Choroidal thickness changes in age-related macular degeneration different forms and stages

Abstract


Choroidal thickness measurement results of 124 patients (210 eyes) with age-related macular degeneration (AMD) obtained by enhanced depth imaging of spectral domain optical coherence tomography (EDI-OCT) are presented. There were no significant differences in choroidal thickness between patients with dry and wet AMD forms and healthy people of the same age group (р = 0.67; р = 0.26). A statistically significant choroidal thinning in patients with late AMD stages as compared to each of healthy people and dry and wet AMD patients was found (р < 0.0001).

Введение Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) - прогрессирующее заболевание, проявляющееся хроническим дегенеративным процессом в пигментном эпителии макулярной сетчатки, мембране Бруха и слое хориокапилляров [14]. ВМД является одной из основных причин необратимой утраты центрального зрения у лиц старше 60 лет, как в западных странах, так и в России [3, 7, 19, 20]. Главным фактором риска развития ВМД является возраст, с которым имеется прямая зависимость частоты возникновения заболевания [3, 5, 10, 21]. В связи с тенденцией последних лет к увеличению продолжительности жизни в мире численность ВМД будет неуклонно расти [5, 12]. ВМД подразделяют на сухую и влажную формы. Сухая форма характеризуется появлением друз - коллоидных отложений между пигментным эпителием сетчатки (ПЭС) и мембраной Бруха. При влажной форме ВМД появляются новообразованные сосуды в субретинальном пространстве. Влажная форма встречается примерно у 10 % пациентов с ВМД [4, 8, 18] и в 90 % случаев является причиной значительной потери зрения [8, 11]. Несмотря на последние достижения в изучении данного заболевания, его этиология и патогенез остаются до конца неизвестными. В здоровом глазу кислород и питательные вещества из слоя хориокапилляров через мембрану Бруха и ПЭС проникают в наружные слои сетчатки [15]. Возникающие на фоне возрастных изменений в ПЭС и мембране Бруха нарушения микроциркуляции в хориокапиллярах, являющихся единственным источником кровоснабжения макулярной зоны, могут служить толчком к началу развития дистрофического процесса, а затем влиять на тяжесть его проявления [6]. Таким образом, хориоидальный кровоток играет важную роль в развитии ВМД, а его ухудшение способствует снижению питания мембраны Бруха, ПЭС и нейроэпителия сетчатки [15]. Патологические изменения при ВМД, такие как появление друз, утолщение мембраны Бруха, серозная отслойка ПЭС и отслойка нейроэпителия, приводят к увеличению расстояния между слоем хориокапилляров и сетчаткой, уменьшая количество поступающего к ней кислорода, вызывая гипоксию и повреждение фоторецепторов. Именно гипоксия в сочетании с локальной воспалительной реакцией может стимулировать увеличение выработки эндотелиального фактора роста сосудов (VEGF) и появление хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ), переводя процесс во влажную форму и утяжеляя течение заболевания [26]. Визуализировать хориоидею при помощи офтальмоскопии или флюоресцентной ангиографии невозможно. Такие методы, как ангиография с индоцианином зеленым и ультразвуковое В-сканирование, хотя и дают возможность увидеть сосуды хориоидеи, однако не позволяют измерить её толщину и оценить особенности строения. До недавнего времени при помощи оптической когерентной томографии (ОКТ) оценить состояние сосудистой оболочки было крайне трудно из-за экранирующего эффекта комплекса «пигментный эпителий сетчатки - мембрана Бруха - хориокапилляры». Разработка технологии улучшенной глубины изображения (Enhanced Depth Imaging, EDI-ОСТ) для спектрального оптического когерентного томографа Spectralis OCT (Heidelberg Engineering, Германия), благодаря увеличению длины волны лазерного луча до 1040-1060 нм, позволила преодолеть блокирующий эффект ПЭС и меланина хориоидеи и дала возможность визуализировать собственно сосудистую оболочку [25]. Поскольку адекватная оценка хориоидального кровотока in vivo по-прежнему затруднена (ввиду малого диаметра просвета сосудов и глубины их залегания), большинство исследователей ориентируются в своем анализе на общую толщину хориоидеи, как на основной доступный для измерения параметр, отражающий её состояние. Данные о наличии зависимости между толщиной сосудистой оболочки и возрастной макулярной дегенерацией весьма противоречивы [9, 17, 22, 23, 24]. В работе McCourt E. A. Cadena B. C. и соавторов было отмечено уменьшение толщины хориоидеи у пациентов с ВМД по сравнению с группой контроля [23]. Однако, Jonas J. B. с коллегами значимых различий в толщине сосудистой оболочки в группах с сухой и влажной формами ВМД и контрольной группой без патологии не выявили [17]. В работе Улитиной А. Ю. и Измайлова А. С. отмечено уменьшение толщины хориоидеи при ВМД в сравнении со здоровыми людьми [9]. В нашем пилотном исследовании [2] было выявлено резкое истончение хориоидеи у пациентки с георгафической атрофией ПЭС, что явилось интересным наблюдением и послужило поводом для проведения дальнейшего исследования на большей выборке. ЦЕЛЬ Провести сравнительную оценку толщины хориоидеи у пациентов с различными формами и стадиями ВМД и у здоровых лиц. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В исследование вошло 124 человека (210 глаз) с возрастной макулярной дегенерацией (85 женщин, 39 мужчин), проходивших обследование и лечение в клинике офтальмологии ПСПбГМУ им. И. П. Павлова. В зависимости от формы и стадии заболевания пациенты с ВМД были разделены на четыре группы. Группу 1 (77 глаз) составили пациенты с сухой формой ВМД, группу 2 (79 глаз) - с влажной формой ВМД. В группу 3 и 4 были включены пациенты с поздними стадиями заболевания с географической атрофией ПЭС (26 глаз), и субретинальным фиброзом (28 глаз) соответственно. Группа сравнения была набрана из 47 здоровых добровольцев (72 глаза) той же возрастной категории. В таблице 1 указаны возрастные характеристики пациентов. Значимые различия в возрасте были выявлены между группой 3 и группой сравнения (p<0,001), это может быть объяснено тем, что поздняя стадия влажной формы ВМД (формирование субретинального фиброза) развивается у пациентов более старшего возраста. Данные различия были учтены при дальнейшей статистической обработке. Критериями невключения пациентов в исследование было наличие сопутствующих заболеваний сетчатки, воспалительных заболеваний органа зрения, непрозрачность оптических сред. Поскольку в многочисленных работах было выявлено значимое уменьшение толщины хориоидеи при миопии высокой степени [1, 13], критерием невключения также была миопическая рефракция. Всем участникам исследования кроме стандартного офтальмологического обследования, включавшего визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию с широким зрачком, была выполнена оптическая когерентная томография. При необходимости, для уточнения диагноза и определения активности ХНВ, пациентам проводилась флюоресцентная ангиография. Оптическая когерентная томография выполнялась на приборе Spectralis OCT (Heidelberg Engineering, Германия) в режиме улучшенной глубины изображения (EDI-OCT). В современных оптических когерентных томографах, позволяющих визуализировать собственно сосудистую оболочку, пока нет программного обеспечения для автоматического расчёта её толщины и объёма, поэтому все измерения проводились вручную. Толщина хориоидеи складывается из оценки трех её слоев: хориокапилляров, слоя средних сосудов Саттлера и слоя крупных сосудов Галлера [16]. Однако разрешающая способность современных томографов, а также «экранирующий» эффект пигментного эпителия и мембраны Бруха не позволяют визуализировать слой хориокапилляров. Оценить возможно лишь состояние слоев средних и крупных сосудов. В нашем исследовании субфовеальная толщина хориоидеи определялась на горизонтальном скане, проведённом через центр фовеолы, как расстояние от наружной границы пигментного эпителия сетчатки до внутренней границы склеры. Измерения проводились в трех точках: в центре фовеолы, в 1000 мкм в носовую и височную стороны от центра фовеолы (рис. 1). Статистический анализ полученных данных осуществлялся с помощью статистического программного пакета R (версия 3.0.2013). Все анализируемые показатели являлись количественными и имели непараметрическое распределение, которое оценивалось визуально с помощью гистограмм, а также с помощью теста Шапиро-Уилка на нормальность распределения. При сравнении групп использовался непараметрический тест Крускала-Уоллиса. Post hoc парные межгрупповые сравнения производились с помощью непараметрического теста Уилкоксона для несвязанных выборок с FDR-поправкой на множественность сравнений (False Discovery Rate методика по Benjamini и Hochberg). Принятый уровень статистической значимости p<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Средняя субфовеальная толщина хориоидеи у здоровых лиц составила 210,4±51,4 мкм, в группе 1 у пациентов (с сухой формой ВМД) - 207,6±59,5 мкм, в группе 2 (с влажной формой ВМД) - 201,1±60,9 мкм. Значимой разницы между группами с сухой и влажной формами и группой сравнения не выявлено (р=0,67; р=0,26). Сравнение толщины хориоидеи у пациентов с поздними стадиями ВМД (группа 3 и 4) показало статистически значимое истончение хориоидеи в этих группах по сравнению с группой сравнения (р<0,0001), а также по сравнению с пациентами с сухой и влажной формами ВМД (р<0,0001; р<0,001). Средняя субфовеальная толщина хориоидеи составила 102,7±30,7 мкм у пациентов с географической атрофией, и 153,0±58,2 мкм у пациентов с субретинальным фиброзом. Во всех группах, кроме пациентов с географической атрофией ПЭС, средняя толщина хориоидеи в 1,0 мм с носовой и височной стороны от центра фовеолы была значимо меньше. Причём с носовой стороны хориоидея оказалась тоньше (табл. 2). Максимальная толщина хориоидеи в фовеолярной области, вероятно связана с наибольшей концентрацией в этой зоне фоторецепторов и, как следствие, более высоким уровнем метаболизма и потребления кислорода этой структурой [27]. Большая толщина хориоидеи в 1,0 мм от центра фовеолы у обследованных нами пациентов с поздней стадией сухой формы ВМД может быть объяснена тем, что зона географической атрофии ПЭС у них редко была больше 2,0 мм в диаметре (рис 2). Анализ ОКТ у пациентов с поздней стадией сухой формы ВМД показал, что в атрофический процесс вовлекается не только ПЭС и слой хориокапилляров, но и слои Саттлера и Галлера. Стенки сосудов хориоидеи и интерстициальная соединительная ткань становятся более плотными и более эхогенными, чем в норме. Диаметр сосудов уменьшается и на томограммах вместо трех слоев хориоидеи у данной группы пациентов наблюдается только один (рис. 3 А, 3 Б). Аналогичные изменения были обнаружены и в глазах с поздней стадией влажной формы ВМД (субретинальным фиброзом) (рис. 3 В). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Оптическая когерентная томография в режиме улучшенной глубины изображения (EDI-OCT) позволяет производить точные измерения толщины хориоидеи, а также оценить особенности строения сосудистого русла, что существенно расширяет диагностические возможности методики. В результате проведённого нами исследования значимых различий между толщиной хориоидеи у пациентов с сухой и влажной формами ВМД и у здоровых лиц той же возрастной группы не выявлено (р=0,67; р=0,26). Это может свидетельствовать о том, что изменения в хориоидее на ранней и промежуточной стадиях заболевания происходят на уровне слоя хориокапилляров, который на ОКТ не визуализируется. При этом установленное статистически значимое истончение хориоидеи у пациентов с поздними стадиями ВМД (р<0,0001) является следствием вовлечения в патологический процесс всех её слоев. Таким образом, выявление в ходе динамического наблюдения уменьшения толщины хориоидеи, склерозирования её сосудов у пациентов с ВМД следует расценивать как прогностически неблагоприятный признак. Своевременное обнаружение этих изменений может способствовать более раннему и адекватному лечению, что позволит избежать утраты центрального зрения.

Svetlana Georgievna Belekhova

First Pavlov State Medical University of St. Petersburg

Email: beleksv@yandex.ru
MD, aspirant. Ophthalmology Department

Yury Sergeevich Astakhov

First Pavlov State Medical University of St. Petersburg

Email: astakhov73@mail.ru
MD, PhD, Doc. Med. Sci., professor. Ophthalmology Department

  1. Астахов Ю. С., Белехова С. Г. Толщина хориоидеи при миопии различной степени. Офтальмологические ведомости. 2013;6 (4):34-38.
  2. Астахов Ю. С., Белехова С. Г., Даль Н. Ю. Толщина хориоидеи в норме и при возрастной макулярной дегенерации. Офтальмологические ведомости. 2014;7 (1):4-7.
  3. Астахов Ю. С., Лисочкина А. Б., Шадричев Ф. Е. Возрастная макулярная дегенерация. В кн.: Офтальмология. Клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа;2006:164-88.
  4. Балашевич Л. И., Измайлов А. С. Хориоидальная неоваскуляризация (диагностика и лечение). СПб.: СПбМАПО; 2001.
  5. Егоров Е. А., Романенко И. А. Возрастная макулярная дегенерация. Вопросы патогенеза, диагностики и лечения. Клинич. офтальмология. 2009;10 (1): 42-5.
  6. Киселева Т. Н., Полунин Г. С., Будзинская М. В., Лагутина Ю. М., Воробьева М. В. Современные подходы к лечению и профилактике возрастной макулярной дегенерации. РМЖ. Клинич. Офтальмология. 2007;2: 78-83.
  7. Лимбман Е. С., Толмачев Р. А., Шахова Е. В. Эпидемиологическая характеристика инвалидности вследствие основных форм макулопатий. В кн.: Материалы II Всероссийского семинара-круглого стола «Макула». Ростов-на-Дону; 2006:15-22.
  8. Нероев В. В. Российское наблюдательное эпидемиологическое неинтервенционное исследование пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации. Российский офтальмологический журнал. 2011;2:6-11.
  9. Улитина А. Ю., Измайлов А. С. Оценка толщины хориоидеи при возрастной макулярной дегенерации. Вестник ОГУ. 2013;4 (153):275-9.
  10. Clemons T. E., Milton R. C., Klein R., Seddon J. M., Ferris F. L. 3rd. Risk factors for the incidence of Advanced Age-Related Macular Degeneration in the Age-Related Eye Disease Study (AREDS) AREDS report no. 19. Ophthalmology. 2005;112 (4):33-99.
  11. Ferris F. L. III, Fine S. L., Hyman L. Age-related macular degeneration and blindness due to neovascular maculopathy. Arch Ophthalmol. 1984;102 (11):1640-42.
  12. Friedman D. S., O’Colmain B. J., Mun˜oz B., et al. Prevalence of age-related macular degeneration in the United States. Arch Ophthalmol. 2004;122:564-72.
  13. Fujiwara T., Imamura Y., Margolis R., Slakter J. S., et al. Enhanced depth imaging optical coherence tomography of the choroid in highly myopic eyes. Am. J. Ophthalmol. 2009;148 (3):445-50.
  14. Gass D. J. Drusen and disciform macular detachment and degeneration. Trans Am Ophthalmol Soc. 1972;70:409-36.
  15. Grunwald J., Metelitsina T., DuPont J., Ying G-S., Maguire M. Reduced foveolar choroidal blood flow in eyes with increasing AMD severity. Invest. Ophthalmol. Vis Sci. 2005;46:1033-38.
  16. Guyer D. R., Schachat A. P., Green W. R. The choroid: structural considerations. In: Ryan S. J., ed.-in-chief. Retina. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2006:33-34.
  17. Jonas J. B., Forster T. M., Steinmetz P., Schlichtenbrede F. C., Harder B. C. Choroidal thickness in age-related macular degeneration. Retina. 2013;34 (6):1149-55.
  18. Kahn H. A., Leibowitz H. M., Ganley J. P. et al. The Framingham Eye Study. I. Outline and major prevalence findings. Am J Epidemiol. 1977;106:17-32.
  19. Klein R. J., Klein B. E., Jensen S. C., Cruickshanks K. J. The relationship of ocular factors to the incidence and progression of age-related maculopathy. Arch. Ophthalmol. 1998;116:278-82.
  20. Klein R., Klein B. E., Lee K. E., Cruickshanks K. J., Chappell R. J. Changes in visual acuity in population over a 10-year period. Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology. 2001;108:1757-66.
  21. Klein R. J., Klein B. E., Linton K. L. Prevalence of age-related maculopathy. The Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology. 1992;99:933-43.
  22. Manjunath V., Goren J., Fujimoto J. G., Duker J. S. Analysis of choroidal thickness in age-related macular degeneration using spectral-domain optical coherence tomography. Am. J. Ophthalmol. 2011;152:663-8.
  23. McCourt E. A., Cadena B. C., Barnett C. J., Ciardella A. P., et al. Measurement of subfoveal choroidal thickness using spectral domain optical coherence tomography. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2010; 41:28-33.
  24. Spaide R. F. Enhanced depth imaging optical coherence tomography of retinal pigment epithelial detachment in age-related macular degeneration. Am. J. Ophthalmol. 2009;147 (4):644-52.
  25. Spaide R. F., Koizumi H., Pozonni M. C. Enhaced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography. Am. J. Ophthalmol. 2008;146:496-500.
  26. Stefánsson E., Geirsdóttir A., Sigurdsson H. Metabolic physiology in age related macular degeneration. Prog Retin Eye Res. 2011;30:72-80.
  27. Wong I. Y., Koizumi H., Lai W. W. Enhanced depth imaging optical coherence tomography. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2011;42:75-84.

Views

Abstract - 340

PDF (Russian) - 375

PDF (English) - 211

PlumX


Copyright (c) 2015 Belekhova S.G., Astakhov Y.S.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.