the eyelids and on the skin: a — before treatment; b — slit-lamp examination before treatment; c — 2 weeks after treatment; d — 2 weeks after treatment with biomicroscopy; e — 8 weeks after treatment

 

Третья (III) группа включала 20 пациентов, имеющих недостаточную ОДК, ретракцию верхнего века с лагофтальмом. Из них основная (IIIА) группа состояла из 10 пациентов, и в соответствующую им контрольную (IIIВ) группу также вошли 10 больных. Пациенты III группы (20 человек) предъявляли жалобы на западение верхнего века и глазного протеза. У 13 пациентов этой группы были жалобы на ощущение сухости и дискомфорта в анофтальмической полости, слизистое отделяемое, прилипание верхнего века к глазному протезу, существенно затрудняющее промаргивание над ним (табл. 3). При осмотре была выявлена ретракция верхнего века, гиперемия и истончение краёв век, корочки у основания ресниц, неполное смыкание век над глазным протезом. При биомикроскопии отмечалась умеренная гиперемия конъюнктивы, слизистое отделяемое. Глубина сводов у 3 пациентов из группы IIIА была недостаточной, опорно-двигательная культя у всех пациентов отличалась дефицитом объёма. Пациентам группы IIIА был назначен курс ТГВ с лечебно-профилактической целью на 8 нед., включающий препарат «Блефарогель очищение» для очищения ресничного края век и «Блефаросалфетку» 2 раза в день для противовоспалительного и репаративного действия. Во II и III группах дополнительно назначали антисептики (пиклоксидина гидрохлорид или бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний) 3 раза в день сроком на 2–3 нед. для купирования воспалительных явлений конъюнктивы, а также лубриканты для уменьшения ощущения сухости слизистой оболочки и улучшения скольжения век по поверхности глазного протеза.

 

Таблица 3. Динамика показателей жалоб и объективных данных осмотра в III группе (20 пациентов) до и после применения средств для терапевтической гигиены век Table 3. Dynamics of indicators of complaints and objective examination data in group III (20 patients) before and after the use of therapeutic eyelid hygiene products
Показатель		До исследования		Через 2 нед.		Через 8 нед.
		основная группа IIIА, n = 10	контрольная группа IIIВ, n = 10	основная группа IIIА, n = 10	контрольная группа IIIВ, n = 10	основная группа IIIА, n = 10	контрольная группа IIIВ, n = 10
Жалобы на ощущение сухости	наличие	7	6	5	6	2	7
	отсутствие	3	4	5	4	8	3
Жалобы на дискомфорт	наличие	3	5	2	5	1	6
	отсутствие	7	5	8	5	9	4
Жалобы на зуд век	наличие	5	5	4	4	3	4
	отсутствие	5	5	6	6	7	6
Слизистое отделяемое	наличие	7	6	5	6	3	7
	отсутствие	3	4	5	4	7	3
Корочки у основания ресниц	наличие	5	6	3	5	2	5
	отсутствие	5	4	7	5	8	5
Прилипание верхнего века к поверхности протеза	наличие	7	6	5	6	2	5
	отсутствие	3	4	5	4	8	5
Гиперемия век	наличие	6	6	4	6	2	6
	отсутствие	4	4	6	4	8	4
Гиперемия конъюнктивы	норма	2	3	5	3	7	3
	незначительная	3	2	5	2	3	4
	умеренная	4	4	0	4	0	2
	выраженная	1	1	0	0	0	0

 

Анализ полученных данных проводили в I группе через 1, 2 и 4 нед.; во II и III группах — через 2 и 8 нед. от начала применения курса ТГВ на основании динамики жалоб пациентов и показателей объективного осмотра.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст пациентов составил в основных группах 35,4 года, в контрольных — 38,3 года. За время исследования ни у одного пациента не было выявлено побочных эффектов и аллергических реакций на средства ТГВ. В группе IА при биомикроскопии через 1 нед. регистрировали уменьшение отёка век, через 2 нед. фиксировали исчезновение отделяемого. Через 4 нед. глазной протез в полости занимал стабильное положение, признаков воспаления не отмечали. При сравнении с контрольной группой IВ у 7 пациентов основной группы IА на фоне применения блефаросалфеток через 2 нед. наблюдали стихание послеоперационных воспалительных явлений со стороны век, слизистой оболочки анофтальмической полости (табл. 1).

Пациенты группы IIА отмечали уменьшение жалоб на ощущение сухости в анофтальмической полости, более комфортное ношение глазного протеза, а также улучшение скольжения верхнего века по нему. На фоне использования средств ТГВ «Блефарогель очищение» и «Блефаросалфетка» уже через 2 нед. наблюдалось уменьшение количества корочек у основания ресниц, гиперемии краёв век и конъюнктивы (рис. 3, c, d). Через 8 нед. (табл. 2) только у 2 пациентов отмечали признаки воспаления ресничного края и анофтальмической полости, у остальных пациентов воспалительные явления не регистрировали (рис. 3, e).

Пациенты группы IIIА отмечали уменьшение зуда век, ощущения сухости, отделяемого из анофтальмической полости. После проведённого курса ТГВ у большинства пациентов при биомикроскопии отсутствовала гиперемия краёв век, корочек у основания ресниц. Легкая гиперемия конъюнктивы и скудное слизистое отделяемое сохранялись у 3 пациентов из-за раздражения от неполного смыкания век над протезом (табл. 3). В контрольных группах IIВ и IIIВ объективные показатели осмотра пациентов не продемонстрировали существенной динамики.

ОБСУЖДЕНИЕ

Во всех основных группах на фоне применения средств ТГВ отмечалась положительная динамика. В основной IА группе с учётом раннего периода реабилитации, когда умывание водопроводной водой запрещено, пациенты использовали стерильные влажные салфетки для гигиены век с целью качественного очищения ресниц и кожи от сукровичного отделяемого и корочек. Это являлось мерой профилактики вторичной инфекции и способствовало ускорению привыкания к глазному протезу. В основной IА группе период адаптации к протезу у всех пациентов наступал к концу 4-й недели, в контрольной группе IВ только к концу 6-й недели (табл. 4).

 

Таблица 4. Адаптация к глазному протезу в I группе (24 пациента) Table 4. Adaptation to the ocular prosthesis in group I (24 patients)
Адаптация	Основная группа IА, n = 12	Контрольная группа IВ, n = 12
Наступила через 1 нед.	4 (33,3 %)	1 (8,3 %)
Наступила через 2 нед.	7 (58,4 %)	3 (25 %)
Наступила через 4 нед.	1 (8,3 %)	5 (41,7 %)
Наступила через 6 нед.	–	3 (25 %)

 

Отмечено, что у пациентов в группах IIА, IIВ присутствует тесная связь между воспалением век и конъюнктивы анофтальмической полости, обусловленная ношением глазного протеза. Учитывая эту особенность, пациенты с анофтальмом нуждались в комплексной профилактике заболеваний век, которая обязательно должна включать в себя инстилляции антисептиков и обработку глазного протеза.

В III группе пациенты с недостаточной ОДК требовали к себе особого внимания, так как дефицит объёма культи приводит к ретракции верхнего века, лагофтальму, ощущению сухости анофтальмической полости и, как следствие, к воспалению конъюнктивы, преимущественно в верхнем своде. Таких пациентов при отсутствии медицинских противопоказаний необходимо направлять на оперативное лечение для формирования соразмерной культи с заданным объёмом и радиусом кривизны её передней поверхности, оптимальной для индивидуального глазного протезирования и сохраняющей в отдалённые сроки стабильный результат [14, 15]. При невозможности хирургического лечения данной патологии пациенты нуждаются в более частой обработке век и глазного протеза, периодическом назначении инстилляций антисептиков и в постоянном применении увлажняющих препаратов. Необходимо помнить, что использование средств ТГВ, антисептиков и увлажняющих препаратов неэффективно без правильной гигиены глазного протеза. Нерегулярная обработка протеза, а также несоблюдение сроков его ношения приведёт к хроническому воспалению век и конъюнктивы анофтальмической полости с последующим её сокращением (рис. 4).

 

Рис. 4. Осложнения при несоблюдении обработки век и глазного протеза: а — «изношенный» глазной протез с отложениями; b — заворот век из-за хронического воспаления и использования изношенного глазного протеза (более 10 лет); c — сокращение анофтальмической полости, блефароконъюнктивит

Fig. 4. Complications in case of non-compliance with the eyelid hygiene and ocular prosthesis care: a — “worn-out” ocular prosthesis with debris; b — eyelid entropion due to chronic inflammation and the use of a worn-out ocular prosthesis (more than 10 years); c — contraction of the anophthalmic cavity, blepharoconjunctivitis

 

Мы рекомендовали пациентам следующую схему обработки пластмассового глазного протеза:

1. Извлечь глазной протез из анофтальмической полости чистыми руками с помощью съёмника для жёстких контактных линз (присоски) или стеклянной палочкой.
2. Тщательно промыть протез в проточной воде с жидким мылом, обладающим физиологическим показателем рН.
3. Обработать глазной протез в ёмкости с раствором бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония или хлоргексидина биглюконата 0,05 % или в растворе для жёстких контактных линз.
4. Установить глазной протез в полость.

Перед установкой чистого глазного протеза в анофтальмическую полость рекомендовали провести гигиену век с помощью средства «Блефаросалфетки»: открыть пакетик, развернуть вложенную в него стерильную одноразовую салфетку, расправить и легкими движениями от височного угла к носовому углу глазной щели аккуратно очистить кожу век и ресничный край. После применения продукт не требует смывания. При необходимости повторения процедуры применить новую салфетку. При наличии корочек у ресничного края век рекомендуем перед применением блефаросалфетки использовать «Блефарогель очищение», который наносится на ватный диск. С помощью него мягкими движениями тщательно очистить поверхность кожи век, особенно ресничный край, удалить корочки. Для установки глазного протеза необходимо взять его в правую руку (узким краем к носу), приподнимая верхнее веко, подтолкнуть протез вверх под веко, затем левой рукой бережно оттянуть нижнее веко и протез легко разместится в полости. Если глазной протез не нуждаются в обработке, то применение средств для ТГВ проводится с протезом в конъюнктивальной полости.

ВЫВОДЫ

В группах IА, IIА на фоне применения средств ТГВ у всех пациентов повысился комфорт ношения глазного протеза, при этом у недавно оперированных пациентов с анофтальмом период адаптации к глазному протезу уменьшился на 2 нед. В группе IIIА у пациентов с недостаточным объёмом культи желаемого эффекта средства ТГВ не оказали. Для предотвращения усугубления воспалительных явлений в анофтальмической полости такие пациенты нуждались в постоянном применении лубрикантов и периодическом использовании антисептиков. Во всех группах была выявлена хорошая переносимость средств ТГВ, отмечена безопасность при длительном их применении. Результаты применения средств, входящих в курс ТГВ, — «Блефаросалфетка», «Блефарогель очищение» — показали высокую эффективность и дают основание рекомендовать их в послеоперационном позднем и отдалённом периодах реабилитации у пациентов с анофтальмом.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Источник финансирования. Не указан.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациентов на публикацию медицинских данных и фотографий.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study.

Funding source. Not specified.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Nadezhda A. Baranova

Diagnostic Center No. 7 (ophthalmological) for adults and children

Author for correspondence.
Email: baranova-n@bk.ru

ophthalmologist, head Laboratory of Ocular Prosthesis

Russian Federation, Saint Petersburg

Irina A. Senina

Diagnostic Center No. 7 (ophthalmological) for adults and children

Email: i.senina@mail.ru

ophthalmologist

Russian Federation, Saint Petersburg

Oleg A. Frolov

Diagnostic Center No. 7 (ophthalmological) for adults and children

Email: oleg524@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0162-5454

ophthalmologist, Head of the Center

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files