Влияние качества удаления вискоэластика на результаты факоэмульсификации. Часть 2. Зависимость состояния интерфейса «интраокулярная линза – задняя капсула хрусталика» от визуализации вискоэластика

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Главная задача факоэмульсификации (ФЭ) — создание оптимального хода световых лучей в оперированном глазу посредством обеспечения максимальной прозрачности оптических сред [1, 2]. Однако развивающаяся после операции вторичная катаракта, приводящая к оптической депривации и снижению остроты зрения, признаётся самым распространённым осложнением ФЭ возрастной катаракты и встречается, по данным разных авторов, с частотой от 1 до 56 % в различные сроки [3–7]. Основными методами интраоперационной профилактики можно отметить мероприятия, направленные на предотвращение миграции эпителиальных клеток хрусталика с экваториальной зоны к центру за счёт формирования полного контакта интраокулярной линзы (ИОЛ) с задней капсулой хрусталика (ЗКХ) [8–10].

Однако исследования, проведённые в предыдущие годы, показывают, что наличие оптимального интерфейса «интраокулярная линза – задняя капсула хрусталика» (ИОЛ – ЗКХ) в виде их полного контакта наблюдается не более чем в 41,5 % оперированных глаз в первые сутки после операции [3, 8]. Среди причин, приводящих к формированию диастаза между ИОЛ и ЗКХ, тем самым увеличивая риск развития регенераторной вторичной катаракты, авторы указывают на наличие вискоэластика (ВЭ) в интерфейсе, от количества которого зависят размеры диастаза [11–13].

Методом профилактики наличия остаточного ВЭ в капсуле хрусталика является импульс-ирригация, которая позволяет повысить в 1,8 раза число глаз с полным контактом ИОЛ с ЗКХ в сравнении со стандартной методикой удаления ВЭ ирригационно-аспирационной системой [8, 9]. В то же время данная методика не обеспечивает наличия полного контакта ИОЛ с ЗКХ во всех глазах, где она была применена, очевидно, из-за плохой визуализации удаляемого ВЭ, что приводит к его неполной эвакуации [3]. Возможно, предложенное F. Polit и A. Polit (2016) применение окрашенного ВЭ в комплексе с импульс-ирригацией позволит увеличить количество глаз с оптимальным интерфейсом «ИОЛ – ЗКХ» [14, 15]. Несомненно, что для подтверждения вышеуказанного предположения необходимо провести соответствующие клинические исследования, по результатам которых можно будет сделать вывод об оптимальном способе или комбинации методов удаления ВЭ при ФЭ.

Цель — исследовать зависимость состояния интерфейса ИОЛ – ЗКХ после ФЭ возрастной катаракты от визуализации ВЭ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под наблюдением находилось 122 глаза 122 пациентов, оперированных по поводу возрастной катаракты (по МКБ.10 — пресенильная и старческая). Критерием отбора в группу исследования служило наличие оптимальных условий для операции: мидриаз не менее 6 мм, плотность ядра хрусталика NC2–3 по классификации LOCS III (1993) [16], отсутствие эксфолиаций и признаков слабости зонулярной поддержки хрусталика, патологии роговицы, а также тяжёлой соматической патологии. В исследовании участвовали 58 мужчин и 64 женщины, возраст которых варьировал от 62 до 81 года (в среднем 74,5 ± 6,5 года).

Всем пациентам проводили ФЭ по стандартной технологии, для унификации параметров которой сначала с помощью фемтосекундного лазера LensX (Alcon, США) выполняли капсулорексис диаметром 5,0 мм, фрагментацию ядра хрусталика и формировали основной (2,2 мм) на 10 часах и 2 дополнительных (по 1,1 мм) на 1 и 7 часах разрезы роговицы. Затем, используя факоэмульсификатор Infinity (Alcon, США), проводили фрагментацию и удаление ядра хрусталика по методике фако-чоп, кортикальные массы аспирировали с помощью бимануальной ирригационно-аспирационной системы и имплантировали ИОЛ Hoya Isert (Япония).

Во всех случаях на этапе удаления центрального фрагмента передней капсулы, сформированного после фемто-капсулорексиса, вводили ВЭ DisCoVisc (Alcon, США). В зависимости от характеристики ВЭ, используемого для заполнения передней камеры перед имплантацией ИОЛ, все глаза были разделены на 2 группы. В 62 глазах первой (основной) группы использовали окрашенный ВЭ, который получали путём смешивания 0,55 мл ВЭ Provisc (Alcon, США) с 0,1 мл красителя трипановый синий Rhex ID (Appasamy, Индия) посредством нескольких перемещений плунжера шприца назад и вперёд по способу, предложенному F. Polit и A. Polit [14]. Окрашенный ВЭ вводили в переднюю камеру и капсульный мешок. Вторую (контрольную) группу составили 60 пациентов (60 глаз), которым перед имплантацией ИОЛ переднюю камеру заполняли ВЭ ProVisc (Alcon, США). При удалении ВЭ во всех случаях применяли метод импульс-ирригации [9].

Все пациенты после операции получали лечение в виде инстилляций 0,3 % раствора ципрофлоксацина 4 раза в день в течение 7 дней; 0,1 % раствора дексаметазона 3 раза в день в течение 1 мес.

Во всех случаях перед операцией проводили стандартное офтальмологическое обследование — визометрию, биометрию, офтальмометрию, рефрактометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию.

Во всех глазах в первые сутки и на 7-й день после ФЭ исследовали интерфейс «ИОЛ – ЗКХ» на аппарате RS-3000 Advance (Nidek, Япония) с целью оценки контакта ИОЛ с капсулой (рис. 1–3).

 

Рис. 1. Отсутствие контакта интраокулярной линзы с задней капсулой хрусталика / Fig. 1. Absence of contact between IOL and posterior lens capsule

 

Рис. 2. Частичный контакт интраокулярной линзы с задней капсулой хрусталика / Fig. 2. Incomplete contact between IOL and posterior lens capsule

 

Рис. 3. Полный контакт интраокулярной линзы с задней капсулой хрусталика / Fig. 3. Full contact between IOL and posterior lens capsule

 

В исследование не включали пациентов с глаукомой, тяжёлой соматической патологией и аллергическими реакциями в анамнезе.

Статистическую обработку данных выполняли с использованием программы IBM SPSS Statistics 20. Качественные признаки сравнивали с помощью точного двустороннего критерия Фишера. Отличия считали значимыми на уровне 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Все операции выполнены запланированно, интраоперационных осложнений не отмечено ни в одном случае, послеоперационный период протекал ареактивно.

При анализе данных (см. таблицу) было выявлено, что в первые сутки после операции контакт ИОЛ с ЗКХ чаще отсутствовал во второй группе, количество глаз с этим типом интерфейса в первой группе было в 1,5 раза меньше.

 

Таблица. Состояние интерфейса «интраокулярная линза – задняя капсула хрусталика» в различные сроки после факоэмульсификации возрастной катаракты, абс. (%) / Table. “IOL – posterior capsule” interface status at different timepoints after phacoemulsification of senile cataract, absolute value (%)

Группа	Наличие полного контакта «интраокулярная линза – задняя капсула хрусталика»
	1-е сутки	7-е сутки
1-я группа (n = 62)	30 (48)	54 (87)
2-я группа (n = 60)	17 (28)*	40 (67)*

* Статистически значимые отличия от 1-й группы (p < 0,05).

 

Через 7 дней после операции все исследуемые показатели претерпели следующие изменения. Количество глаз с полным контактом ИОЛ с ЗКХ увеличилось в 1,8 раз в первой и в 2,3 раза во второй группе. В этот период наблюдения оптимальный интерфейс «ИОЛ – ЗКХ» имел место в 9 из 10 глаз в первой группе, в то время как этот признак наблюдали у 2/3 пациентов второй группы. При проведении оптической когерентной томографии наличие ВЭ между линзой и капсулой не определялось ни в одном случае.

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время не существует методов, позволяющих гарантированно создать полный контакт ИОЛ с ЗКХ [17–19]. Очевидно, что стандартная ФЭ без использования дополнительных технических приёмов и(или) улучшенных расходных материалов не позволит достичь вышеуказанной цели. Одной из методик, улучшающих это состояние, можно признать пневмокомпрессию ИОЛ, однако её применение возможно только в глазах с достаточным мидриазом и полной сохранностью цинновой связки [8]. В то же время эффективных методик, обеспечивающих требуемый результат при отсутствии оптимальных условий для ФЭ возрастной катаракты, в литературе не представлено.

Полученные результаты исследования достаточно информативно показывают эффективность применения окрашенного ВЭ, поскольку оптимальный интерфейс «ИОЛ – ЗКХ» в финальный срок наблюдения имел место практически в 1,5 раза чаще, чем при использовании стандартного ВЭ. Несмотря на то что на фоне рефлекса с глазного дна любой ВЭ контрастирует, при «размывании» ирригационным раствором детализация его остатков может быть затруднена, в то время как окрашенный ВЭ определялся в плоскости зрачка во всех случаях.

На наш взгляд, отсутствие контакта линзы с капсулой в первые сутки после операции нельзя считать окончательным состоянием интерфейса вследствие того, что первичная контракция капсулы хрусталика на данный момент времени может быть не полностью завершена, а через 7 дней после ФЭ диастаз ИОЛ от капсулы вызван наличием ВЭ. Относительно малое количество глаз обеих групп (6 глаз — 8 %) с наличием ВЭ в интерфейсе, определяемого при проведении оптической когерентной томографии в первые сутки после операции, обусловлено его гидратацией и снижением оптической плотности, затрудняющих визуализацию. В то же время отсутствие контакта ИОЛ с ЗКХ через 7 дней после ФЭ, очевидно, обусловлено затруднением самопроизвольного выхода ВЭ из капсулы из-за плотного контакта линзы с отверстием переднего капсулорексиса так же, как и при капсульном блоке [11]. Можно предположить, что отсутствие контакта ИОЛ с капсулой хрусталика в 8 глазах основной группы обусловлено неполным удалением ВЭ между оптическим и гаптическими элементами ИОЛ, последующей его гидратацией и миграцией в центральную зону.

ВЫВОДЫ

1. Проведённое исследование показало, что применение окрашенного ВЭ позволило обеспечить на 7-е сутки после операции оптимальный интерфейс «ИОЛ – ЗКХ» в 87 % глаз основной против 67 % глаз контрольной группы (отличие статистически значимо).
2. Отсутствие контакта ИОЛ с капсулой можно рассматривать как относительный капсульный блок, наличие которого может формировать высокий риск вторичной катаракты.
3. Проводить оценку состояния интерфейса «ИОЛ – ЗКХ» в первые сутки после операции нецелесообразно вследствие его высокой изменчивости в дальнейшем.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Об авторах

Анна Викторовна Егорова

Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова»

Автор, ответственный за переписку.
Email: naukakhvmntk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7079-8359
SPIN-код: 7161-7481
Scopus Author ID: 25631622800
ResearcherId: AAK-7969-2021

канд. мед. наук, врач-офтальмолог

Россия, 680033, Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211

Алексей Владимирович Васильев

Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова»

Email: naukakhvmntk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9712-0276
SPIN-код: 5780-0798
ResearcherId: AAK-7971-2021

канд. мед. наук, заведующий отделением хирургии катаракты, врач-офтальмолог

Россия, 680033, Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211

Лина Бай

Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова»

Email: naukakhvmntk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0107-643X
SPIN-код: 2005-4948
ResearcherId: AAK-8757-2021

врач-офтальмолог

Россия, 680033, Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211

Список литературы

Дополнительные файлы