Role of pterygopalatine blockade in the early rehabilitation program of children after congenital cataract surgery

Full Text

В последние годы отмечается существенное изменение тактики ведения пациентов в периоперационный период, связанное с новыми подходами к обезболиванию, внедрением методов, снижающих стрессовый ответ организма на операционную агрессию, и использованием минимально инвазивных хирургических вмешательств [7]. Одной из концепций современной хирургии является применение оптимизированного протокола Fast Traсk, призванного ускорить восстановление больных после операций и снизить количество осложнений путём мультимодального ведения пациентов в периоперационном периоде.

Врождённая катаракта относится к числу социально значимой глазной патологии, вызывающей инвалидизирующие расстройства зрения у детей. На протяжении многих лет совершенствовалась техника хирургического лечения катаракты у детей. На сегодняшний день хирургия детской катаракты — это хирургия «малых» разрезов: аспирация, ультразвуковая факоэмульсификация. Появление складывающихся интраокулярных линз позволило имплантировать их через минимальный операционный разрез [3] и решило вопрос целесообразности раннего хирургического вмешательства.

Послеопрерационная стратегия в программе хирургии Fast Track подразумевает эффективное купирование боли, так как болевые ощущения могут в значительной степени нивелировать успех оперативного вмешательства. Преимущества мультимодального подхода в обезболивании заключаются в применении регионарных методов анестезии, а также, по возможности, снижении дозировки болеутоляющих средств, вызывающих состояние так называемой «психологической усталости» [6].

Регионарная анестезия как компонент анестезиологического пособия может использоваться при различных видах хирургических вмешательств, так как позволяет без возобновления боли «методом одной инъекции» перейти от интра- к послеоперационному обезболиванию, это и обусловливает её ведущую роль в системе комплексных мер (Fast Track) ведения пациента.

Цель данного исследования — оценить эффективность крылонёбной блокады как компонента оптимизированного протокола Fast Track у детей, прооперированных по поводу врождённой катаракты.

Материалы и методы

В проспективное нерандомизированное исследование включено 52 пациента, прооперированных в плановом порядке в МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России в период с 01.01.2014 по 01.01.16 по поводу врождённой катаракты.

Критерии включения:

• согласие родителей или законного представителя пациента на проведение исследования;
• возраст от 5 до 15 лет;
• плановые офтальмологические операции по поводу врождённой катаракты.

Критерии исключения:

• отказ родителей или законного представителя пациента от проведения исследования;
• наличие противопоказаний для проведения регионарных блокад;
• нарушение протокола исследования.

Для выявления преимуществ и недостатков метода все больные были разделены на две сопоставимые по своим характеристикам группы в зависимости от применяемых методов регионарной анестезии.

В 1-ю группу (n = 26) были включены пациенты, которым в качестве регионарного компонента проводилась анестезия на основе севофлюрана в сочетании с крылонёбной блокадой; отличительной чертой 2-й группы (n = 28) было выполнение сочетанной анестезии на основе севофлюрана с ретробульбарной блокадой в качестве регионарного компонента.

Всем детям были выполнены офтальмохирургические вмешательства, признанные нами равнозначными по травматичности.

Распределение больных по полу и возрасту, массе тела и статусу по ASA не имело статистически значимых различий (табл. 1).

 

Таблица 1. Общая характеристика исследуемых пациентов (М ± sd)

Table 1. General characteristics of the examined patients (М ± sd)

Показатели	1-я группа,  n = 26	2-я группа,  n = 28	p
Возраст, лет	8,07 ± 3,14	7,6 ± 2,9	0,9891
Масса, кг	30,73 ± 10,4	31,78 ± 6,36	0,651
Пол муж./жен., n	13/13	20/6	0,1122
Статус по ASA, I–II/III–IV класс, n	22/4	25/3	0,812
Примечание: 1для статистического анализа использован критерий Манна – Уитни; 2для статистического анализа использован критерий χ2

 

Пациентам 1-й группы выполняли премедикацию дормикумом 0,1–0,25 мг/кг, вводную анестезию севофлюраном по методике VIMA с установкой ларингеальной маски (ЛМ), поддержание анестезии осуществляли севофлюраном в дозе 2,5–3,0 об% (МAC1,0–1,2) при сохранённом спонтанном дыхании, после чего выполняли крылонёбную блокаду по оригинальной методике [5]. Пациента укладывали на спину, голову поворачивали в сторону, противоположную месту вкола иглы. Пальпаторно определяли передний край венечного отростка нижней челюсти и нижний край скуловой кости. В месте проекции нижней границы последнего производили вкол иглой длиной 25 мм, диаметром 23G. Иглу направляли перпендикулярно коже, затем, после контакта с костью, игла соскальзывала с кости крыловидного отростка и попадала в крылонёбную ямку, что ощущалось как «провал» или заметное падение сопротивления игле. Без продвижения иглы и после испирационной пробы вводили смесь местных анестетиков: лидокаина 2 % 2,0 мл и 0,75 % ропивакаина 1,0 мл. После чего концентрацию севофлюрана на испарители уменьшали до 2,0–2,5 %об (МАС 0,9–1,1). Перед окончанием операции внутривенно капельно вводили аминоцетафен в дозе 15 мг/кг. Во время операции проводили мониторинг согласно Гарвардскому стандарту.

Во 2-й группе премедикация и индукция в анестезию, поддержание анестезии были аналогичны. Однако вместо крылонёбной блокады в качестве компонента регионарной анестезии использовали ретробульбарную блокаду по стандартной методике, в соответствии с которой смесь местных анестетиков (лидокаин 2 % 2,0 мл и ропивакаин 0,75 % 1,0 мл) медленно вводили в мышечный конус глаза после аспирационной пробы.

Оценку эффективности двух методов анестезии осуществляли на трёх этапах: интраоперационном, послеоперационном и в первые сутки после операции.

Интраоперационно изучали параметры гемодинамики, включающие неинвазивное измерение АД, ЧСС, АД среднее, индекс напряжения (ИН) вегетативной системы методом кардиоинтервалометрии по Р.М. Баевскому с автоматической записью при помощи кардиомонитора HeartSense производства НПП «Живые системы». Данные исследования выполняли на следующих этапах: 1 — до операции, 2 — во время индукции, 3 — во время выполнения регионарной блокады, 4 — в начале оперативного вмешательства, 5 — в момент наиболее травматичного этапа хирургического вмешательства, 6 — по окончании операции, 7 — в послеоперационной палате.

Для оценки интенсивности болевого синдрома после операции использовали 5-балльную шкалу вербальных оценок (ШВО) (Frank A.J.М., Moll J.М.H., Hort J.F., 1982), оценку проводили после операции в послеоперационной палате и в стационаре. Оценивали также офтальмологический статус в 1-е сутки после операции. Критериями оценки были: степень выраженности феномена Тиндаля, отражающего уровень воспалительной реакции; степень отёка роговицы и наличие корнеального синдрома (светобоязнь, слезотечение, блефароспазм).

Результаты

В интраоперационном периоде было достигнуто адекватное обезболивание, которое характеризовалось стабильностью гемодинамики без достоверных колебаний АД в обеих группах.

На этапах начала оперативного вмешательства и самого травматичного момента операции, связанного с тракционным воздействием на радужку, у пациентов 2-й группы наблюдалось достоверное повышение ЧСС по сравнению с 1-й группой (табл. 2).

 

Таблица 2. Изменение среднего артериального давления и частоты сердечных сокращений на этапах операции (М ± sd)

Table 2. Changes of mean blood pressure and heart rate at the operation stages (М ± sd)

Группа	Показатели	Этапы исследования
		1-й	2-й	3-й	4-й	5-й	6-й	7-й
1-я, n = 26	ЧСС, в мин	95,7 ± 11,3	96,74 ± 9,9	94,85 ± 9,3*	94,48 ± 9,0*	92,66 ± 8,4	92,33 ± 9,5	88,07 ± 8,2
2-я, n = 28	ЧСС, в мин	96,63 ± 9,8	100,46 ± 7,4	102,71 ± 8,3*	102,06 ± 7,7*	100,35 ± 7,1	*95,25 ± 10,2	91,75 ± 9,8
Примечание: *p < 0,01, Манна – Уитни

 

ИН у пациентов 2-й клинической группы на всех этапах операции превышал показатели 1-й группы, а в момент максимальной хирургической агрессии были отмечены пиковые значения данного показателя. ИН по окончанию хирургического вмешательства достоверно превышал дооперационные абсолютные величины, но у больных 1-й группы лишь на 38,9 %, а во 2-й группе в 2,3 раза (рис. 1).

 

Рис. 1. Динамика изменения индекса напряжения на этапах операции

 

В раннем послеоперационном периоде выраженный болевой синдром, соответствующий уровню в 2 балла по шкале вербальных ощущений, наблюдался лишь в 10,7 % случаев у пациентов 1-й группы и у каждого 5-го пациента 2-й группы исследования (рис. 2).

 

Рис. 2. Уровень боли по шкале вербальных ощущений в баллах у больных в раннем послеоперационном периоде

 

Субъективный уровень боли через 8 часов после операции имел значительные отличия в двух исследуемых группах (рис. 3). Отсутствие боли в 1-й группе было отмечено у 92 % детей, во 2-й группе — у 67,8 %. Болевой синдром, соответствующий 2 баллам по ШВО, был отмечен у 3,7 % пациентов 2-й группы, в 1-й группе боли такой интенсивности не было.

 

Рис. 3. Уровень боли по шкале вербальных ощущений в баллах у больных через 8 часов после операции

 

Пациентам 2-й группы на фоне сохраняющегося умеренного болевого синдрома после операции, сопровождающегося явлениями послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР), в 30 % случаев для дополнительного обезболивания потребовалось введение внутривенно капельно аминоцетафена в дозе 15 мг/кг (четырём пациентам).

Оценку взаимосвязи между уровнем болевого синдрома в послеоперационном периоде, как случайной величины, и видом анестезиологического пособия осуществляли при помощи критерия χ2 Пирсона (p < 0,05): величина 3,969 говорит о достоверной взаимосвязи между этими параметрами.

В течение первых послеоперационных суток, кроме наличия и интенсивности болевого синдрома, оценивалась степень отёка роговицы и феномена Тиндаля, наличие корнеального синдрома (табл. 3).

 

Таблица 3. Оценка офтальмологического статуса в первые сутки после операции в группах

Table 3. Assessment of ophthalmic status in groups during the first 24 hours in a postoperative period

Группа, n	Отёк роговицы, %	Феномен Тиндаля, %	Корнеальный синдром I–II степеней, %
1-я группа, n = 26	5 (19,2 %)	4 (15,3 %)	2 (7,6 %)
2-я группа, n = 28	9 (32,1 %)	18 (64,2 %)	9 (32,1 %)

 

Наличие корнеального синдрома в 1-й группе было отмечено у 7,6 % пациентов, а во 2-й группе светобоязнь и блефороспазм наблюдались в 32,1 % случаев.

В 1-й группе феномен Тиндаля I степени выявили в 15,3 % случаях, у остальных пациентов признаков воспаления не было. У каждого второго пациента 2-й группы присутствовала умеренная степень воспалительных процессов, а значительные явления послеоперационного воспаления в виде феномена Тиндаля II степени — в 7 %.

Оценка взаимосвязи между двумя независимыми качественными признаками, такими как вид регионарной анестезии и наличие феномена Тиндаля, отражающего уровень воспалительной реакции после операции, с помощью коэффициента χ2 Пирсона показала достоверную взаимосвязь между ними, коэффициент равен 0,445 (p < 0,01), что говорит об относительно сильной тесноте связи. Эти результаты позволяют выделить вид регионарной анестезии как значимый признак, влияющий на исход операции.

Обсуждение

В свете современных воззрений на происхождение острых и хронических болевых синдромов после оперативных вмешательств, а также с учётом сведений о повреждении нейронов задних рогов спинного мозга при прохождении ноцицептивной импульсации при общей анестезии понятен интерес хирургов и анестезиологов к регионарному обезболиванию, которое предшествует операционной травме и блокирует проведение ноцицептивной импульсации [2].

Блокада крылонёбной ямки обеспечивает обезболивание структур, имеющих отношение к глазу, орбите и орбитальной клетчатке, за счёт химической денервации местными анестетиками периферических чувствительных анастомозов II ветви тройничного нерва с цилиарным узлом, а также выполняет симпатолитическую функцию через симпатический корешок, исходящий из периартериального симпатического сплетения внутренней сонной артерии.

В результате блокады вегетативных проводящих путей происходит мощное симпатолитическое действие, которое проявляется снятием рефлекторного спазма сосудов в ответ на хирургическую травму. Повышение скорости венозного оттока приводит к увеличению объёмной скорости кровотока, что улучшает регионарную перфузию, кровоснабжение и трофику оперируемых тканей. Так, В. В. Азолов и др. [1] отмечают, что у больных после реконструктивных операций в 28,7–32,4 % наблюдений возникают осложнения в виде болевого синдрома, отёчности тканей, частота которых зависит от капиллярного кровотока в повреждённых тканях. Осознанное применение крылонёбной блокады позволяет не только эффективно блокировать болевую импульсацию, но и в известной степени нивелировать патофизиологические изменения, вызванные хирургической операцией. C клинической точки зрения особенно важно модулирующее действие местных анестетиков на клетки воспаления, в частности полиморфноядерные нейтрофилы и моноциты [8]. В последние годы установлена значительная взаимозависимость нейроэндокринной и медиаторной цитокиновой систем [4]. Активация гормонального стресс-ответа оказывает стимулирующее влияние на продукцию цитокинов. При обширных хирургических вмешательствах выраженный гормональный и воспалительный стресс-ответ способен истощить метаболические резервы организма.

Кроме того, крылонёбная блокада в качестве пролонгированного обезболивания у детей имеет ряд других преимуществ перед ретробульбарной анестезией. Анальгезия ограничивается только зоной операции, позволяя ребёнку вести активный образ жизни и обеспечивая полный комфорт в зоне хирургического вмешательства. При крылонёбной блокаде реже, чем при использовании опиоидных и неопиоидных анальгетиков, наблюдаются тошнота и рвота, депрессия дыхания, вегетативные реакции. Однократная крылонёбная блокада обеспечивает не только интраоперационное, но и продолжительное обезболивание в послеоперационном периоде. Это позволяет детям вернуться к привычной жизнедеятельности в первые часы после операции, избежать таких неблагоприятных вегетативных расстройств, как тошнота и рвота.

Полученные результаты показали целесообразность использования крылонёбной блокады в качестве компонента оптимизированного протокола Fast Track у детей, прооперированных по поводу врождённой катаракты.

Выводы

На основании проведённого анализа доказана возможность безопасного внедрения оптимизированного протокола ведения пациентов с использованием крылонёбной блокады как компонента сочетанной анестезии в плановой детской хирургии катаракты. Переход к подобному ускоренному периоперационному ведению пациентов требует понимания основ концепции и изменения рутинной врачебной практики.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Andrey G. Shchuko

Irkutsk Branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution; Irkutsk State Medical University

Author for correspondence.
Email: kripak_mntk@mail.ru

DM, Professor, honored MD of Russian Federation, Branch manager

Russian Federation, Irkutsk; Irkutsk

Tatiana N. Iureva

Irkutsk Branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution; Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education

Email: tnyurieva@mail.ru

MD, Professor, Deputy Director for research

Russian Federation, Irkutsk; Irkutsk

Irina G. Oleshchenko

Irkutsk Branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Email: iga.oleshenko@mail.ru

anesthesiologist-resuscitator

Russian Federation, Irkutsk

References

Supplementary files