Standardized approach to prepare the surgical field in ophthalmology. Challenges in choosing antiseptics and ways to overcome them

全文:

АКТУАЛЬНОСТЬ

Всемирно известная клятва Гиппократа содержит основную заповедь врача «не навреди», которая в оригинале звучала так: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости» [1]. Выражаясь современным языком, речь идёт о качестве и безопасности медицинской деятельности, которым в международных стандартах «Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals» (JCI) и «ISO 7101» уделяется особое место [2, 3]. Одним из приоритетных разделов этих стандартов является хирургическая безопасность, включающая в себя множество аспектов: идентификация пациента и зоны оперативного вмешательства, лекарственная безопасность, профилактика инфекций, проведение пред-/послеоперационного тайм-аута. Любое хирургическое вмешательство — это риски, которые можно и нужно минимизировать за счёт стандартизации рутинных процедур. Благодаря стандартам появляется возможность обучения и контроля за правильностью выполнения требований.

Инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) остаются актуальной проблемой современной хирургии, в том числе и в офтальмологии. ИОХВ — это инфекции, которые развиваются в течение 30 дней после хирургического вмешательства. Они занимают третье место среди внутрибольничных инфекций. Их доля среди всех нозокомиальных инфекций составляет 15–25%. Частота развития зависит от типа оперативного вмешательства: при чистых ранах составляет 1,5–6,9%, при условно чистых — 7,8–11,7%, при контаминированных — 12,9–17%, при грязных — 10–40% [4, 5]. ИОХВ приводят к длительному и дорогостоящему пребыванию пациентов в стационаре, увеличивая финансовую нагрузку на медицинскую организацию [6–8]. Ненадлежащее лечение с инфекционными осложнениями может привести к снижению общего качества оказания медицинской помощи, инвалидизации пациентов, к судебным искам против медицинской организации, нанося дополнительный ущерб её репутации и финансам, подрывая доверие как среди пациентов, так и среди медицинских специалистов.

Самым опасным среди ИОХВ, встречающихся в офтальмологии, является эндофтальмит. Эндофтальмит — это инфекционное воспаление внутренних оболочек глазного яблока, развивающееся в результате попадания внутрь глаза бактерий, грибков, как правило, из конъюнктивального мешка, с кожи век и ресниц во время или после операции. Глазная поверхность здоровых людей заселена аэробными и анаэробными бактериями, которые относятся к нормальной бактериальной флоре конъюнктивы. Исследования конъюнктивальной флоры показывают, что наиболее распространёнными бактериями, культивируемыми с поверхности глаза, являются: Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium spp., Propionibacterium spp., Klebsiella spp. Наиболее часто при послеоперационном эндофтальмите выделяют грамположительные бактерии — S. epidermidis (33–77%), Streptococcus viridans и Staphylococcus aureus (10–21%). Грибковая колонизация поверхности глаза встречается реже, её распространённость составляет до 8%. Большинство грибковых эндофтальмитов вызывается нитевидными грибами разновидности Aspergillus [9–12]. Генетическое тестирование показало, что при эндофтальмите возбудитель относится к собственной периокулярной флоре пациента и попадает в глаз путём прямой инокуляции во время операции [13].

Риск инфицирования в операционном блоке может быть связан с погрешностями обработки рук персонала, режима и правил стерилизации, других расходных материалов, нарушением движения воздушных потоков и перемещением персонала по операционным залам, наконец, нарушением соблюдения правил асептики и антисептики, в том числе с нарушением правил обработки операционного поля [14]. В учреждениях, где высока нагрузка на один операционный стол в течение рабочего дня, риски послеоперационных осложнений возрастают и могут приводить к развитию острого гнойного эндофтальмита, иногда возникающего несмотря на проводимую асептику и превентивную антибактериальную терапию. Одна из причин данного осложнения — недостаточная обработка операционного поля, процесс которой в нашей стране не регламентирован для офтальмологического профиля.

Цель работы состояла в разработке прототипа стандарта обработки операционного поля в офтальмохирургии, соответствующего мировым стандартам и удовлетворяющего действующим требованиям Роспотребнадзора, Росздравнадзора Российской Федерации.

РАЗДЕЛ 1

В первой части нашего литературного обзора проведён анализ отечественных и зарубежных литературных данных. Особое внимание уделено вопросам подбора антисептических лекарственных средств, их кратности и последовательности применения, необходимой экспозиции, выявления основных источников инфекции в области хирургического вмешательства, вариантам стандартизации процедуры в соответствии с эпидемиологической безопасностью, токсическим действием используемых средств на роговицу и другие ткани глаза для последующей разработки стандарта обработки операционного поля.

Во второй части работы была изучена динамика обесцвечивания кожи после нанесения разных концентраций окрашенного антисептика повидон-йода (ПоЙ) на кожу периорбитальной области пациентов.

На соматически здоровых добровольцах (без эндокринных заболеваний щитовидной железы, других органов и систем), с I–III фототипами кожи по Фицпатрику (кельтский, нордический, тёмный европейский) проводилась имитация обработки операционного поля путём двукратного нанесения спиртосодержащего антисептика в зону предполагаемого операционного поля с экспозицией 2 мин, а также нанесение на три разграниченных участка кожи, окрашенных водными растворами ПоЙ 5, 7,5, 10% соответственно, которые наносились полосками стерильной салфеткой двукратно с экспозицией 2 мин.

По разработанной нами шкале визуальной оценки окрашивания кожи (рис. 1) в баллах от 0 до 10 оценена интенсивность окрашивания через 2 мин после нанесения и далее через каждые 30 мин в течение 5 ч наблюдения. Выполнен расчёт среднего значения и стандартного отклонения интенсивности окрашивания в баллах на каждом временнóм интервале для всех трёх концентраций растворов.

 

Рис. 1. Шкала степени окрашивания кожи. 0 — нет окрашивания (не вызывает дискомфорт); 1 — низкая интенсивность окрашивания; 2–6 — средняя интенсивность окрашивания; 7–9 — высокая интенсивность окрашивания; 10 — очень высокая интенсивность окрашивания.

 

РАЗДЕЛ 2

Для обработки конъюнктивы были изучены 0,05–0,1% водные растворы хлоргексидина биглюконата и 0,25–10% ПоЙ. По данным разных авторов, предпочтение отдаётся 5% водному раствору ПоЙ [15–18]. Выбор данной концентрации препарата для обработки конъюнктивы основан на оптимальном сочетании эффективности и безопасности 5% раствора, выгодно отличающегося от более токсичных (7,5 и 10%) концентраций. Частота негативных реакций со стороны конъюнктивы, по мнению A.W. Ferguson и соавт. [19], напрямую связана с превышающей 5% концентрацией ПоЙ, рН которого существенно отличается от физиологического, так как рН только 5% раствора приближается к рН конъюнктивы. Помимо этого, исследования E. Pels и G. Vrensen [20] демонстрируют дозо- и экспозиционно-зависимое проникновение йода из эпителия роговицы в её строму, что также может вызвать нежелательные последствия, встречающиеся в клинической практике. Так, случайное закапывание 7,5% раствора ПоЙ на глазную поверхность привело к химическому ожогу, несмотря на своевременное орошение, что свидетельствует о токсичности этой концентрации изучаемого вещества для роговицы [21].

Безопасная и эффективная экспозиция 5% раствора ПоЙ при первичном закапывании в конъюнктивальный свод составляет 3 мин, при повторном закапывании после наложения блефаростата — 30 с [9, 16–18, 22]. Данный раствор в готовой форме в нашей стране пока не получил широкого распространения, поэтому клиникам приходится его получать путём разведения 10% раствора, однако нецентрализованное разведение также является риском инфицирования.

Американская академия офтальмологии рекомендует водный раствор ПоЙ использовать не только для орошения конъюнктивального мешка, но и для обработки кожи вокруг глаз. Применение неразбавленного 10% водного раствора ПоЙ для подготовки кожи является важным этапом антисептики. Выявлено, что 5% водный раствор приводит к увеличению риска эндофтальмита по сравнению с 10% раствором [23].

В руководстве ESCRS (2013) в разделе по обработке операционного поля не регламентируется весь пошаговый процесс, рекомендуется использование 5–10% водных растворов ПоЙ для обработки кожи периорбитальной области как минимум за 3 мин до начала операции. Применение каких-либо спиртосодержащих антисептиков не описывается, видимо, в связи с риском попадания спирта на роговицу с последующим её повреждением [15].

Отсутствие чётких регламентов приводит к тому, что в офтальмологических отделениях данная процедура проводится по-разному и в ряде случаев не соответствует современным противоэпидемическим требованиям¹ [15, 19, 22]. С одной стороны, такой подход даёт медицинской организации и врачу право выбора препаратов к закупке, с другой стороны, не позволяет стандартизировать процедуру обработки операционного поля с целью уменьшения риска возможных осложнений как самой обработки, так и операции, затрудняет обучение персонала и контроль выполнения процедуры, а также не учитывает требования контролирующих медицинскую деятельность организаций.

Предпосылки к стандартизации обработки операционного поля в офтальмологи в нашей стране были изложены в ряде работ и клинических рекомендаций, однако они существенно отличаются друг от друга.

В Клинических рекомендациях по возрастной катаракте (2015) рекомендовано кожные покровы обрабатывать 10% раствором ПоЙ либо другими антисептиками на водной или спиртовой основе, конъюнктивальную полость — двукратно 5% раствором ПоЙ, не менее 2 мин. Целесообразно выполнять изоляцию ресниц специальными самоклеящимися полимерными плёнками [24]. В Клинических рекомендациях «Катаракта старческая» (2024) предложено нанесение 5–10% раствора ПоЙ на роговицу, в конъюнктивальный мешок и на кожу вокруг глаза как минимум за 3 мин до начала операции [25]. В публикации В.В. Нероева и соавт. [16] идёт отсылка на приказ Минздрава СССР от 31.07.1978 № 720, в соответствии с которым рекомендуется проводить обработку операционного поля с использованием 10% водного раствора. В Клинических рекомендациях по сквозному макулярному разрыву (2024) раздел обработки операционного поля регламентирует необходимость предоперационной обработки кожи век, области вокруг глаз и глазной поверхности антисептиками, включая препараты йода [26]. Т.Ю. Богдановой и соавт. [27] предложено проводить обработку кожи век и периокулярной области антисептическим раствором, содержащим 79% этиловый спирт и 0,5% раствор хлоргексидина биглюконата, а в конъюнктивальный мешок закапывать двукратно 5% раствор ПоЙ с экспозицией 2 мин, а после установки блефаростата обрабатывать смоченным им тупфером интермаргинальный край век и область слёзного мясца и дополнительно закапывать его в конъюнктивальный мешок с экспозицией в 1 мин.

По мнению M.G. Speaker и соавт. [13], гигиена придаточного аппарата глаз и конъюнктивы для снижения нагрузки комменсальной флоры является важным этапом предоперационной подготовки. О соблюдении обязательных правил в ходе предоперационных процедур сообщают Т.Р. Гильманшин и соавт. [28], обращая внимание на обработку операционного поля (в том числе веки, ресницы, брови) йодсодержащим раствором, использование векорасширителей, исключение соприкосновений иглы с веками и ресницами, век с местом инъекции, парацентезами, портами, после последнего нанесения водного раствора ПоЙ, отсутствие инфекций конъюнктивы, век или других структур придаточного аппарата глаза, исключение процедуры массажа или манипуляций в области век. Данные рекомендации могут повысить безопасность оперативных вмешательств. Кроме того, необходимо использовать адекватную анестезию для удобства и комфорта пациента, стерильные хирургические перчатки и салфетку для операционного поля [29–30].

Несмотря на то что большинство наших и зарубежных коллег для предоперационной обработки кожи отдают приоритет 10% водному раствору ПоЙ (табл. 1), в настоящее время мы не можем его использовать в качестве монопрепарата согласно действующему СанПин 3.3686–21, в котором имеется противоречие — регламентируется «двукратная обработка кожи стерильным тампоном, обильно смоченным в спиртосодержащем кожном антисептике приоритетно с красителем для визуального определения границы обработанного участка» с экспозицией согласно инструкции к препарату, что для большинства спиртовых кожных антисептиков составляет 2 мин. Эти требования не учитывают анатомические особенности орбитальной области и рисков ожога роговицы, обусловленные попаданием излишков спиртовых кожных антисептиков на неё, особенно при обработке век. Неверные круговые движения могут способствовать размыканию век, в связи с чем возникает необходимость отжима излишков раствора. Преимущество окрашенного антисептика за счёт видимости на кожных покровах зоны хирургического вмешательства заключается в снижении количества применяемого препарата и, как следствие, уменьшение риска нежелательных реакций в результате местного воздействия и возможной системной абсорбции раствора². СанПин 3.3686–21 разные специалисты трактуют по-своему при поиске ответа на вопрос: «Можно ли после обработки одним антисептическим средством использовать второе?». Мнения расходятся, одни говорят это возможно, другие — нет; для водных растворов характерен более длительный период высыхания в сравнении со спиртовыми, что затрудняет приклеивание операционной стерильной салфетки. Согласно исследованию L.A. Mermel [31], различные механизмы действия разных антисептических средств и последовательное их применение приводят к значительному улучшению результатов по снижению риска инфекций в ходе хирургических вмешательств, в сравнении с двукратным применением водного раствора ПоЙ или спиртового раствора хлоргексидина.

 

Таблица 1. Комбинации антисептических средств для применения в офтальмологии

Источник	Год	Обработка век и кожи периорбитальной области	Обработка конъюнктивального мешка	Токсичность антисептика
H. Wille [32]	1982	Нет информации	Предоперационная обработка конъюнктивального мешка ПоЙ, концентрация не указана	В глазах, обработанных ПоЙ, средняя потеря эндотелиальных клеток составила 11,8%. В контрольной группе без закапывания ПоЙ — 9,6%
I. Apt и соавт. [33]	1984	Нет информации	10% раствор ПоЙ, разведённый 1:1 в 0,9% растворе натрия хлорида	Нет информации
S.M. Mac Rae и соавт. [21]	1984	Нет информации	Нет информации	10% раствор ПоЙ вызывал минимальное поражение поверхностного слоя эпителия через 30 мин. Описан случай токсического действия на роговицу 7,5% раствора ПоЙ. ПоЙ нетоксичен, если приготовлен в виде раствора без моющего средства, но токсичен для роговицы, если приготовлен с детергентами.
M.G. Speaker и J.A. Menikoff [34]	1991	10% раствор ПоЙ	2 капли 5% раствора ПоЙ, затем промывание 0,9% раствором натрия хлорида. Использовали свежие одноразовые флаконы 5% раствора ПоЙ, изготовленные и упакованные в аптеке путём разведения 10% раствора ПоЙ 1:1 со сбалансированным 0,9% раствором натрия хлорида	Небольшое количество раствора ПоЙ, которое может попасть из конъюнктивальной жидкости в глаз во время внутриглазной процедуры, не повреждает эндотелий роговицы. Однако большие дозы (более 5%) токсичны для эндотелия.
D.L. Dereklis и соавт. [35]	1994	10% раствор ПоЙ	5% раствор ПоЙ, 60 с экспозиция	Нет информации
A.W. Ferguson и соавт. [19]	2003	5% раствор ПоЙ	5% раствор ПоЙ от 30 с, отмечено до 96,7% уменьшение числа микроорганизмов, достигаемого всего за 1 мин орошения	Выбор 5% раствора ПоЙ, в отличие от 10% основного раствора, был основан на опасениях по поводу токсичности неразбавленной формы и доказательной базы в поддержку использования 5% раствора
P.-C. Wu и соавт. [36]	2006	10% раствор ПоЙ	5% раствор ПоЙ	Нет информации
Э.В. Бойко и соавт. [37]	2010	Обязательна обработка операционного поля по стандартной методике	5% раствор ПоЙ с экспозицией 3 мин и последующим промыванием 0,9% раствором натрия хлорида, что является доказанным методом для уменьшения риска послеоперационных эндофтальмитов	Нет информации
C.V. Stranz и соавт. [38]	2011	5% водный раствор ПоЙ с экспозицией 2 мин, двукратно	Нет информации	Нет информации
Руководство ESCRS [15]	2013	5–10% раствор ПоЙ на роговицу, конъюнктивальный мешок и кожу вокруг глаза как минимум за 3 мин до начала операции. При аллергии на ПоЙ и гипертиреозе рекомендовано использовать 0,05% водный раствор хлоргексидина	Нет информации
D.A. Friedman и соавт. [39]	2013	Нет информации	Проспективное рандомизированное исследование времени контакта (15, 30, 60 с) 5% раствора ПоЙ во время интравитреального введения ингибитора ангиогенеза показало, что 30-секундная экспозиция значительно снизило постоянную бактериальную нагрузку по сравнению с 15-секундным воздействием	Нет информации
R.L. Avery и соавт. [40]	2014	10% раствор ПоЙ, рекомендовано избегать трения или надавливания на веки	5% раствор ПоЙ, экспозиция 30 с, двукратно	Нет информации
Клинические рекомендации по оказанию офтальмологической помощи пациентам с возрастной катарактой [24]	2015	10% раствором ПоЙ либо другими сертифицированными антисептиками на водной или спиртовой основе	Двукратно 5% раствор ПоЙ, не менее 2 мин. Целесообразно выполнять изоляцию ресниц специальными самоклеящимися полимерными плёнками	Нет информации
Т.Р. Гильманшин, Р.Р. Файзрахманов [28]	2016	Обработка операционного поля (в том числе веки, ресницы, брови) антисептическим йодным раствором, использование векорасширителей		Нет информации
И.Э. Иошин [17]	2017	10% раствор ПоЙ	Раствором ПоЙ в разведении 1:2 0,9% раствором натрия хлорида.	Указано на перспективность именно водного раствора, так как растворы, содержащие спирт или другие детергенты, обладают токсичностью для эпителия роговицы
A.Grzybowski и соавт. [18]	2018	Исследована эффективность ПоЙ в концентрации от 0,1 до 10%. Рекомендованы концентрации от 2,5 до 10%, с экспозицией 30–120 с, при которых сохраняется длительный высокий бактерицидный эффект	5% раствор ПоЙ, экспозиция 30 с с повторной инстилляцией	Нет информации
Royal College of Ophthalmologists Ophthalmic Service Guidelines: Intravitreal injections therapy [41]	2018	Нет информации	5% раствор ПоЙ с экспозицией 3 мин. 0,1% раствор хлоргексидина для пациентов с раздражением вследствие применения ПоЙ	Нет информации
А.Н. Барсуков и соавт. [42]	2018	При схожей эффективности хлоргексидина и ПоЙ при обработке операционного поля последний обладает преимуществом благодаря своей видимости на кожных покровах хирургического вмешательства	Нет информации	ПоЙ имеет очень низкую цитотоксичность по сравнению с другими антисептиками (полигексанид, октенидин, хлоргексидин и перекись водорода) при тестировании на коже и оромукозальной клеточной линии (цитотоксичность сходная с октенидином, но ниже, чем у хлоргексидина)
В.В. Нероев и соавт. [16]	2020	10% водный раствор ПоЙ (или другой препарат из группы «Антисептики и дезинфицирующие средства» в случае непереносимости йода)	5% водный раствор ПоЙ с экспозицией не менее 30 с (или другой препарат из группы «Антисептики и дезинфицирующие средства» в случае непереносимости йода)	Нет информации
П.С. Херш [43]	2020	10% раствор ПоЙ, начиная с медиального угла глазной щели, продолжая обработку латерально по поверхности век, далее круговыми движениями, расширяя зону обработки кнаружи, закрашивая область над бровью и спускаясь ниже на щеку. Не смывать ПоЙ с обработанного участка, чтобы не допустить распространения секрета мейбомиевых желёз	1–2 капли 5% раствора ПоЙ	Нет информации
Ю.С. Астахов, В.П. Николаенко [44]	2021	5–10% раствор ПоЙ	5% раствор ПоЙ	Нет информации
Т.Ю. Богданова, А.Н. Куликов [27]	2023	Антисептическим раствором, содержащим 79% этиловый спирт, 0,5% раствор хлоргексидина биглюконата	Двукратно обрабатывать 5% раствором ПоЙ с экспозицией 2 мин, а после установки блефаростата обрабатывать интрамаргинальный край век, область слёзного мясца тупфером, смоченным 5% раствором ПоЙ, и дополнительно закапывать его в конъюнктивальный мешок с экспозицией в 1 мин	Нет информации
Клинические рекомендации «Катаракта старческая» [25]	2024	5–10% раствор ПоЙ на роговицу, конъюнктивальный мешок и кожу вокруг глаза как минимум за 3 мин до начала операции		Нет информации
Клинические рекомендации «Сквозной макулярный разрыв. Витреомакулярный тракционный синдром» [26]	2024	Регламентирует необходимость предоперационной обработки кожи век, области вокруг глаз и глазной поверхности антисептиками и дезинфицирующими средствами (включая препараты йода) с использованием противовоспалительных и противомикробных препаратов		Нет информации

Примечание. ПоЙ — повидон йод.

 

Кроме того, при обработке операционного поля у детей в возрасте до 7 лет согласно СанПин 3.3686–21 должны быть использованы антисептики только на основе этилового спирта³.

Только на примере двух клинических рекомендаций и протоколе интравитреального введения препаратов видно, что каждый раз возникает необходимость в описании обработки операционного поля в офтальмологии, которая не должна отличаться в зависимости от проводимой операции, так как каждое вмешательство имеет риски инфицирования и разные подходы затрудняют деятельность медицинского персонала.

Кроме того, в описанных выше рекомендациях, в материалах, опубликованных в зарубежной печати, не представлены последовательно все этапы процесса обработки операционного поля, не указаны важные особенности каждого из них, а следовательно, нет пояснений, почему необходимо проводить эти этапы именно так, и к чему могут привести нарушения их исполнения. Без понимания, почему надо проводить ту или иную процедуру так, а не иначе, невозможен процесс обучения персонала и формирования культуры качества и безопасности медицинской деятельности.

РАЗДЕЛ 3

Большинство офтальмологических операций в настоящее время проводятся амбулаторно и не требуют наложения асептической повязки, скрывающей периорбитальную область. Обработанная ПоЙ кожа пациентов меняет цвет и потенциально может вызвать этим косметическую неудовлетворённость, что привлекло наше внимание.

При обработке кожи водным раствором ПоЙ в концентрациях 5, 7,5 и 10% в течение пятичасового периода наблюдения не происходит полного обесцвечивания окрашенных участков кожных покровов. Статистически значимых различий между интенсивностью окрашивания кожи во всех временных промежутках между растворами разной концентрации не выявлено (р >0,1). Окрашивание кожи может стать причиной неудовлетворённости особенно амбулаторных пациентов, которым необходимо покидать клинику в день операции. Это требует от нас проведения профилактической беседы с пациентом, предложение воспользоваться солнцезащитными очками после операции, соблюдая пациентоцентричный подход в оказании медицинской помощи.

Решением для быстрого устранения окрашивания кожи может стать обесцвечивание кожи с помощью 0,05% водного раствора хлоргексидина биглюконата, который показал свою 100% эффективность после использования всех концентраций ПоЙ, приводя к полному обесцвечиванию кожи благодаря хорошей растворимости антисептика. Обработку области хирургического вмешательства 0,9% раствором натрия хлорида мы не рекомендуем в связи с отсутствием антисептических свойств раствора, спиртосодержащие — в связи с риском попадания как на роговицу, так и в полость глаза. Однако данная манипуляция предполагает дополнительные трудозатраты персонала, расход средств клиники и удлиняет время нахождения пациента в операционной.

РАЗДЕЛ 4

Проведённые выше исследования утвердили наше мнение о необходимости пошагового описания алгоритма обработки операционного поля при всех офтальмологических операциях, который после обсуждения офтальмологическим сообществом мог бы стать прототипом российского стандарта.

Подготовка алгоритма выполнена мультидисциплинарной командой специалистов клиники, которая определила этапы процедуры, подобрала антисептические средства, имеющиеся на рынке в Российской Федерации, которые соответствуют требованиям СанПин 3.3686–21, определила их концентрацию и экспозицию, технологию их нанесения, исходя из полученных ранее литературных данных. Выделены основные этапы процедуры, включающие подготовку антисептических средств, первичную обработку конъюнктивы, обработку кожи, повторную обработку конъюнктивы и промывание конъюнктивальных сводов.

ПРЕДЛАГАЕМЫЙ АЛГОРИТМ

Операционная медицинская сестра должна оценить качество предварительной подготовки операционного поля: отсутствие видимых загрязнений, декоративной косметики, повреждений кожи в области обработки, при наличии загрязнений кожи — устранить их (рис. 2, a, b). Отсутствие аллергии или других противопоказаний в анамнезе уточняется во время предоперационного тайм-аута, выполняемого непосредственно перед операцией/инвазивной процедурой.

 

Рис. 2. Образец визуализации алгоритма. На фото представлены сотрудники Санкт-Петербургского филиала НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова.

 

Обработка операционного поля осуществляется в три этапа, визуализация которого представлена ниже.

Этап I включает следующие действия операционной медсестры:

1. Обработка рук. Надеть нестерильный колпак, нестерильную медицинскую маску. Провести хирургическую обработку рук в соответствии с требованиями СанПин 3.3686–21. Надеть стерильный хирургический одноразовый халат и стерильные хирургические перчатки (рис. 2, c, d).
2. Подготовка растворов. Операционная медицинская сестра должна приготовить наборы лекарственных средств для применения, выложить все необходимые изделия медицинского назначения на стерильную салфетку малого операционного стола (рис. 2, e).

Этап II, выполняемый операционной медицинской сестрой или офтальмохирургом (исполнителя определяет оперирующий врач-офтальмолог), включает следующие действия:

1. Предупредить пациента, что будут закапаны капли. Попросить посмотреть вверх.

Перед обработкой кожных покровов пациента следует из стерильного шприца провести инстилляцию в конъюнктивальный мешок 3–4 капель или 0,1 мл раствора местного глазного анестетика с использованием стерильного шприца со стерильной канюлей, например, раствор оксибупрокаина 0,4%. (Необходимо учесть, что при использовании операционных стерильных канюль объём капли может отличаться от оригинального флакона производителя). Выдержать экспозицию не менее 30 с. При наличии аллергических реакций или других противопоказаний в анамнезе использовать другой глазной анестетик (рис. 2, f).

2. Провести инстилляцию в конъюнктивальный мешок 4–5 капель 5% водного раствора ПоЙ⁴. Выдержать экспозицию не менее 3 мин (рис. 2, g). При наличии аллергических реакций или других противопоказаний в анамнезе использовать 0,05% водный раствор хлоргексидина с экспозицией не менее 3 мин. Время контролировать по настенным электронным часам.
3. Попросить пациента закрыть, но не жмурить и не открывать глаза, чтобы воспрепятствовать затеканию кожного антисептика в медиальный угол глаза и в конъюнктивальный мешок.
4. Взять последовательно две стерильные марлевые салфетки, обильно смочить в 10% водном растворе ПоЙ.

Обработать кожу век и периорбитальной области следующим образом:

• дугообразными движениями обработать большое операционное поле периорбитальной области первой стерильной салфеткой с 10% ПоЙ от носа к виску, от центра к периферии, захватывая область над бровью, спускаясь ниже на щёку и спинку носа (данные движения минимизируют размыкание век и попадание раствора на роговицу) (рис. 2, h). Сбросить использованную марлевую салфетку в контейнер «Отходы. Класс Б»;
• повторно дугообразными движениями обработать малое операционное поле орбитальной области второй стерильной салфеткой с 10% ПоЙ — от носа к виску, от центра к периферии (рис. 2, i). Сбросить использованную марлевую салфетку в контейнер «Отходы. Класс Б».

5. Дополнительно обработать веки третьей стерильной марлевой салфеткой с 10% ПоЙ одним движением, начиная от медиального угла глазной щели по прямой линии (для обработки зоны роста ресниц) (рис. 2, j). Сбросить использованную марлевую салфетку в контейнер «Отходы. Класс Б». Экспозиция 2 мин. Излишки раствора удалить дополнительной сухой стерильной марлевой салфеткой. Операционное поле должно быть сухим, чтобы правильно его заклеить.
6. Предупредить пациента, что его лицо будет накрыто стерильной одноразовой офтальмологической простыней (информируем об этапах, чтобы пациент не испытывал стресс от неясных действий).
7. Разместить стерильную одноразовую простыню офтальмологическую с карманом и фиксатором (или стерильную одноразовую простыню офтальмологическую, плёнку хирургическую инцизную стерильную) (рис. 2, k).
8. Плотно прижать стерильную одноразовую простыню, разгладить и приклеить к коже периорбитальной области во избежание затекания жидкостей на шею и спину пациента (рис. 2, l).

Этап III, выполняемый врачом-офтальмологом (хирургом), включает следующие действия:

1. Во время установки стерильного векорасширителя, заправить кончики плёнки стерильной офтальмологической простыни вокруг и за края век, полностью покрывая ресницы и края век прозрачной поверхностью простыни, разгладить её у виска. Для сбора избыточной жидкости поместить стерильную марлевую салфетку у латерального угла глаза (рис. 2, m).
2. Попросить пациента посмотреть вверх. Попросить операционную медицинскую сестру провести инстилляцию из стерильного шприца в конъюнктивальный мешок 3–4 капель местного анестетика (рис. 2, n). Выдержать экспозицию не менее 30 с.
3. Попросить операционную медицинскую сестру провести инстилляцию в конъюнктивальный мешок 4–5 капель 5% водного раствора ПоЙ (рис. 2, o). Выдержать повторную экспозицию не менее 30 с.
4. Смыть весь антисептик из конъюнктивального мешка раствором BSS для предотвращения попадания в полость глаза (рис. 2, p).
5. Если пациент в сознании, уточнить его самочувствие.

Необходимо отметить, что данный алгоритм не соответствует действующему СанПин 3.3686–21, однако на основании мирового опыта с хирургической точки зрения считаем его верным.

Возможно также рассмотреть последовательное использование разных растворов: первичная инстилляция 5% водного раствора ПоЙ в конъюнктивальный мешок с экспозицией 3 мин, во время которой инициируется обработка кожи 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата для обезжиривания и первичной асептики поверхности. После чего необходимо обеспечить контрольную обильную обработку кожи окологлазничной области и краёв век окрашенным 10% водным раствором ПоЙ, как минимум дважды (большое и малое поле), затем повторную обработку конъюнктивального мешка 5% водным раствором ПоЙ с экспозицией 30 с, что на сегодняшний день не регламентировано отдельными нормативными актами и СанПин 3.3686–21, но частично описывается в литературе. В случае истинной аллергии на йодосодержащие препараты или других противопоказаний рекомендуется применять 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата для кожи и 0,05% водный раствор для конъюнктивы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Все этапы обработки операционного поля имеют риски инфицирования, связанные с приготовлением растворов, несоблюдением экспозиции, техники их нанесения. По нашему мнению, существует потребность в создании и утверждении единого национального алгоритма обработки операционного поля. Актуальным также является разработка коммерчески доступных препаратов для подготовки пациентов к операции в стерильной упаковке, например в юнидозах либо в преднаполненных шприцах, как это практикуется в других странах мира.

Водный раствор ПоЙ, постепенно обесцвечиваясь, оставляет следы окрашивания на коже, как минимум в течение 5 ч, что может вызывать дискомфорт как у амбулаторных пациентов, так и у окружающих их людей после выхода из клиники. Для устранения этого косметически негативного последствия не следует исключать возможность проведения послеоперационного туалета окрашенной кожи периорбитальной области с помощью 0,05% водного раствора хлоргексидина биглюконата.

Для пациента необходимо обеспечивать качественное и безопасное лечение, заботиться об эмоциональном состоянии, комфорте, удовлетворённости и вовлечённости в процесс лечения и в то же время не следует нагружать персонал излишними и избыточными процедурами, предоставлять им возможность к комфортной и стандартизированной работе.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. М.В. Гацу — концепция и дизайн исследования, сбор материала, написание текста, утверждение рукописи для публикации; Э.В. Бойко — концепция и дизайн исследования, редактирование текста, утверждение рукописи для публикации; А.А. Шарма — сбор материала, написание текста; Е.В. Скумина, Т.П. Алексанина, И.В. Хижняк, И.Т. Заика, Е.А. Абрамова — редактирование текста. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Согласие на публикацию. Все сотрудники СПб филиала НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова дали добровольное устное информированного согласие на публикацию фотографий в научном журнале, включая его электронную версию. Объём публикуемых данных с сотрудниками согласован.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Все данные доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFO

Author contributions: M.V. Gatsu: conceptualization, investigation, writing—original draft, approval of the manuscript for publication; E.V. Boiko: conceptualization, writing—review & editing, approval of the manuscript for publication; A.A. Sharma: investigation, writing—original draft; E.V. Skumina, T.P. Aleksanina, I.V. Khizhnyak, I.T. Zaika, E.A. Abramova: writing—review & editing. All the authors approved the version of the draft to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that issues related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Consent for publication: Oral voluntary informed consent was obtained from all employees of the St. Petersburg branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution for the publication of photographs in a scientific journal and its online version. The scope of the published data was approved by the employees.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities or interests for the last three years related with for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: The authors did not use previously published information (text, illustrations, data) to create this paper.

Data availability statement: All data generated during this study are available in this article.

Generative AI: Generative AI technologies were not used for this article creation.

Provenance and peer-review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer review process involved two external reviewers, a member of the editorial board, and the in-house scientific editor.

 

¹ СанПин 3.3686–21 «Санитарно-профилактические требования по профилактике инфекционных болезней». Раздел XLIV. Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. (утв. 28.01.2021).

² СанПин 3.3686–21 «Санитарно-профилактические требования по профилактике инфекционных болезней». Раздел XLIV. Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. (утв. 28.01.2021).

³ Там же.

⁴ Нами используется единственный препарат на рынке: «Покрытие роговичное стерильное под торговым наименованием “Иодофтал”», ТУ № 9393-006-29039336–07 ООО «Научно-экспериментальное производство “Микрохургия глаза”».

作者简介

Marina Gatsu

S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution; North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: m-gatsu@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9357-5801
SPIN 代码: 9352-7357

Saint Petersburg Branch, MD, Dr. Sci. (Medicine), Assistant Professor

俄罗斯联邦, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Ernest Boiko

S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution; North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: boiko111@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-7413-7478
SPIN 代码: 7589-2512

Saint Petersburg Branch, MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

俄罗斯联邦, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Anton Sharma

S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

编辑信件的主要联系方式.
Email: saa98@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4849-7004
SPIN 代码: 1166-3917

Saint Petersburg Branch, MD

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Igor Khizhnyak

S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Email: igor.khizhnyk126@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1785-7794
SPIN 代码: 3711-7703

Saint Petersburg Branch, MD

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Elena Skumina

S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution; Center for Postgraduate Education of Medical Specialists

Email: elenaskumina@mail.ru

Saint Petersburg Branch, MD

俄罗斯联邦, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Tatiana Aleksanina

S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Email: tatyana@mntk.spb.ru

Saint Petersburg Branch, MD

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Irina Zaika

S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Email: zaikairina@mail.ru
SPIN 代码: 9845-4315

Saint Petersburg Branch, Cand. Sci. (Engineering)

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Ekaterina Abramova

S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Email: abr@mail.ru

Saint Petersburg Branch

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

参考

补充文件