Эффективность местной глюкокортикостероидной терапии при неартериитной передней ишемической нейрооптикопатии

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Неартериитная передняя ишемическая нейрооптикопатия (НАПИН) представляет собой острую ишемию преламинарной или ламинарной части зрительного нерва (ЗН), обусловленную нарушением кровообращения в системе параоптических коротких задних цилиарных артерий [1].

Заболевание проявляется внезапным, безболезненным монокулярным снижением остроты зрения, появлением алтитудинальных дефектов поля зрения, реже возникают центральные и другие виды скотом и выпадений. Характерные признаки НАПИН — это относительный афферентный зрачковый дефект на стороне поражения, бледный отёк диска зрительного нерва (ДЗН) с компрессией ретинальных сосудов и появлением перипапиллярных геморрагий [2].

Среди всех нейрооптикопатий НАПИН по распространённости занимает второе место после глаукомы [3]. Заболевание является возрастзависимым, наибольшая его встречаемость наблюдается в 57–65 лет и лишь в 23 % случаев — до 50 лет, при этом гендерных предпочтений не отмечается [2, 4].

Патогенез НАПИН достаточно сложен, в настоящее время во многих странах мира к нему относятся как к одной из локализаций острого нарушения мозгового кровообращения, считая зрительный нерв составной частью центральной нервной системы [5].

Основную роль в патогенезе НАПИН отводят эндотелиальной дисфункции, сопровождающейся явлениями гиперкоагуляции и гипофибринолиза, локальным нарушением ауторегуляции кровотока, снижением перфузионного давления глаза и падением давления в параоптических коротких задних цилиарных артериях. Возникающая субклиническая ишемия и гипоксия в передней части зрительного нерва, в свою очередь, приводит к затруднению аксоплазматического транспорта, развитию отёка ДЗН и перипапиллярной части сетчатки. Связанная с локальным повышением интерстициального давления компрессия капилляров ДЗН усугубляет ишемию тканей, формируя таким образом «порочный круг» [1].

К развитию НАПИН предрасполагает наличие местных и системных факторов риска. Признанными факторами риска являются малые размеры ДЗН и отсутствие экскавации («disc at risk»), друзы ДЗН, синдром обструктивного апноэ сна, нарушения сердечного ритма, а также различные метаболические нарушения [6–10].

В 40 % случаев в течение нескольких недель после начала заболевания может наблюдаться некоторое улучшение зрительных функций. Причин улучшения зрения при НАПИН может быть несколько. К ним относят резорбцию субретинальной/субфовеальной жидкости, наблюдаемой у 10–16 % пациентов, и перипапиллярной субретинальной жидкости (СРЖ) — у 64 % больных [11].

Данные исследований на мышах, демонстрирующие выявление СРЖ после лазериндуцированного НАПИН в период от 1 до 7 сут в 100 % случаев, позволяют рассматривать её наличие как важный маркер «остроты» процесса [12]. Безусловно модель НАПИН, воссозданная у лабораторных животных, не может полностью соответствовать картине НАПИН у человека. Строение ламинарной сосудистой сети зрительного нерва мыши отличается отсутствием анастомозов с сосудами хориоидеи, также у грызунов и приматов сильно различается количество аксонов ЗН и строение решётчатой пластинки склеры [13]. Эти различия частично объясняют отсутствие отёка ДЗН, более частое выявление и более раннюю резорбцию СРЖ в эксперименте с мышами. У приматов отёк ДЗН сохраняется около 14 дней, а у человека он может наблюдаться и до 80 сут [14, 15]. Однако бесспорным заключением, базирующимся на целом ряде экспериментальных работ, проведённых на мышах, крысах и приматах, является то, что при развитии НАПИН сразу возникает выраженный воспалительный ответ с активацией провоспалительных цитокинов, приводящий в итоге в течение 10,5 сут к апоптозу ганглионарных клеток сетчатки [16].

Наличие воспалительной реакции в преламинарной части ЗН, вызванной отёком и нарушением микроциркуляции, подтверждают немногочисленные гистологические исследования тканей глаза пациентов, ранее перенёсших НАПИН [17, 18].

В настоящее время продолжается поиск эффективных методов лечения, направленных на декомпрессию капилляров ДЗН с помощью устранения «компартмент-синдрома» [19]. С этой целью использовались хирургическая декомпрессия оболочек ДЗН (Ischemic Optic Neuropathy Decompression Trial — IONDT), трансвитреальная оптическая нейротомия, а также витрэктомия, направленная на устранение витрео- и эпипапиллярных тракций [20–22]. Однако высокий риск осложнений и малая эффективность указанных методик не позволили им найти широкое применение в клинической практике.

Медикаментозная терапия НАПИН как таковая отсутствует. Основным методом лечения является симптоматическая терапия, направленная на восстановление функции гематоретинального барьера. Есть данные об использовании ингибиторов ангиогенеза [23]. Более изученным и более распространённым в клинической практике остаётся терапия глюкокортикостероидами (ГКС). Их системное применение при лечении НАПИН не показало высокой эффективности [24, 25]. Однако препараты данной фармакологической группы активно используются в виде субконъюнктивальных, субтеноновых, ретробульбарных, а также интравитреальных инъекций. С этой целью чаще всего используют раствор дексаметазона или биоразлагаемый интравитреальный имплантат с дексаметазоном (использование не соответствует утверждённой государственными регулирующими органами инструкции по медицинскому применению — «off-label»), а также препараты с пролонгированным эффектом — бетаметазон и триамцинолон [26–28].

ГКС обладают противоотёчным, противовоспалительным действием, могут снижать проницаемость капилляров и за счёт снижения интерстициального давления уменьшать компрессию капилляров в переднем отделе и ДЗН, тем самым улучшая кровоток и восстанавливая функцию ишемизированных аксонов при НАПИН [29].

Некоторые исследования свидетельствуют о лучшем функциональном исходе при раннем использовании ГКС, однако крупный метаанализ ставит эффективность данной терапии под сомнение [30].

Для поиска наиболее эффективной терапии НАПИН необходимо с помощью масштабных клинических исследований доказать или опровергнуть целесообразность использования общепринятых способов лечения, используемых офтальмологами в настоящее время.

Актуально также, на основании современных методов прижизненной диагностики состояния зрительного нерва и сетчатки при НАПИН, определить временны́е рамки «терапевтического окна». Эксперимент показывает, что даже после полной аксонотомии ЗН в 0,5 мм от глазного яблока в течение 5 дней значимых изменений ганглионарных клеток сетчатки не наблюдается, и только в последующие 9 дней происходит их постепенная гибель [16]. Таким образом можно предположить, что существует «острый» период заболевания, во время которого можно пытаться увеличить «выживаемость» ганглионарных клеток.

Цель — оценить целесообразность местного использования ГКС при оказании неотложной помощи пациентам с острой фазой НАПИН.

Задачи исследования:

1. для определения временных границ «терапевтического окна» выявление ОКТ-маркеров «острого» периода НАПИН;
2. определение влияния интраретинальной (ИРЖ) и субретинальной жидкости (СРЖ) при НАПИН на зрительные функции и прогноз заболевания;
3. оценка эффективности местного использования ГКС во время и вне рамок определённого «терапевтического окна».

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В открытом проспективном контролируемом исследовании приняли участие пациенты с НАПИН, получавшие лечение в клинике офтальмологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова и на офтальмологических отделениях городской многопрофильной больницы № 2 Санкт-Петербурга.

Критерии включения в исследование: сроки не более 21 дня от первых симптомов заболевания, возраст старше 18 лет, отсутствие сопутствующих заболеваний сетчатки, зрительного нерва и оптических сред, затрудняющих интерпретацию результатов, компенсация общих сопутствующих заболеваний.

При первичном обращении, спустя 1 и 3 мес. всем пациентам выполнялось полное офтальмологическое исследование, включающее оценку максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), тонометрию (тонометр iCare, Icare Finland OY), периметрию (Octopus 101, Haag-Streit International, алгоритм исследования G2), биомикроскопию, биомикроофтальмоскопию с асферическими линзами 60 и 75 Д.

Морфометрические показатели макулярной области изучали с помощью ОКТ сетчатки с применением модуля улучшенной глубины изображения (Spectralis SD-OCT® Heidelberg Engineering, Германия). Кроме того, с использованием спектрального томографа оценивалась толщина перипапиллярной сетчатки и ДЗН (протокол «RNFL single exam report» и «ONH»).

В связи с тем, что расширение диаметра ретинальных вен в острый период НАПИН связано с затруднением венозного оттока из-за отёка преламинарной части ЗН, этот критерий можно расценивать как маркер выраженности отёка ЗН, а его динамические изменения оценивать как ответ на проводимую терапию. Диаметр артерий и вен сетчатки измеряли на полученных ранее томограммах в ручном режиме. Оценка проводилась по 4 сосудистым аркадам на расстоянии 1,75 мм от центра ДЗН.

За период с 2019 по 2022 г. по данному алгоритму был обследован 41 пациент с подтверждённым диагнозом: «Неартериитная передняя ишемическая нейрооптикопатия».

Критерий наличия у пациентов ИРЖ или СРЖ, выявленной с помощью ОКТ в день обращения, лежал в основе деления пациентов на группы. В связи с отсутствием у обследованных пациентов СРЖ, первую группу составили пациенты только с ИРЖ.

В группу 1 (основную) было включено 23 пациента с ИРЖ (14 мужчин и 9 женщин; возраст 64 ± 13 лет). В группу 2 (контроль) вошли оставшиеся 18 пациентов (9 мужчин и 9 женщин; возраст 62 ± 11 лет). Группа 1, в свою очередь, была дополнительно разделена на две подгруппы по срокам обращения за медицинской помощью — до 5 сут включительно и от 6 до 21 сут. В подгруппу 1 вошли 9 пациентов (7 мужчин и 2 женщины; возраст 58 ± 12 лет), в подгруппу 2 — 14 пациентов (7 мужчин и 7 женщин; возраст 69 ± 12 лет).

Все пациенты, находясь на стационарном лечении, получили 10 ежедневных субконъюнктивальных инъекций раствора дексаметазона в дозе 0,5 мл (2 мг) или бетаметазона натрия фосфата в дозе 0,5 мл (1 мг). Пациентам первой группы дополнительно в день выписки в субтеноновое пространство вводилась доза 1,0 мл раствора триамциналона гидрохлорида.

Статистический анализ данных выполнен с использованием языка R версии 4.1.3 в интерактивной среде Rstudio.

Результаты по категориальным признакам представлены в виде числа пациентов и процента рассматриваемой группы.

Количественные признаки описаны как среднее ± стандартное отклонение (среднеквадратичное отклонение).

При сравнении групп использовали параметрический критерий Стьюдента с поправкой Уэлча. Анализ качественных признаков производили при помощи таблиц сопряженности и критерия хи-квадрат Пирсона. В случае, если не выполнялось допущение об ожидаемых значениях хотя бы в одной ячейке таблицы сопряженности, применяли точный критерий Фишера. Для анализа также использован параметрический тест ANOVA. Попарные сравнения рассчитывали методом q-value с поправкой Бонферрони на множественные сравнения. Для определения силы взаимосвязи между переменными использовали метод ранговой корреляции Спирмена. Уровень значимости для всех тестов был установлен как p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данные обследования и лечения пациентов с НАПИН при наличии и отсутствии интраретинальной жидкости

Сформированные группы были однородными по полу, возрасту, МКОЗ и внутриглазному давлению (табл. 1). Однако при сравнении давности заболевания между группами были выявлены статистически значимые различия. В группе 1, у пациентов с ИРЖ, средние сроки заболевания составили 7,3 ± 4,8 сут, в то время как в группе 2 у пациентов без данного признака — 12,9 ± 6,9 сут (р = 0,015).

 

Таблица 1. Характеристика групп при поступлении в стационар Table 1. Characteristics of groups at the time of the hospital admission
Признак	Группа 1	Группа 2	p
Пол			0,5
·           мужчины	14 (61 %)	9 (50 %)
·           женщины	9 (39 %)	9 (50 %)
Возраст, лет	64 ± 13	62 ± 11	0,5
Максимально корригированная острота зрения	0,38 ± 0,38 (0,01–1,00)	0,38 ± 0,28 (0,02–0,80)	>0,9
Внутриглазное давление, мм рт. ст.	17,9 ± 3,3 (10,0–23,0)	16,2 ± 3,9 (10,0–24,0)	0,2
Сроки обращения, сут	7,3 ± 4,8 (1–18)	12,9 ± 6,9 (1–21)	0,015
Примечание. Здесь и в табл. 2–6: группа 1 — наличие интраретинальной перипапиллярной жидкости; группа 2 — отсутствие интраретинальной перипапиллярной жидкости.

 

Между группами наблюдалась также тенденция к значимому различию по средней высоте выстояния ДЗН — 710 мкм (от 469 до 778 мкм) против 440 (от 371 до 575 мкм), p = 0,06. Стоит особо отметить, что наибольшее выстояние ДЗН в группе 1 выявлялось в верхненазальном и назальном секторах (от 545 до 906 мкм и от 553 до 852 мкм соответственно), в то время как в остальных секторах эти значения укладывались в интервал от 383 до 825 мкм. В группе 2 высота выстояния ДЗН была практически одинаковой во всех секторах. Кроме того, между группами имелась достоверная разница между средними значениями толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) в сканированной окружности перипапиллярной зоны 169 ± 52 против 127 ± 48 (p = 0,024). Как и в случае с высотой выстояния ДЗН наибольшая разница между указанными параметрами выявлялась в верхненазальном (209 ± 81 против 145 ± 73 мкм, p = 0,025) и назальном (161 ± 86 против 103 ± 53 мкм, p = 0,020) секторах.

Спустя месяц параметр высоты выстояния ДЗН в группах 1 и 2 снизился во всех секторах, но продолжал также существенно отличаться: 490 мкм (от 422 до 674 мкм) против 319 (от 266 до 351 мкм), p = 0,008 — в центральной зоне; 511 мкм (от 435 до 595 мкм) против 366 (от 316 до 390 мкм), p = 0,002 — в верхнем секторе; 521 мкм (от 434 до 589 мкм) против 378 (от 365 до 425 мкм), p = 0,011 — в назальном секторе; 560 мкм (от 436 до 747 мкм) против 390 (от 347 до 410 мкм), p = 0,009 — в нижнем секторе; 394 (от 319 до 528 мкм) против 278 мкм (от 271 до 298 мкм), p = 0,003 — в височном секторе.

При выписке из стационара и спустя 1 мес. диаметр вен между группами значимо не различался. Через 1 мес. различий в диаметре артерий не выявлено ни в одной из сосудистых аркад (табл. 2, 3). При этом отслеживались чёткие корреляционные связи между высотой выстояния ЗН и калибром сосудов сетчатки (рис. 1, 2). Диаметр вен имел высокую прямую корреляцию с величиной отёка ДЗН (разрешение отёка ДЗН сопровождалось уменьшением диаметра вен). Калибр артерий, в свою очередь, имел высокую обратную корреляцию с величиной отёка ДЗН (разрешение отёка ДЗН сопровождалось увеличением диаметра артерий).

 

Таблица 2. Диаметр артерий и вен при выписке из стационара, мкм Table 2. Diameter of arteries and veins at the time of discharge from the hospital, μm
Показатель	Группа 1	Группа 2	p
А TS	126 (96, 190)	144 (100, 181)	0,9
A NS	146 (90, 161)	154 (111, 228)	0,3
A NI	98 (77, 138)	132 (82, 172)	0,5
A TI	156 (120, 197)	107 (92, 138)	0,031
A общий	514 (436, 616)	557 (460, 585)	0,6
V TS	154 (138, 180)	141 (136, 177)	0,8
V NS	149 (118, 180)	189 (116, 214)	0,6
V NI	158 (104, 226)	112 (90, 173)	0,3
V TI	156 (125, 172)	145 (134, 154)	0,6
V общий	627 (580, 672)	603 (572, 655)	0,7
Примечание. A — диаметр артерии, мкм; V — диаметр вены, мкм; N — носовой, T — височный, S — верхний, I — нижний. В скобках приведены минимальные и максимальные значения показателей.

 

Таблица 3. Диаметр артерий и вен через 1 мес., мкм Table 3. Diameter of arteries and veins after 1 month, μm
Показатель	Группа 1	Группа 2	p
А TS	121 (102, 180)	138 (110, 150)	0,9
A NS	119 (73, 168)	132 (100, 179)	0,5
A NI	80 (65, 146)	94 (72, 142)	0,7
A TI	149 (141, 159)	104 (91, 128)	0,12
A общий	486 (408, 594)	480 (458, 584)	0,8
V TS	138 (126, 145)	126 (107, 150)	0,5
V NS	125 (102, 190)	154 (107, 180)	0,9
V NI	124 (95, 199)	102 (80, 139)	0,2
V TI	124 (116, 143)	136 (112, 150)	0,8
V общий	566 (504, 648)	525 (506, 561)	0,5
Примечание. A — диаметр артерии, мкм; V — диаметр вены, мкм; N — носовой, T — височный, S — верхний, I — нижний. В скобках приведены минимальные и максимальные значения показателей.

 

Рис. 1. Корреляционные связи между высотой выстояния зрительного нерва и диаметром артерий. Group — группа пациентов (красный — группа 1, зелёный — группа 2); A — диаметр артерии, мкм; N — носовой, T — височный, S — верхний, I — нижний, Common — общий диаметр сосудов во всех сосудистых аркадах; выстояние диска зрительного нерва, мкм: ONH 1 — в центральном секторе; ONH 2 — в верхнем секторе; ONH 3 — в носовом секторе; ONH 4 — в нижнем секторе; ONH 5 — в височном секторе

Fig. 1. Correlations between the amount of edema of the optic disc and the diameter of arteries. Groups: red — group 1, green — group 2; A — artery diameter, μm; N — nasal; T — temporal; S — superior; I — inferior; Common — common diameter of vessels of all vascular arcades; optic nerve head prominence, μm: ONH 1 — central sector; ONH 2 — superior sector; ONH 3 — nasal sector; ONH 4 — inferior sector; ONH 5 — temporal sector

 

Рис. 2. Корреляционные связи между высотой выстояния зрительного нерва и диаметром вен. Group — группа пациентов (красный — группа 1, зелёный — группа 2); V — диаметр вены, мкм; N — носовой; T — височный; S — верхний; I — нижний; Common — общий диаметр сосудов во всех сосудистых аркадах; выстояние ДЗН, мкм: ONH 1 — в центральном секторе; ONH 2 — в верхнем секторе; ONH 3 — в носовом секторе; ONH 4 — в нижнем секторе; ONH 5 — в височном секторе

Fig. 2. Correlations between the amount of edema of the optic disc and the diameter of veins. Group: red — group 1, green — group 2; V — vein diameter, μm; N — nasal; T — temporal; S — superior; I — inferior; Common — common diameter of vessels of all vascular arcades; optic nerve head prominence, μm: ONH 1 — central sector; ONH 2 — superior sector; ONH 3 — nasal sector; ONH 4 — inferior sector; ONH 5 — temporal sector

 

Несмотря на то что состояние пациентов группы 1 было более тяжёлым и им проводилась усиленная (с дополнительным введением в субтеноново пространство) местная терапия ГКС, через месяц наблюдения основные параметры, характеризующие зрительные функции (МКОЗ и параметры светочувствительности сетчатки), у них значимо не различались. Средние показатели МКОЗ составляли 0,6 (от 0,23 до 0,95) против 0,5 (от 0,3 до 0,88), p > 0,9, а средняя светочувствительность сетчатки 16 ± 8 против 16 ± 10 Дб (р = 0,8).

При оценке структурной ОКТ макулярной области не выявлено значимых изменений в обеих группах. Не отмечалось наличия ни ИРЖ, ни СРЖ. При этом в перипапиллярных отделах у пациентов группы 1 определялось значимое количество ИРЖ, которое в ряде случаев занимало большую площадь (рис. 3). Максимальная длительность наличия ИРЖ не превышала 18 сут.

 

Рис. 3. Интраретинальная перипапиллярная жидкость по данным оптической когенетной томографии

Fig. 3. Intraretinal peripapillary fluid by оptical coherence tomography

 

Кроме этого, у большинства пациентов группы 1 выявлялось большое количество гиперрефлективных интраретинальных точек — неспецифического признака как ишемии, так и воспаления. Данный симптом наблюдается при ряде заболеваний, таких как диабетическая ретинопатия с диабетическим макулярным отёком, окклюзии вен сетчатки и др. Эти изменения сохранялись весь период наблюдения за пациентами (рис. 4).

 

Рис. 4. Гиперрефлективные интраретинальные точки по данным оптической когенетной томографии: a — при выписке из стационара; b — через 3 мес.

Fig. 4. Hyperreflective intraretinal points by оptical coherence tomography: a — at the discharge from the hospital; b — after 3 months

 

Данные обследования и лечения пациентов с разной давностью НАПИН

Анализ исходных данных пациентов подгруппы 1 (сроки заболевания до 5 дней включительно) показал отсутствие значимых различий по всем параметрам как с подгруппой 2, так и с группой 2.

Однако ко дню выписки из стационара в группе с наиболее ранним началом терапии ГКС МКОЗ уже была статистически значимо выше, и эта тенденция сохранялась в течение всего последующего месяца (табл. 4). В эти же сроки толщина СНВС у данных пациентов также была значимо больше (табл. 5).

 

Таблица 4. Динамика изменения остроты зрения у пациентов в разные сроки Table 4. Dynamics of visual acuity changes
Срок визита	Группа 1		Группа 2	p
	подгруппа 1 (до 5 сут)	подгруппа 2 (более 5 сут)
День выписки из стационара	0,75 ± 0,31	0,38 ± 0,31	0,58 ± 0,37	0,05
Через 1 мес.	0,82 ± 0,38	0,37 ± 0,36	0,41 ± 0,41	0,061
Через 3 мес.	0,81 ± 0,5	0,44 ± 0,38	0,72 ± 0,49	0,4

 

Таблица 5. Динамика изменений толщины слоя нервных волокон сетчатки в перипапиллярной зоне по данным оптической когерентной томографии в разные сроки, мкм Table 5. Dynamics of RNFL thickness changes in the peripapillary area according to the OCT data at various time points, µм
Показатель	Группа 1		Группа 2	p
	подгруппа 1	подгруппа 2
При выписке из стационара	186 ± 57	161 ± 46	127 ± 48	0,032
NS	237 ± 97	191 ± 66	145 ± 73	0,034
TS	213 ± 57	192 ± 63	159 ± 59	0,12
T	123 ± 56	97 ± 40	92 ± 46	0,3
TI	259 ± 74	197 ± 75	172 ± 58	0,022
NI	183 ± 61	213 ± 90	153 ± 77	0,2
N	184 ± 103	149 ± 73	103 ± 53	0,058
Через 1 мес.	104 ± 53	94 ± 36	94 ± 10	0,9
NS	95 ± 33	111 ± 61	114 ± 33	0,8
TS	102 ± 30	117 ± 39	88 ± 11	0,4
T	84 ± 62	54 ± 18	54 ± 5	0,3
TI	175 ± 92	129 ± 73	120 ± 48	0,5
NI	129 ± 82	128 ± 62	145 ± 21	>0,9
N	81 ± 46	78 ± 32	88 ± 3	>0,9
Через 3 мес.	57 ± 16	62 ± 19	67 ± 21	0,8
NS	54 ± 15	68 ± 30	64 ± 25	0,6
TS	71 ± 21	76 ± 40	56 ± 16	0,6
T	56 ± 34	38 ± 8	44 ± 13	0,4
TI	82 ± 28	91 ± 45	121 ± 45	0,4
NI	59 ± 15	83 ± 28	102 ± 26	0,079
N	40 ± 19	53 ± 20	52 ± 32	0,6
Примечание. NS — верхе-носовой сектор, TS — верхне-височный сектор, T — височный сектор, TI — нижне-височный сектор, NI — нижне-носовой сектор, N — назальный сектор.

 

Спустя 3 мес. разница в значениях МКОЗ (табл. 4, рис. 5) и толщине СНВС полностью нивелировалась (табл. 5, рис. 6). По другим параметрам, в том числе по светочувствительности сетчатки (16 ± 8, 13 ± 8, и 16 ± 10 соответственно, р = 0,8), значимых различий между исследуемыми группами не наблюдалось.

 

Рис. 5. Динамика изменения остроты зрения у пациентов подгрупп 1 и 2 и пациентов группы 2

Fig. 5. Dynamics of changes in visual acuity in patients of subgroups 1, 2 and of group 2

 

Рис. 6. Динамика изменений толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) в перипапиллярной зоне по данным оптической когерентной томогрфии в различные визиты. NS — верхне-носовой сектор, TS — верхне-височный сектор, T — височный сектор, TI — нижне-височный сектор, NI — нижне-носовой сектор, N — носовой сектор

Fig. 6. Dynamics of RNFL thickness changes in the peripapillary area according to the OCT data at various time points. Sectors: NS — nasal superior, TS — temporal superior, T — temporal, TI — temporal inferior, NI — nasal inferior, N — nasal OCT

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование показало, что наличие СРЖ не является частым и обязательным маркером острой фазы НАПИН, а вот выявление ИРЖ у пациентов в этом случае может свидетельствовать о «свежести» процесса, выраженности воспалительного ответа, ишемии и нарушении функции внутреннего гематоретинального барьера.

Перипапиллярное расположение ИРЖ было выявлено у 56 % пациентов в первый 21 день от начала НАПИН, при этом 39,1 % из них имели давность заболевания, не превышающую 5 дней. На фоне проводимой терапии в течение 18 дней наблюдалась её полная резорбция, при этом показатели высоты ДЗН, свидетельствующие об отёке ЗН сохранялись практически весь период наблюдения. О низкой скорости резорбции отёка ДЗН свидетельствовали и показатели диаметра перипапиллярных артерий и вен. Диаметр артерий имел отрицательную корреляцию с высотой выстояния ДЗН, а диаметр вен — положительную. Эти связи наблюдались как у пациентов, имевших СРЖ, так и без нее. Отсутствие достоверной разницы в показателях диаметра сосудов и выстояния ДЗН между группами через 3 мес. свидетельствует об очень низкой скорости резорбции ИРЖ и тканевой жидкости в преламинарной и ламинарной части ЗН, что объясняет низкий терапевтический эффект «терапии спасения», заключающейся в субконъюнктивальном введении ГКС. Данный вид терапии, по сути, не ускоряет естественные сроки резорбции отёка ДЗН, составляющие в среднем 5,8–11,4 нед. [15].

В нашем исследовании не было найдено подтверждения высокой встречаемости СРЖ и серозной отслойки нейроэпителия сетчатки в макулярной зоне у пациентов с острой фазой НАПИН, описанной в 2008 г. T.R. Hedges и соавт. [11]. Возможно, это было связано с малой выборкой пациентов.

Деление группы пациентов с НАПИН, имеющих ИРЖ, на подгруппы по давности заболевания позволило определить сроки, в которые терапия ГКС имеет наибольшую эффективность.

Выявлено, что первые 5 сут от первых признаков заболевания могут играть ключевую роль в профилактике дополнительной гибели аксонов ЗН. При своевременном лечении значимо быстрее улучшается МКОЗ и не наблюдается такого быстрого, как в группах сравнения, истончения СНВС. При этом следует отметить, что эффективность 10 ежедневных субконъюнктивальных инъекций ГКС и однократного введения в заднее субтеноново пространство ГКС пролонгированного действия не позволяет предотвратить развитие атрофических процессов ЗН.

Таким образом, даже в рамках «терапевтического окна» местная терапия ГКС не гарантирует успех лечения НАПИН.

Данная работа показала, что среди пациентов с отсутствием ИРЖ, были те, кто обратился за помощью в первые сутки от появления жалоб. Таким образом, данный симптом — наиболее частый, но необязательный маркер острого периода заболевания.

Не менее важным вопросом является выбор наиболее оптимального способа доставки ГКС. В нашем исследовании все пациенты получали препарат субконъюнктивально, а при сохраняющейся на момент выписки из стационара ИРЖ дополнительно выполнялась однократная субтеноновая инъекция 1,0 мл раствора триамциналона гидрохлорида.

При заболевании заднего отрезка глаза и ЗН предпочтительно выбирать «адресную» доставку лекарственного вещества, а в случае НАПИН такой может являться интравитреальная, ретробульбарная или субтеноновая инъекция. Изменение формы и способа введения лекарственного препарата в «острый» период может позволить добиться более стабильного функционального ответа, о чём свидетельствуют небольшое пилотное исследование, выполненное R. Nuzzi и F. Monteu [27], а также более масштабное исследование H. Fesharaki и соавт. [31].

На наш взгляд, ГКС необходимо вводить в максимально эффективной, но при этом безопасной дозе в первые 5 дней от начала заболевания. Цель такой «терапии спасения» состоит в полной и быстрой резорбции ИРЖ и жидкости, вызывающей компрессию волокон ЗН в ламинарной и преламинарной его части.

Продолжение же терапии ГКС в отсроченный период нецелесообразно, так как не влияет на структурные изменения сетчатки и ЗН, а также не приводит к значимому улучшению зрительных функций.

Поскольку ограничением данной работы является малая выборка пациентов, отсутствие возможности изменения схем оказания «неотложной» специализированной помощи, проводимой в условиях городского стационара, и соответствующих единым медицинским стандартам, а также отсутствие лекарственных форм ГКС, обеспечивающих быструю адресную доставку лекарственного вещества к головке ЗН, необходимо дальнейшее проведение исследований, направленных на выявление наиболее эффективных лекарственных форм и методов введения местных кортикостероидов для лечения пациентов с НАПИН.

ВЫВОДЫ

1. ИРЖ при НАПИН в большинстве случаев наблюдается в раннюю фазу заболевания и может являться ОКТ-маркером «острого» периода НАПИН, который не превышает 5 дней от начала заболевания.
2. ИРЖ не оказывает значимого влияния на зрительные функции у пациентов с НАПИН.
3. Использование ГКС в виде ежедневных субконъюнктивальных инъекций в рамах определённого «терапевтического окна» приводит к временному улучшению МКОЗ, однако не может стабилизировать процесс и предотвратить атрофию волокон ЗН. Отсроченное использование ГКС (даже пролонгированного действия) нецелесообразно, так как не приводит к значимым морфофункциональным изменениям.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При оказании неотложной помощи пациентам с НАПИН в первые 5 сут от начала заболевания местное использование ГКС является целесообразным.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад авторов: В.А. Антонов — концепция и дизайн исследования, сбор материала, написание текста, статистическая обработка данных, утверждение рукописи для публикации; С.Н. Тульцева — концепция и дизайн исследования, написание и редактирование текста; С.Ю. Астахов — концепция и дизайн исследования, редактирование текста; Н.Н. Григорьева — сбор материала, редактирование текста.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исcледования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этический комитет. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России (выписка из протокола № 8 заседания Ученого Совета лечебного факультета от 29.11.2019). Все участники добровольно подписали форму информированного согласия до включения в исследование.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациентов на публикацию медицинских данных.

Об авторах

Владимир Александрович Антонов

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Автор, ответственный за переписку.
Email: antonov@alborada.fi
ORCID iD: 0000-0002-5823-8367

аспирант

Россия, Санкт-Петербург

Светлана Николаевна Тульцева

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: tultceva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9423-6772
SPIN-код: 3911-0704
Scopus Author ID: 57194338755

доктор медицинских наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Сергей Юрьевич Астахов

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: astakhov73@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0777-4861
SPIN-код: 7732-1150
Scopus Author ID: 56660518500

д-р мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Нюргуяна Николаевна Григорьева

Санкт-Петербургский территориальный диабетологический центр

Email: grinur@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3877-2474
SPIN-код: 7299-4748
Scopus Author ID: 57219513060

канд. мед. наук, врач высшей категории

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы