Интраоперационный тест оценки подвижности белой линии при трансконъюнктивальной резекции верхней тарзальной мышцы по поводу блефароптоза

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Трансконъюнктивальный доступ в хирургии блефароптоза приобрел популярность лишь в 60–70-х годах XX в., когда были опубликованы первые данные о резекции верхней тарзальной мышцы (ВТМ), известной также как операция Fasanella–Servat, которая в дальнейшем претерпела множество модификаций [1]. Интересно, что авторы методики предполагали преимущественно иссечение апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко совместно с ВТМ, хрящом и конъюнктивой. Однако, по данным гистологического исследования, иссекались лишь ВТМ и конъюнктива. Примечательно, что одна из первых модификаций резекции мышцы, поднимающей верхнее веко, была выполнена также трансконъюнктивальным доступом в 1923 г. Blaskovics [2]. Предсказуемость результатов, естественный контур верхнего века, отсутствие видимых рубцов на коже, а также простота выполнения позволили трансконъюнктивальным методикам занять свою нишу в хирургии блефароптозов.

Долгое время единственным объективным критерием успеха при планировании резекции верхней ВТМ был результат фенилэфринового (ФЭ) теста. Суть теста состоит в медикаментозной стимуляции симпатически иннервируемой ВТМ α₂-адреномиметиком (фенилэфрином) и оценки расстояния от роговичного рефлекса до края верхнего века в центре до и через 5 мин после инстилляции [3, 4]. Таким образом, среди прочих одним из основных показаний к выполнению резекции ВТМ был положительный результат этого теста. Тем не менее в литературе последних лет появляется все больше данных о возможности выполнения резекции ВТМ при слабоположительных и отрицательных результатах ФЭ-теста [5, 6]. Однако вопрос, на что стоит ориентироваться хирургу при таких результатах ФЭ-теста для планирования резекции ВТМ, остаётся открытым.

ВТМ представляет собой симпатически иннервируемую гладкую мышцу, которая берёт начало от апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко немного кпереди от связки Уитналла и прикрепляется к верхнему краю тарзальной пластинки [7, 8]. Многие аспекты топографической анатомии ВТМ являются общеизвестными, чего нельзя сказать о зоне перехода апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко в ВТМ. Последняя носит название белой линии. E.A. Vanderson et al. во время изучения морфологии ВТМ на кадаверных орбитах отметили наличие переходной зоны, которая отличается не только при объективном осмотре, но и по данным гистологического исследования. Эта зона представляет собой место перехода поперечнополосатой мускулатуры мышцы, поднимающей верхнее веко, в гладкую мускулатуру ВТМ, волокна которых переплетаются с соединительной тканью [9]. Помимо этого, в некоторых препаратах наблюдалось наличие мостиков рыхлой соединительной ткани, которые соединяли два вышеназванных вида мышц. Хрящевой ткани в пределах переходной зоны обнаружено не было. Таким образом, наличие полноценной анатомической структуры, именуемой белой линией, не вызывает сомнения ввиду её гистологической идентификации (рис. 1).

 

Рис. 1. Белая линия

Fig. 1. White line

 

Учитывая тот факт, что в литературе последних лет появляется всё больше работ по различным модификациям резекции ВТМ совместно с перемещением белой линии [6, 10, 11], участие этой зоны в работе комплекса «мышца, поднимающая верхнее веко — ВТМ» не вызывает никаких сомнений. Авторами был предложен интраоперационный тест оценки подвижности белой линии, который будет описан подробно ниже.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В рамках работы были обследованы 75 пациентов (103 века), которые поступили для хирургического лечения птоза на офтальмологическое отделение № 5 СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» в период с ноября 2017 по август 2019 г. Всем пациентам была выполнена резекция ВТМ по типу «открытое нёбо», в некоторых случаях в сочетании с резекцией верхней тарзальной пластинки. К критериям исключения были отнесены: травматические и нейрогенные птозы, а также птозы с плохой и умеренной функцией мышцы, поднимающей верхнее веко (8 мм и меньше), наличие травмы в анамнезе, которая повлекла за собой развитие птоза верхнего века, ранее проведённые операции по его устранению.

Пациенты были разделены на 2 группы: первую группу составили пациенты с положительными ответами на ФЭ-тест, вторую группу — с отрицательными и слабоположительными ответами.

Всем пациентам была выполнена резекция ВТМ, при необходимости в сочетании с резекцией тарзальной пластинки. Пациентам обеих групп проводили интраоперационный тест оценки подвижности белой линии.

Тест выполняют следующим образом. Накладывают шов-держалку на край верхнего века (Викрил 4/00). Верхнее веко выворачивают на векоподъемнике Демара (рис. 2, а). Конъюнктиву с ВТМ отсекают от верхнего края тарзальной пластинки (рис. 2, b). Выделяют белую линию и оценивают её подвижность, подтягивая за брюшко ВТМ (рис. 2, с, d). Далее, в зависимости от степени её подвижности, планируется объём резекции ВТМ и необходимость иссечения тарзальной пластинки верхнего века.

По нашим наблюдениям, подвижность белой линии может значительно варьировать, от 0 до 4 мм (рис. 3, 4).

 

Рис. 2. Интраоперационный тест оценки подвижности белой линии (описание в тексте)

Fig. 2. White line motility test

 

Рис. 3. Пример подвижности белой линии 4 мм

Fig. 3. Example of 4 mm white line motility

 

Рис. 4. Пример подвижности белой линии 1 мм

Fig. 4. Example of 1 mm white line motility

 

Таблицы полученных данных составлены в программе Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corporation). Статистический анализ выполнен в программе IBM SPSS Statistics 23 (IBM Corporation). Проверка нормальности выполнялась при помощи теста Шапиро – Уилка. Для оценки линейных связей между параметрами использовали корреляционный анализ с расчётом коэффициента корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Коэффициент корреляции между подвижностью белой линии и результатом резекции ВТМ у пациентов с положительными ответами на ФЭ-тест составил 0,02 (сила связи очень слабая по шкале Чеддока) (p = 0,99).

Коэффициент корреляции между подвижностью белой линии и результатом резекции ВТМ у пациентов со слабоположительными и отрицательными ответами на ФЭ-тест составил r = 0,72 (сила связи высокая по шкале Чеддока) (p = 0,0005).

Коэффициент корреляции между подвижностью белой линии и эффектом резекции ВТМ при различных ответах на ФЭ составил r = 0,27 (сила связи слабая) (p = 0,005). Суммарные данные представлены в таблице.

 

Результаты корреляционного анализа

Results of correlation analysis

Показатель	Результат хирургического лечения, r	Достоверность, p
Подвижность белой линии в группе с «+»-ответом на фенилэфриновый тест	0,02	0,99
Подвижность белой линии в группе с «–»- и «+/–»-ответами на фенилэфриновый тест	0,72	0,0005
Подвижность белой линии в обеих группах	0,27	0,005

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Единого подхода к выполнению резекции ВТМ нет. Алгоритмов выполнения резекции ВТМ множество, но это только указывает лишний раз, что они не являются универсальными и не лишены недостатков. Наиболее универсальными и популярными являются алгоритмы, предложенные J. Perry et al., S. Lake et al., а также S. Dresner et al. [12–14].

Алгоритм, предложенный J. Perry et al., основан на том, что максимальная стимуляция ВТМ 10 % фенилэфрином равнозначна её резекции на 9 мм. При недостаточном эффекте ФЭ-теста резецируется тарзальная пластинка верхнего века в соотношении 1:1, то есть 1 мм гипокоррекции — резекция 1 мм тарзальной пластинки (мах 2,5 мм) [12]. S. Lake et al. при недостаточном ответе на ФЭ-тест предложили выполнять резекцию ВТМ в модификации «открытое небо» в сочетании с резекцией 1 мм хряща вне зависимости от величины гипокоррекции [13]. S. Dresner et al. предложили резецировать лишь ВТМ по следующей схеме: 1 мм птоза — 4 мм резекции ВТМ, 1,5 мм птоза — 6 мм, 2 мм птоза — 10 мм, 3 мм и более — 11–12 мм резекции ВТМ [14]. Стоит отметить, по данным одного из исследований, связь между величиной резекции ВТМ и результатом операции вообще отсутствует [15].

Таким образом, основной неразрешённой проблемой, на наш взгляд, является определение возможности и объёма резекции ВТМ у пациентов с отрицательными и слабоположительными ответами на ФЭ-тест. Предлагаемый авторами тест направлен на решение этой проблемы. Суть разработанного теста состоит в оценке прочности прикрепления ВТМ к апоневрозу мышцы, поднимающей верхнее веко, результаты которой определяют возможность и объём резекции ВТМ при слабоположительных и отрицательных ответах на тест с 2,5 % фенилэфрином. Основываясь на результатах оценки теста подвижности белой линии, можно сформулировать алгоритм выполнения резекции ВТМ при слабоположительном и отрицательном результатах ФЭ-теста, включающий степень резекции ВТМ, а также, при необходимости, верхней тарзальной пластинки.

ВЫВОД

Тест оценки подвижности белой линии позволяет не только расширить показания к выполнению резекции ВТМ при отрицательных и слабоположительных результатах ФЭ-теста, но и рассчитать величину резекции ВТМ, а также оценить необходимость выполнения резекции верхней тарзальной пластинки.

Об авторах

Виталий Витальевич Потемкин

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России; СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2»

Email: potem@inbox.ru

канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии; врач-офтальмолог

Россия, Санкт-Петербург

Елена Владимировна Гольцман

СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2»

Автор, ответственный за переписку.
Email: ageeva_elena@inbox.ru

врач-офтальмолог

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы