Методика прогнозируемого расчёта величины выстояния глазных яблок при планировании операции декомпрессии орбиты у больных эндокринной офтальмопатией

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

В настоящий момент понятие «эндокринная офтальмопатия» (ЭОП) — самостоятельное прогрессирующее аутоиммунное заболевание с преимущественным поражением жировой клетчатки орбиты и глазодвигательных мышц, а также слёзной железы со вторичным вовлечением глаза (развитие оптической нейропатии, поражение роговицы и повышение внутриглазного давления) [1].

Одной из форм проявления ЭОП, согласно классификации акад. РАН А.Ф. Бровкиной, является отёчный экзофтальм, который подразделяется на три варианта течения: мышечный, смешанный и липогенный [2]. Наиболее эффективный метод хирургического лечения липогенной и смешанной формы отёчного экзофтальма в настоящий момент — это внутренняя декомпрессия орбиты [3]. В ходе данного оперативного вмешательства выполняется удаление избыточной патологически измененной жировой клетчатки из наружного и внутреннего хирургических пространств орбиты [4]. На сегодняшний день предложены и описаны различные варианты проведения этой операции [5, 6].

Для определения объёма орбитальной клетчатки разработаны различные программы, основанные на обработке результатов обследования пациентов с применением методов магнитно-резонансной томографии [7–11] и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) [12–15]. Однако все предложенные методики расчёта объёмов мягкотканного содержимого не адаптированы к расчётам прогнозирования послеоперационного выстояния глазного яблока, весьма трудоёмки и операторзависимы [3].

В литературе найдены единичные публикации с описанием методики расчётов, применяемые при планировании внутренней декомпрессии орбиты у пациентов с ЭОП. Так, в 2009 г. акад. РАН А.Ф. Бровкина и соавт. [16] предложила формулу расчёта избыточного объёма орбитальной клетчатки, удаляемой при декомпрессиях у пациентов. Однако данную формулу они использовали только при одностороннем экзофтальме, при этом методика расчёта трудоёмка, и рекомендовали использовать специальную компьютерную программу.

В 2021 г. B. Li и соавт. [17] предложили новый, радиологический метод для оценки пластического эффекта модифицированной трансконъюнктивальной операции по декомпрессии орбитального жира у пациентов с неактивной ЭОП. По результатам спиральной компьютерной томографии до и через 6 мес. после операции на рабочей станции системы Infiniti авторы измеряли величину выстояния глазного яблока. Согласно результатам, полученным с помощью инструментов измерения эллиптической площади и линейного сегмента Phlips IntelliSpace Portal, для расчёта внутреннего объёма мышечного конуса использовалась стандартная формула объёма эллиптического конуса. Изучены изменения выпячивания глазного яблока и внутреннего объёма мышечного конуса до и после операции [17]. При этом данная методика предназначена для оценки эффективности проведенной операции и не исследована в прогностическом плане.

Таким образом, остаётся актуальным вопрос разработки методики прогнозируемого выстояния глазного яблока после выполнения внутренней декомпрессии орбиты, которая может быть использована без применения дополнительного оборудования и программного обеспечения, проста в освоении и не требует длительного времени для расчёта. Эта методика должна учитывать индивидуальные особенности строения орбит пациента и применяться для расчётов при коррекции двустороннего экзофтальма.

Цель — разработать и оценить эффективность новой методики расчёта положения глазных яблок после выполненной декомпрессии орбит.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено обследование 66 больных (128 орбит) эндокринной офтальмопатией, 54 женщины и 12 мужчин в возрасте от 28 до 62 лет (средний возраст 41±8 лет). Нами диагностирован липогенный вариант течения ЭОП у 45 человек и у 21 — смешанный. У всех пациентов ЭОП была в стадии ремиссии. При выявлении миогенной формы нами использован иной алгоритм действий и эта группа пациентов в данное исследование не вошла. 62 пациентам нами выполнены одномоментные (двусторонние) внутренние декомпрессии орбиты и 4 пациентам — операция на одной орбите. В предоперационном периоде было проведено стандартное офтальмологическое обследование: определение остроты зрения, внутриглазного давления, оценка век и периорбитальной области (табл. 1).

 

Таблица 1. Клинические признаки у пациентов с эндокринной офтальмопатией в зависимости от варианта заболевания

Table 1. Clinical signs of patients depending on the course of endocrine oftalmopathy

Клинические признаки	Смешанный вариант (42 орбиты)	Липогенный вариант (84 орбиты)
Острота зрения, средняя	0,81±0,3	0,99±0,04
Внутриглазное давление, мм рт. ст.	22±1,0	21±1,2
Степень выстояния глаза, мм	27,6±2,0	23,6±1,7
Лагофтальм	8	–
Наличие ограничений подвижности глаза	27	1
Конъюнктивальный хемоз	3	–
Особенности границ и наличие отёка диска зрительного нерва	24	–

 

Всем пациентам выполняли МСКТ орбит на различных аппаратах: Philips Brilliance 64, Somatom Sensation 40 и Aquilion One 640 (табл. 2).

 

Таблица 2. Параметры мультиспиральной компьютерной томографии исследования глазниц

Table 2. The parameters of the MDCT analysis of the orbit

Параметр	Тип аппарата
	Somatom Sensation 40	Aquilion One 640	Philips Brilliance 64
Режим томографирования	Спиральный	Объёмный	Спиральный
Толщина среза, мм	1	0,5	0,9
Угол наклона Гентри	0	0	0
Поле исследования, см	20–30	16	20
Напряжение, кВ	100	100	120
Сила тока, мА	60	60	100
Время одного оборота трубки, с	0,37	до 0,275	0,5
Продолжительность исследования, с	4–5	1–2	3–4
Тип реконструкции	Костный, мягкотканный	Костный, мягкотканный	Костный, мягкотканный

 

МСКТ-исследование проводили по следующей методике средней зоны лица. Перед началом исследования голову пациента освобождали от всех съёмных элементов, в положении больного лежа на спине, голову располагали ровно в стандартном подголовнике, позиционирование осуществляли по лазерным меткам в трёх взаимно перпендикулярных проекциях. Контролировали, чтобы у пациента были открыты глаза на момент сканирования и его взгляд был фиксирован центрально. Для разметки области исследования выполняли топограмму в боковой проекции, зона сканирования включала в себя череп (от верхней границы мягких тканей свода черепа до нижнего контура зубов верхней челюсти), челюсти находились в привычной окклюзии. Томографию проводили в аксиальной плоскости в спиральном или объёмном режимах сканирования (в зависимости от типа аппарата) с толщиной среза 0,5–1,0 мм (в зависимости от возможности аппарата) с применением реконструкции в костном и мягкотканном режимах. К полученным данным МСКТ в аксиальной плоскости добавляли мультипланарные реконструкции в корональной и сагиттальной плоскостях. Виртуальные 3D-модели строили с использованием стандартного программного обеспечения каждого томографа.

Методика расчёта

На основе полученных в результате МСКТ-исследования данных выполняли 3D-реконструкцию в костном режиме в аксиальной плоскости. На скулоорбитальный шов выставляли метку (рис. 1), через которую выстраивали фронтальную плоскость (рис. 2) и весь массив данных, расположенных за этой плоскостью, удаляли из дальнейшего анализа.

 

Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томограмма. Костный режим. 3D-реконструкция. Вид спереди. Метка на скулоорбитальном шве (стрелка)

Fig. 1. MSCT. 3D reconstruction in the bone mode. Placing a mark on the orbital seam of one of the orbits (arrow)

 

Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томограмма. Костный режим. 3D-реконструкция. Вид сверху. Создание фронтальной плоскости

Fig. 2. MSCT. 3D reconstruction in the bone mode. Alignment of the frontal plane and removal of the data array located behind this plane

 

Затем выполняли контурирование входа в орбиту и также весь массив данных, расположенный вне получившейся окружности, исключали из дальнейших расчётов (рис. 3). В аксиальной плоскости от вершины роговицы опускали перпендикуляр на фронтальную плоскость. Полученный отрезок является величиной экзофтальма (АВ — до операции). Из этой же точки (от вершины роговицы) проводили параллельный отрезок АС, который являлся предполагаемой величиной экзофтальма после операции (рис. 4).

 

Рис. 3. Мультиспиральная компьютерная томограмма. Мягкотканный режим. 3D-реконструкция. Метка установлена на костном крае, изображения за окружностью исключены

Fig. 3. MSCT. 3D reconstruction in soft tissue mode. Noted the zone of entry into the orbit along the bone edge, images outside the circle were excluded from the analysis

 

Рис. 4. Мультиспиральная компьютерная томограмма. Мягкотканный режим. 3D-реконструкция. Величина экзофтальма правой орбиты (отрезок АВ) до операции и планируемое положение после операции (отрезок АС)

Fig. 4. MSCT. 3D reconstruction in soft tissue mode. Measurement of the magnitude of the exophthalmos of the right orbit (AB segment) before surgery and the estimated exophthalmos (AС segment) after surgery

 

Через точку С проводили еще одну фронтальную плоскость и тот фрагмент изображения, в который входила точка А, удаляли. У получившегося дискообразного фрагмента вычисляли объём (рис. 5), полученные данные вносили в таблицу (табл. 3).

 

Рис. 5. Мультиспиральная компьютерная томограмма. Мягкотканный режим. 3D-реконструкция. Необходимый к удалению объём жировой орбитальной клетчатки. Стандартная программа томографа

Fig. 5. MSCT. 3D reconstruction in soft tissue mode. The amount of fatty tissue calculated using standard programs MSCT, which must be removed during surgery

 

Таблица 3. Анализ результатов предоперационных и послеоперационных измерений структур орбит

Table 3. Analysis of the results of preoperative and postoperative measurements of orbital structures

Параметры	Значения
Экзофтальм до операции, мм	24,94±2,5
Рассчитанный по методике удаляемый объём, мл	3,323±0,9
Удалённый объём жировой клетчатки в ходе операции, мл	3,319±0,9
Предполагаемый по методике послеоперационный экзофтальм, мм	21,63±2,2
Результат хирургического лечения выстояния глазного яблока через 6 мес., мм	21,65±2,2
Уровень статистической значимости	0,98

 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

С 2014 по 2020 г. нами было обследовано и проанализировано 128 орбит у 66 больных экзофтальмом при ЭОП, которым выполнили хирургические вмешательства в объёме внутренней декомпрессии орбиты. Согласно полученным нами данным выявлено, что дооперационный экзофтальм у больных варьировал от 18,6 до 33,0 мм (в среднем 24,94±2,5 мм).

В работе О.Ю. Яценко и соавт. [12] была представлена методика, на основании которой авторы опубликовали расчёты объёмов костной орбиты, жировой клетчатки и других мягкотканных структур, но данный способ трудоёмок и требует дополнительного оборудования, также данный способ не использовался авторами при одномоментной двусторонней декомпрессии или при анофтальмическом синдроме парной стороны [12]. При планировании необходимого для удаления объёма (среднее значение 3,319±0,9 мл) мы учитывали форму течения ЭОП, исходную величину выстояния глазного яблока и статистические данные ранее прооперированных пациентов. Объём удаляемой жировой клетчатки в ходе операции полностью совпадал с планируемым при МСКТ-исследовании объёмом. Предполагаемое послеоперационное положение глазного яблока (среднее значение 21,63±2,2 мм), которое мы получили при планировании, незначительно отличалось от фактического результата у пациентов (среднее значение 21,65±2,2 мм) при контрольном исследовании МСКТ через 6 мес. Уровень статистической значимости планируемого послеоперационного положения глазного яблока относительно горизонтальной плоскости по отношению к фактически полученному положению глаза составил 0,98, то есть р > 0,05 и, таким образом, можно утверждать, что исследуемые группы статистически не отличаются и значимых различий не выявлено. Погрешность расчётов составила в среднем 0,1±0,1 мм. В результате выполненных оперативных вмешательств экзофтальм уменьшился на 3,3±0,9 мм. Коэффициент корреляции между удалёнными объёмами жировой клетчатки и величинами, на которые изменился экзофтальм, равен (ρ) 0,44, то есть можно говорить, что эти величины связаны (сила связи умеренная).

ВЫВОДЫ

Разработанная методика расчёта предполагаемого послеоперационного выстояния глазного яблока позволяет определить необходимое количество удаляемой жировой клетчатки до операции для достижения желаемого результата, не применяя трудоёмких расчётов и без помощи дополнительного программного обеспечения.

С помощью этой методики можно рассчитать планируемый объём удаляемой жировой клетчатки из каждой орбиты больного для симметричного положения глазных яблок в послеоперационном периоде на основании данных МСКТ пациента.

Разработанная методика позволяет в послеоперационном периоде снизить риск развития осложнений, таких как диплопия.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Д.В. Давыдов — научное редактирование, хирургические вмешательства; Д.А. Лежнев — научное редактирование, подготовка иллюстраций; К.А. Коновалов — написание текста, оформление библиографии, подготовка иллюстраций.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Об авторах

Дмитрий Викторович Давыдов

Российский университет дружбы народов; Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Email: d-davydov3@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5506-6021
SPIN-код: 1368-2453

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой реконструктивно-пластической хирургии с курсом офтальмологии

Россия, 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8; Москва

Дмитрий Анатольевич Лежнев

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Email: lezhnevd@mail.ru

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики

Россия, 127473, Москва, ул. Делегатская 20/1

Константин Андреевич Коновалов

1586 Военный клинический госпиталь

Автор, ответственный за переписку.
Email: kkonovalov82@mail.ru

начальник офтальмологического отделения

Россия, 142110, Московская область, Подольск, ул. Маштакова 4

Список литературы

Дополнительные файлы