Dome-shaped macula phenomenon

Full Text

Введение

Куполообразная макула была впервые описана французским офтальмологом D. Gaucher et al. в 2008 г. как выпуклый выступ макулы внутри стафиломы у пациентов с высокой миопией [14]. Данное явление было диагностировано с помощью оптической когерентной томографии высокого разрешения (EDI-OCT) и было неожиданным, так как при миопии высокой степени мы обычно встречаемся с удлинением и растяжением оболочек глаза, в данном же случае определяется локальное утолщение склеры в области макулы с формированием купола (рис. 1).

 

Рис. 1. Томограмма макулярной зоны сетчатки при миопии высокой степени (Optovue RTVue XR 100 Avanti). На поперечном срезе хорошо визуализируются наружные и внутренние слои сетчатки. Контрастная линия пигментного эпителия куполообразно приподнята, под ней виден неравномерный по толщине слой сосудов хориоидеи (короткая линия) с выраженным утолщением склеры под ним (длинная линия)

 

На поперечном срезе хорошо визуализируются наружные и внутренние слои сетчатки. Контрастная линия пигментного эпителия куполообразно приподнята, под ней виден неравномерный по толщине слой сосудов хориоидеи с выраженным утолщением склеры под ним. В то же время при типичной миопии высокой степени данные оптической когерентной томографии (ОКТ) выглядят иначе (рис. 2).

 

Рис. 2. Томограмма макулярной зоны сетчатки у пациентки с высокой миопией без куполообразной макулы (Optovue RTVue XR 100 Avanti). На томограмме линия пигметного эпителия ровная, нет приподнятости, под ней хориоидея и склера имеют равномерное строение, одинаковы по толщине на всём протяжении

 

На поперечном срезе линия пигметного эпителия ровная, нет приподнятости, под ней хориоидея и склера имеют равномерное строение, одинаковы по толщине на всём протяжении.

D. Gaucher et al. на достаточно большом клиническом материале показали, что распространённость куполообразной макулы составляет 10,7 % среди пациентов с высокой миопией, в то же время I.C. Liang et al. из 1118 глаз обнаружили КМ значительно чаще — в 20,1 % случаев [22]. Подобные изменения макулы имели как билатеральный, так и монолатеральный характер. Позднее были описаны случаи КМ у пациентов с эмметропией [21], с миопией средней и слабой степеней, в том числе у ребёнка [8].

Необходимо отметить, что измерение переднезадней оси (ПЗО) глаза у пациентов с куполообразной макулой имеет определённые особенности. Его нельзя считать достоверным, так как за счёт утолщения склеры в макуле происходит мнимое укорочение длины глаза по оптической оси. Для получения достоверных измерений ПЗО при КМ, возможно, следует ориентироваться на данные магнитно-резонансной томографии орбит или головного мозга.

Оптическая когерентная томография, выполненная более чем в одном срезе, а именно в вертикальном и горизонтальном через центральную ямку, показала, что существуют различные формы купола. По данным I.C. Liang et al., КМ наблюдалась в обоих срезах, в 77 % случаев КМ была только в вертикальном срезе и в 2 % случаев — только в горизонтальном срезе [22]. В работе V. Caillaux et al. купол в форме круга (round-dome) выявлен в 20,8 % случаев, купол в форме горизонтального овала (horizontal oval-shaped) — в 62,5 % и купол в форме вертикального овала (vertical oval-shaped) — в 16,7 % [7]. Данные работы демонстрируют важность получения более чем одного скана при выполнении ОКТ, чтобы не пропустить КМ.

Интересным является тот факт, что высота купола с течением времени может увеличиваться, о чём свидетельствуют результаты двухлетнего наблюдения A.Е. Ellabban et al. [12]. При этом острота зрения пациентов на протяжении всего периода наблюдения по его результатам остаётся стабильной.

В 2011 г. М. Moriyama et al. с помощью 3D МР-томографа показали, что около 63 % глаз с высокой миопией имеют более чем одну стафилому с различной локализацией [25]. Поэтому по аналогии можно предположить, что пациенты с КМ имеют также не один участок локального утолщения склеры.

Предполагаемые этиологические факторы

Окончательной причины формирования куполообразной макулы на сегодняшний день не найдено. Среди возможных гипотез рассматривались такие, как витреомакулярная тракция [23], гипотония [23], возможная защитная реакция организма при миопии высокой степени для избегания анизометропии (утолщение склеры и формирование купола смещает фокус изображения на сетчатке кпереди и тем самым уменьшает степень миопии) [20]. Высказана также гипотеза, что, возможно, во время чтения изображение в центре макулы сохраняется в относительно постоянной степени резкости, а в остальных участках сетчатки бывает расфокусированным. В этих участках формируется стафилома, а центральная зона за счёт адаптационных механизмов приподнимается для получения более чёткого изображения [16]. Таким образом, вероятно, в формировании куполообразной макулы играют роль необычные сочетания генетических факторов и факторов окружающей среды.

Особенности диагностики и клинической картины

Благодаря ОКТ высокого разрешения стало возможным получать высокодифференцированные срезы сетчатки, в частности хориоидеи и склеры, с определением толщины каждого слоя [18]. Было замечено, что на некоторых глазах с очень высокой миопией с помощью EDI-OCT идентифицируются склера и даже передние орбитальные ткани. Толщина склеры при КМ в проекции макулы составила около 570 ± 221 мкм, а у пациентов с миопией высокой степени без данной особенности толщина склеры была значительно меньше и составила 281± 85 мкм. В то время как за пределами зоны 3000 мкм от центральной ямки такие отличия не выявлены в обеих группах [13, 18]. Толщина хориоидеи на всём протяжении у пациентов с КМ без особенностей течения данного процесса (наличия ХНВ, субретинальной жидкости) существенно не отличалась от пациентов с высокой миопией, а по некоторым данным, была даже тоньше принятых среднестатистических значений (у пациентов с миопией высокой степени без КМ) — 146,5 ± 56 мкм [7].

Возможные патологические изменения, протекающие на фоне куполообразной макулы

Обычно при наличии КМ все слои сетчатки прилежат, однако на фоне данного состояния могут возникать различные изменения. Чаще всего описана отслойка нейроэпителия (ОНЭ) с наличием хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) и без неё [30, 34]. Выявлены также ретиношизис, макулярные разрывы и складки макулы, субретинальное отложение глыбок пигмента. Отмечено увеличение высоты купола и прогрессирование атрофии пигментного эпителия с течением времени, что может повлечь за собой риск развития ХНВ [30]. Были также описаны сочетания КМ с вителлиформной макулодистрофией [5], синдромом множественных преходящих белых точек [29] и полипоидной васкулопатией [26].

Причины появления субретинальной жидкости при КМ без ХНВ неизвестны. F. Viola et al. зафиксировали данную патологию в 44 % случаев. Они обнаружили точечное просачивание жидкости на флюоресцентной ангиографии (ФАГ), гиперфлюоресценцию в виде пятен на индоцианин зелёный при ангиографии (ICG) и в некоторых случаях отслойку пигментного эпителия [34]. В глазах с КМ с ОНЭ без явных признаков ХНВ наблюдали заметное утолщение хориоидеи в области макулы. При наблюдении в динамике на фоне естественного течения в некоторых случаях отмечали самопроизвольный регресс отёка и прилегание ОНЭ с возможными рецидивами, связанными с появлением новых точек просачивания на ФАГ [31].

Сформулировано несколько гипотез, объясняющих появление ОНЭ без ХНВ. Согласно одной из них появление субретинальной жидкости обусловлено нарушением её оттока через локальное утолщение склеры [6]. Ещё в 2000 г. M. Uyama et al. исследовали глаза с синдромом увеальной эффузии [33]: глаза с нанофтальмом (средняя ПЗО — 16 мм) и глаза с гиперметропией высокой степени (средние показатели рефракции — 16,0 D). Контрольная группа состояла из эмметропов. Первые две группы имели аномальное строение склеры, в контроле аномалий склеры обнаружено не было. Авторы высказали гипотезу о том, что локальное утолщение склеры может вызывать окклюзию вортикозных вен и, как следствие, нарушать нормальную перфузию в этой области, что приводит к появлению субретинальной жидкости. Таким пациентам была проведена субсклеральная склерэктомия с положительным эффектом, в контрольной же группе пациентов данный вид лечения оказался неэффективным. Хотя среди исследуемых не было пациентов с высокой миопией, но локальное утолщение склеральной ткани при КМ с появлением субфовеальной жидкости выше этой зоны служит основанием для патофизиологических ассоциаций. Рядом авторов при подобных изменениях рекомендовано использовать термин «склеральная компрессионная макулопатия», что включает в себя компрессионные изменения сосудов хориоидеи и, как результат этого, вторичные изменения пигментного эпителия [6, 15].

Вторая гипотеза напрямую связана с центральной серозной хориоретинопатией. Как известно, данная патология характеризуется значительным утолщением хориоидеи. В работе Y. Imamura et al. средняя толщина хориоидеи в таких глазах составила 505 мкм [17], что существенно больше, чем толщина хориоидеи при КМ с ОНЭ [7, 32]. А. Daruich и А. Dirani et al. опубликовали сравнительную таблицу схожих с ЦСР патологий [10]. Схожими у ЦСР и КМ являются следующие параметры: ОНЭ, на флюоресцентной ангиографии в раннюю фазу появляются точки просачивания красителя по типу «фара», «дым из трубы» с накоплением красителя в позднюю фазу. На ангиографии с индоцианином зелёным обнаруживаются участки диффузного просачивания красителя с накоплением в позднюю фазу, аналогичные участкам, выявляемым на ФАГ, хорошо видны расширенные хориокапилляры. В качестве различий авторы выделяют следующие параметры: пол (ЦСР чаще развивается у мужчин, КМ чаще диагностируется у женщин), отсутствие феномена толстой хориоидеи (pachy-choroid) при КМ. К этой группе заболеваний относят полипоидную васкулопатию (PCV), ЦСР, осложнённую развитием хориоидальной неоваскуляризации, 1-й тип ХНВ с толстой хориоидеей и гемангиому хориоидеи [1, 10].

Таким образом, при наличии ОНЭ у пациентов с КМ важно определить, связана ли она с наличием ХНВ, или проявления носят схожий с ЦСР характер.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз следует прежде всего проводить с гемангиомой хориоидеи, локализующейся в макуле [19]. Общими признаками выступают жёлто-оранжевый цвет при офтальмоскопии, наличие образования гиперэхогенной плотности при В-сканировании, дающее утолщение сосудистой оболочки, утолщение средних и крупных сосудов хориоидеи по данным ОСТ высокого разрешения, а также возможно наличие субретинальной жидкости. Признаком, характерным для гемангиомы, является обнаружение сосудистой сети опухоли в доартериальную фазу с последующим выраженным диффузным накоплением красителя. В то же время при КМ чаще обнаруживаются точки просачивания красителя в артериовенозную или венозную фазу с накоплением красителя или зоны гиперфлюоресценции без накопления в позднюю фазу. На ICG-ангиографии при гемангиоме характерна выраженная гиперфлюоресценция в раннюю фазу и феномен wash-out (вымывания красителя) в среднюю и позднюю фазы, а при КМ выявляется пятнистая гиперфлюоресценция без феномена вымывания красителя.

Методом неинвазивной дифференциальной диагностики служит EDI-ОСТ. Проминенция при КМ в области фовеа наблюдается именно за счёт локального утолщения склеры, тогда как при гемангиоме расширяются средние и крупные сосуды хориоидеи.

Методы лечения

КМ без отслойки нейроэпителия, отёка, ХНВ и сочетанных состояний представляет собой анатомическую особенность и не требует лечения. При наличии ОНЭ необходимость лечения дискутируется, так как были описаны случаи спонтанного регресса субретинальной жидкости с последующими эпизодами рецидива и регресса отёка с разными интервалами преимущественно у молодых пациентов [3, 31]. Предпринимались попытки использования фотодинамической терапии (ФДТ), лазеркоагуляции, ингибиторов ангиогенеза и калийсберегающих диуретиков — спиронолактона. Ингибитор ангиогенеза бевацизумаб оказался неэффективным при КМ без ХНВ [9, 24]. Результаты ФДТ противоречивы, описано два случая успешного применения фотодинамической терапии с половиной дозы препарата вертепорфина, с рецидивом в одном случае и последующим повтором ФДТ совместно с одним сеансом фокальной лазеркоагуляции [9], а также три случая отсутствия эффекта от подобной терапии [2]. Arapi et al. также выполняли ФДТ на 10 глазах пациентов с КМ и ОНЭ [4]. Срок наблюдения за пациентами составил 15,5 мес. Было выполнено в среднем три сеанса терапии. У 6 пациентов отмечен полный регресс субретинальной жидкости на протяжении всего периода наблюдения, а также повышение остроты зрения. В одном из случаев ФДТ с половинной дозой вертерпорфина была применена даже у 8-летнего мальчика, однако авторы не получили положительного эффекта [8].

Dirani et al. описали два случая успешного лечения серозной отслойки сетчатки у пациентов с КМ калийсберегающим диуретиком спиронолактоном в дозе 25 мг 1 раз в день на протяжении 6 мес. [11]. Спиронолактон обычно используется при центральной серозной хориоретинопатии, является калий- и магнийсберегающим диуретиком. По одной из гипотез развития ОНЭ при КМ, происходят склерокомпрессия хориоидальных сосудов, вторичная декомпенсация пигментного эпителия и, как следствие, функциональное повреждение минералкортикоидного пути, нарушение работы калий-натриевого насоса и задержка реабсорбции жидкости из сосудистого русла в ткани [6]. Спиронолактон — конкурентный антагонист альдостерона, повышает выведение хлора, жидкости и натрия, снижает выведение мочевины и калия. А. Sanz et al. также продемонстрировали эффективность данного препарата: в дозе 50 мг в течение 6 мес. на 14 глазах 12 пациентов [28]. P. Rocha Cabrera et al., в свою очередь, показали эффективность данного вида лечения [27]. Побочных эффектов при данной терапии выявлено не было. На сегодняшний день этот метод представляется наиболее перспективным и менее инвазивным. Положительный эффект данного лечения наводит на мысль о связи механизмов развития ОНЭ при центральной серозной хориоретинопатии и куполообразной макуле.

Заключение

Проведённый анализ литературы даёт возможность лучше диагностировать и выявлять представленную патологию, избегать ошибочной постановки диагноза и выбора необоснованного способа лечения. Приведённые примеры указывают на важность дифференциальной диагностики, а также помогают определить необходимый спектр инструментальных исследований для постановки диагноза. Необходимы дальнейшие исследования для выяснения причин возникновения данной анатомической особенности макулы, появления ОНЭ и подбора наиболее эффективных и безопасных методов лечения.

Информация о вкладе каждого автора:

М.В. Мелихова, М.В. Гацу — концепция и дизайн исследования.

М.В. Мелихова — сбор и обработка материалов.

М.В. Мелихова, М.В. Гацу — анализ полученных данных, написание текста.

About the authors

Mariya V. Melikhova

Interdisciplinary Scientific and Technical Complex named after Academician S.N. Fedorov,  Saint Petersburg branch

Author for correspondence.
Email: a.m.v@bk.ru
SPIN-code: 7718-0933

MD, Ophthalmologist

Russian Federation, Saint Petersburg

Marina V. Gatsu

Interdisciplinary Scientific and Technical Complex named after Academician S.N. Fedorov,  Saint Petersburg branch

Email: m-gatsu@yandex.ru

MD, PhD, DMedSc, Vice-head in Clinical Organizational Work

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files