Влияние качества удаления вискоэластика на результаты факоэмульсификации. Часть 1. Характер течения послеоперационного периода в зависимости от качества удаления вискоэластика при факоэмульсификации

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Одна из главных задач факоэмульсификации (ФЭ) — минимизация хирургической травмы посредством применения микроинвазивных технологий удаления хрусталика, использования биологически инертных расходных материалов и интраокулярных линз (ИОЛ) для обеспечения ареактивного течения послеоперационного периода и повышения качества медико-социальной реабилитации данной категории пациентов [1–3]. По данным литературы, отклонения от «нулевой» (по классификации С.Н. Фёдорова, Э.В. Егоровой, 1992) реакции оперированного глаза наиболее часто обусловлены реактивным воспалением (0,05–1,6 %), отёком роговицы (0,5–4,5 %) и офтальмогипертензией (1–2 %) [4–6]. Причинами развития этих осложнений при наличии оптимальных условий для операции являются погрешности хирургической техники и наличие остатков вискоэластика (ВЭ) [7, 8].

Применяемые в хирургии катаракты ВЭ подразделяются на две основные группы: когезивные и дисперсные [9]. Рассматривая значения физико-химических свойств препаратов обеих групп, не вызывает сомнения тот факт, что на этапе удаления ВЭ из глаза когезивные ВЭ, в отличие от дисперсных, возможно эвакуировать в максимально полном объёме [7–9]. Принимая во внимание необходимость полного удаления ВЭ в конце ФЭ как безоговорочное требование технологии операции, анализ данных литературы показал, что вероятность развития офтальмогипертензии существует при использовании ВЭ любого типа [10–13]. При стандартной методике удаления ВЭ с помощью ирригационно-аспирационной системы главным фактором, обусловливающим неполную эвакуацию ВЭ из передней и задней камеры глаза, а также из капсулы хрусталика, очевидно, следует признать затруднённую визуализацию из-за его прозрачности [11, 12, 14]. Возможно, более предпочтительным методом удаления ВЭ может быть предложенный в 2004 г. Х.П. Тахчиди способ импульс-ирригации, который основан на отделении сбалансированным солевым раствором ВЭ от подлежащих структур переднего отрезка глаза и последующей самопроизвольной эвакуации его через основной разрез [6]. Кроме того, для решения этой проблемы можно применить окрашенный ВЭ, что позволит контролировать его наличие в глазу [15, 16].

Учитывая все вышеизложенное, исследование зависимости характера течения послеоперационного периода от качества удаления ВЭ при ФЭ можно считать актуальным и целесообразным.

Цель — изучить характер течения послеоперационного периода в зависимости от качества удаления ВЭ при ФЭ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Группу наблюдения составили 104 случайных пациента (104 глаза), оперированных по поводу возрастной катаракты (по МКБ.10 — пресенильная и старческая). Критерием отбора в группу исследования было наличие оптимальных условий для операции: мидриаз не менее 6 мм, плотность ядра хрусталика NC 2–3 по классификации LOCS III (1993) [17], отсутствие эксфолиаций и признаков слабости зонулярной поддержки хрусталика, патологии роговицы. В исследовании участвовали 54 женщины и 50 мужчин. Возраст пациентов варьировал от 60 до 83 лет (в среднем 73,5±6,3 года).

На всех глазах выполняли ФЭ по стандартной методике, для унификации параметров которой сначала с помощью фемтосекундного лазера LensX (Alcon, США) выполняли капсулорексис диаметром 5,0 мм, фрагментацию ядра хрусталика и формировали основной (2,2 мм) на 10-ти часах и два дополнительных (1,1 мм) на 1-м и 7-м часах разрезы роговицы. Затем, используя факоэмульсификатор Infinity (Alcon, США), проводили фрагментацию и удаление ядра хрусталика по методике фако-чоп, кортикальные массы аспирировали с помощью бимануальной ирригационно-аспирационной системы и имплантировали интраокулярную линзу (ИОЛ) Hoya Isert 251 (Япония). В завершение проводили гидратацию основного разреза и парацентезов роговицы, восполняли переднюю камеру сбалансированным раствором до достижения нормотонуса. Во всех случаях наружная фильтрация отсутствовала. Все операции проводили с использованием операционного микроскопа Leica Provido 8 (Германия).

Во всех случаях перед удалением листка передней капсулы, сформированного после фемто-капсулорексиса, вводили ВЭ DisCoVisc (Alcon, США). В зависимости от характеристики ВЭ, используемого для заполнения передней камеры перед имплантацией ИОЛ, все глаза были случайным образом разделены на 2 группы. В 54 глазах первой (основной) группы применяли окрашенный ВЭ, который готовили по способу, предложенному F. Polit и A. Polit [15] для окрашивания передней капсулы. Для этого в шприц, содержащий 0,55 мл вискоэластичного раствора 1 % гиалуроната натрия, добавляли 0,1 мл красителя трипановый синий Rhex ID (Appasamy, Индия), а затем проводили смешивание двух субстанций посредством нескольких перемещений плунжера шприца назад и вперед. Окрашенный ВЭ вводили в переднюю камеру и капсульный мешок. Вторую (контрольную) группу составили 50 пациентов (50 глаз), которым перед имплантацией ИОЛ переднюю камеру заполняли вискоэластичным раствором 1 % гиалуроната натрия. Следует отметить, что применение окрашенного ВЭ не ухудшало визуализацию. Прокрашивания эндотелия роговицы, радужной оболочки и задней капсулы также не наблюдалось ни в одном случае.

По методу удаления ВЭ обе группы были разделены на 2 подгруппы. В подгруппах 1а (29 глаз) и 2а (26 глаза) ВЭ удаляли с помощью бимануальной ирригационно-аспирационной системы, в подгруппах 1b (25 глаз) и 2b (24 глаз) применяли метод импульс-ирригации [6].

Все пациенты после операции получали лечение в виде инстилляций 0,3 % раствора ципрофлоксацина 4 раза в день в течение 7 дней; 0,1 % раствора дексаметазона 3 раза в день в течение 1 мес.

Во всех случаях перед операцией проводили стандартное офтальмологическое обследование (визометрию, биометрию, офтальмометрию, рефрактометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию).

Исходно, через 3 ч и в первые сутки после ФЭ проводили тонометрию по Маклакову грузом 10,0 г. В те же сроки для выявления кератопатии и опалесценции влаги передней капсулы осуществляли биомикроскопию на щелевой лампе, а у пациентов с наличием феномена Тиндаля — ежедневно до его исчезновения.

В исследование не включали пациентов с глаукомой, тяжёлой соматической патологией и аллергическими реакциями в анамнезе.

Статистическую обработку данных выполняли в программе IBM SPSS Statistics 20. При проверке нормальности распределений использовали критерий Шапиро – Уилка. Нормально распределённые данные представлены в виде M±σ, где M — среднее значение, σ — стандартное отклонение. Данные с распределением отличным от нормального представлены в виде Me [Q₂₅; Q₇₅], где Me — медиана, Q₂₅, Q₇₅ — 25-й и 75-й квантили. Количественные показатели сравнивали с использованием критерия U Манна – Уитни, качественные признаки — с помощью точного критерия Фишера. Критический уровень значимости равен 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Все операции выполнены запланированно, интраоперационных осложнений не отмечено ни в одном случае.

Показатели внутриглазного давления (ВГД) до и после ФЭ возрастной катаракты представлены в таблице.

 

Таблица. Показатели внутриглазного давления до и после факоэмульсификации возрастной катаракты, Me [Q₂₅; Q₇₅]

Table. IOP indices before and after phacoemulsification of senile cataract, Me [Q₂₅; Q₇₅]

Подгруппа	Внутриглазное давление, мм рт. ст.
	до операции	3 ч после операции	первые сутки после операции
Подгруппа 1а (n=29 глаз)	20 [18; 21]	20 [18; 23]	20 [18; 22]
Подгруппа 1b (n=25 глаз)	19 [18; 21]	19 [18; 23]	19 [18; 21]
Подгруппа 2а (n=26 глаз)	19 [18; 21]	24 [21; 26]*	22 [18; 23]
Подгруппа 2b (n=24 глаза)	19 [18; 22]	22 [18; 23]**	21 [19; 23]

* Значимые отличия от подгруппы1а; ** значимые отличия от подгруппы 1b.

 

Анализ данных, представленных в таблице, показал, что при сопоставимых предоперационных показателях ВГД его повышение через 3 ч после операции имело место в подгруппах 2а и 2b, наибольшее (в 1,3 раза) — в подгруппе 2а. Этот результат обусловлен тем, что повышение ВГД больше 26 мм рт. ст. было зафиксировано в 6 глазах подгруппы 2а и 2 глазах подгруппы 2b. В первые сутки после операции в подгруппах 2а и 2b произошло снижение ВГД, однако этот показатель не достиг сходных значений. В течение всего срока наблюдения значения ВГД в подгруппах 1а и 1b практически не менялись.

Отдельного внимания заслуживало изучение степени ответной реакции на хирургическую травму в виде наличия феномена Тиндаля во влаге передней капсулы (см. рисунок).

 

Рисунок. Количество глаз с феноменом Тиндаля в различные срок после факоэмульсификации возрастной катаракты

Figure. Number of eyes with Tyndall effect at different times after phacoemulsification of senile cataract

 

Приведённые на рисунке данные показывают, что наибольшее количество глаз с феноменом Тиндаля во все сроки наблюдения было выявлено в подгруппе 2а, а наименьшее — в подгруппе 1b. Количество глаз с опалесценцией влаги передней капсулы в подгруппах 1а и 2b было примерно одинаковым во все сроки наблюдения (p > 0,1).

Минимальные изменения в зависимости от применяемого ВЭ и метода его удаления претерпела роговица после ФЭ возрастной катаракты. Суммарное количество глаз с кератопатией в виде эпителиопатии, выявленной через 3 ч после операции, составило 7 (7 %), из которых наибольшее число глаз (4, 4 %) встречалось в подгруппе 2а.

ОБСУЖДЕНИЕ

Недостаточное внимание уделяется реакции глаза на хирургическую травму вследствие того, что отсутствие явных признаков негативного ответа на неё со стороны оперированного глаза считается ареактивным течением послеоперационного периода. Известным фактором, провоцирующим развитие транзиторных патологических изменений структур переднего отрезка глаза при соблюдении всех технологических принципов ФЭ и отсутствии механических повреждений роговицы, радужки и капсулы хрусталика, признаётся воздействие на них остатков ВЭ.

Полученные данные о частоте гипертензии, опалесценции влаги передней капсулы и кератопатии не превышают среднестатистических показателей, указанных в офтальмологической литературе [3, 5, 18]. В то же время пристальный анализ этих осложнений показывает зависимость их возникновения от качества визуализации и метода удаления ВЭ.

Так, цифры послеоперационного ВГД свидетельствуют, что его уровень был статистически значимо выше в подгруппе 2а, а минимальный — в подгруппе 1b. Это связано с тем, что плохая визуализация остатков ВЭ в углу передней капсулы и в задней камере и последующее его распространение в дренажную систему глаза приводят к изменению послеоперационного офтальмотонуса в сравнении с исходным. Минимальное повышение ВГД после ФЭ достигается либо применением хорошо визуализируемого (окрашенного) ВЭ, либо применением метода импульс-ирригации.

Аналогичную тенденцию можно увидеть при анализе количества глаз с феноменом Тиндаля. Максимальное количество глаз с феноменом Тиндаля в виде единичной взвеси клеточных элементов и наиболее длительным его присутствием имело место также в подгруппе 2а, минимальное — в подгруппе 1b (p > 0,1). На наш взгляд, при всех прочих равных условиях хирургического воздействия фактором, определяющим наличие данного состояния, является повышенный локальный иммунный ответ внутриглазных структур на наличие вискоэластичного препарата.

На фоне вышеуказанных результатов наименьшее влияние остатков ВЭ прослеживалось при оценке состояния роговицы. Только 2 из 7 глаз имели клинику диффузной гипертензионной кератопатии I степени на фоне повышения ВГД до 30–32 мм рт. ст. через 3 ч после операции, в остальных 5 глазах имела место эпителиопатия, очевидно, вызванная исходными признаками синдрома сухого глаза.

ВЫВОДЫ

1. Проведённое исследование показало, что характер течения раннего послеоперационного периода ФЭ возрастной катаракты зависит от возможности визуализации и способа удаления ВЭ.
2. Минимальные изменения гидродинамики и максимальное количество глаз с отсутствием воспалительной реакции имело место при использовании окрашенного ВЭ и метода импульс-ирригации.
3. Наличие феномена Тиндаля не зависит от применяемого ВЭ и обусловлено индивидуальной реакцией глаза на хирургическую травму.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). А.В. Егорова — сбор и обработка материала, статистическая обработка, подготовка текста; А.В. Васильев — концепция и дизайн исследования, редактирование текста, утверждение рукописи для публикации; Лина Бай — сбор и обработка материала, статистическая обработка, подготовка текста.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Не указан.

Об авторах

Анна Викторовна Егорова

Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова»

Email: naukakhvmntk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7079-8359
SPIN-код: 7161-7481
Scopus Author ID: 25631622800

кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог высшей квалификационной категории, отделение хирургии катаракты

Россия, 680033, Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211

Алексей Владимирович Васильев

Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова»

Email: naukakhvmntk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9712-0276
SPIN-код: 5780-0798
ResearcherId: AAK-7971-2021

кандидат медицинских наук, заведующий отделением хирургии катаракты, врач-офтальмолог высшей квалификационной категории

Россия, 680033, Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211

Лина Бай

Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова»

Автор, ответственный за переписку.
Email: naukakhvmntk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0107-643X
SPIN-код: 2005-4948
ResearcherId: AAK-8757-2021

врач-офтальмолог высшей квалификационной категории, отделение хирургии катаракты

Россия, 680033, Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211

Список литературы

Дополнительные файлы