Оценка состояния суббазального нервного сплетения РОГОВИЦЫ по данным конфокальной in vivo микроскопии у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом после факоэмульсификации

Полный текст

Введение

Изменение тканей глазной поверхности часто встречается у пациентов старшей возрастной группы, но ещё чаще и более выражено оно у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС) [3, 5, 11]. При ПЭС имеют место следующие изменения: сокращение времени разрыва слёзной плёнки, значительная выраженность конъюнктивохалазиса, снижение чувствительности роговицы и усиление субъективных жалоб пациента [3]. Этиология и патогенез этих нарушений при ПЭС до конца непонятны. Возможно, одним из факторов, усугубляющим состояние поверхностных тканей, является изменение суббазального нервного сплетения роговицы. Ранее нами было продемонстрировано, что при ПЭС отмечается достоверно большее количество ветвей нервных волокон и увеличение количества гранулоподобных структур суббазальных нервных сплетений роговицы [2, 4]. В данной статье продолжено изучение влияния факоэмульсификации (ФЭ) на состояние роговицы при наличии ПЭС [6].

Цель работы — оценить влияние ФЭ на состояние суббазального нервного сплетения роговицы у пациентов с ПЭС и без него.

Материалы и методы

В рамках исследования было обследовано 42 пациента (42 глаза) на базе отделения офтальмологии № V ГМПБ № 2. Все пациенты были разделены на две группы: основную группу составили 24 пациента (24 глаза) с ПЭС, группу контроля — 18 пациентов (18 глаз) без ПЭС. Основным диагностическим критерием ПЭС было обнаружение псевдоэксфолиативного материала (ПЭМ) на передней капсуле хрусталика, на зрачковом крае радужной оболочки или в углу передней камеры. Группы были равноценны по полу и возрасту (табл. 1).

 

Таблица 1. Распределение групп по полу и возрасту

Table 1. Patients distribution by sex and age

Показатели		Основная группа, n = 24	Группа контроля, n = 18	Достоверность разницы, р
Возраст		74,6 ± 3,8	75,3 ± 4,1	0,51
Пол	мужчины	6 (25 %)	6 (33,3 %)	0,23
	женщины	18 (75 %)	12 (66,6 %)
Примечание: n — количество пациентов

 

Критерии исключения: дистрофии роговицы, глаукома, ношение контактных линз, применение гипотензивных препаратов и препаратов искусственной слезы, сахарный диабет и оперативные вмешательства на исследуемом глазу в анамнезе.

Помимо стандартного офтальмологического обследования всем пациентам выполняли конфокальную микроскопию до операции и через месяц после неё.

В рамках данной работы был использован лазерный сканирующий конфокальный микроскоп Rostock Cornea Module (RCM) на базе Heidelberg Retina Tomograph 3 (HRT3, Heidelberg Engineering GmbH, Germany). Конфокальную микроскопию проводили под эпибульбарнойанестезией. Размер исследуемой области — 400 × 400 мкм, размер изображения — 384 × 384 пикселя.

Исследование проводилось одним врачом в центральной зоне роговицы. Клинические данные пациентов были ему неизвестны.

Состояние суббазального нервного сплетения роговицы оценивали с помощью полуавтоматического аналитического программного обеспечения CCMetrics Image Analysis Software v. 1.1. Основными показателями были количество нервных волокон и их ветвей, плотность нервных волокон, а также коэффициент извитости. Их рассчитывали в соответствии с методикой, описанной К.I. Kinard et al. [10]. Плотность волокон и их ветвей оценивали в 1 мм2. Плотность нервных волокон рассчитывали следующим образом: длина нервных волокон ×коэффициент (0,00075) / площадь сканирования. Коэффициент извитости нервных волокон определялся автоматически. Помимо вышеназванных показателей оценивали изменение структуры нерва по типу гранул по балльной системе — от 0 до 3.

Всем пациентам была выполнена неосложнённая ФЭ по методике phaco-chop на приборе Infinity (Alcon, США) с имплантацией инраокулярной линзы Akreos AO (Baush and Lomb, США). В послеоперационном периоде все пациенты получали стандартное противовоспалительное лечение в виде инстилляций дексаметазона по убывающей схеме в течение 4 недель и левофлоксацина в течение 2 недель.

Статистическую обработку данных осуществляли при помощи программы SPSS Statistics v. 20.0. Проверку нормальности распределения выполняли при помощи критерия Колмогорова – Смирнова. Соотношение количественных переменных в двух независимых группах оценивали при помощи t-теста. При р < 0,05 различия считали статистически значимыми.

Результаты

Количество нервных волокон (на 1 мм2) до ФЭ в группах достоверно не отличалось: 20,3 ± 6,8 в группе с ПЭС и 24,3 ± 7,6 в группе без ПЭС (p = 0,43). После ФЭ данный показатель составил 18,7 ± 4,5 в группе с ПЭС и 21,9 ± 6,6 в группе без ПЭС (p = 0,35). В обеих группах было отмечено недостоверное снижение количества нервных волокон на 7,7 и 10,0 % соответственно (рис. 1).

 

Рис. 1. Количество нервных волокон на 1 мм2 до и после факоэмульсификации

 

Количество ветвей нервных волокон (на 1 мм2) в группе с ПЭС до ФЭ было 47,9 ± 13,5, в группе без ПЭС — 16,0 ± 4,94 (p = 0,045). После ФЭ в обеих группах был отмечен достоверный прирост количества ветвей нервных волокон. В группе с ПЭС эта цифра составила 80,5 ± 12,5, в группе без ПЭС — 21,1 ± 6,9 (p = 0,04). В группе с ПЭС прирост был равен 68,1 %, в группе без ПЭС — 32,0 %, разница прироста данного показателя между группами была статистически достоверна (р = 0,0001) (рис. 2).

 

Рис. 2. Количество ветвей нервных волокон на 1 мм2 до и после факоэмульсификации

 

Плотность нервных волокон (мм/мм2) до ФЭ в группе с ПЭС составила 6,49 ± 1,3, в группе без ПЭС — 6,13 ± 1,1 (p = 0,81). После ФЭ в группе с ПЭС — 6,07 ± 1,2 и в группе без ПЭС — 5,67 ± 0,8 (р = 0,84). Таким образом, после ФЭ было отмечено недостоверное снижение плотности нервных волокон в обеих группах (р = 0,89) (рис. 3).

 

Рис. 3. Плотность нервных волокон до и после факоэмульсификации, мм/мм2

 

Коэффициент извитости нервных волокон до ФЭ в группе с ПЭС — 0,067 ± 0,002, в группе без ПЭС — 0,052 ± 0,002 (р = 0,48). После ФЭ наблюдалось недостоверное увеличение извитости нервных волокон в обеих группах. В группах с ПЭС коэффициент был 0,082 ± 0,008, в группе без ПЭС — 0,064 ± 0,005 (р = 0,66). В группе с ПЭС коэффициент увеличился на 22,4 %, в группе без ПЭС — на 23,1 % (р = 0,16) (рис. 4).

 

Рис. 4. Коэффициент извитости нервных волокон до и после факоэмульсификации

 

Как видно из приведённых выше данных, после ФЭ у пациентов с ПЭС наблюдалось достоверное увеличение количества ветвей нервных волокон на 1 мм2 (р = 0,0001) (рис. 5). Остальные данные достоверно не отличались в группах.

 

Рис. 5. Извитость суббазальных нервных волокон: а — у пациентов без псевдоэксфолиативного синдрома; b — у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом

 

Изменение нервных волокон по типу гранул присутствовало в обеих группах, но в группе с ПЭС оно было достоверно выше как до, так и после ФЭ. Так, средний балл до ФЭ в группе с ПЭС составил 2,1, в группе без ПЭС — 1,1, после ФЭ — 2,4 и 1,3 соответственно (р = 0,03 до ФЭ и р = 0,04 после ФЭ) (рис. 6).

 

Рис. 6. Изменение нервных волокон по типу гранул: а — у пациентов без псевдоэксфолиативного синдрома; b — у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом

 

Обсуждение

Ткани глазной поверхности — единая анатомо-функциональная единица, состоящая из эпителия конъюнктивы, лимба и роговицы [1]. Взаи модействие их невозможно без нормального состояния вспомогательного аппарата глазного яблока — век, ресниц и различных желёз [1, 3].

Синдром «сухого глаза» (ССГ) — многофакторное заболевание глазной поверхности, основными проявлениями которого являются дискомфорт, нарушение зрения, болезненные ощущения и снижение качества жизни [9]. Поражение тканей глазной поверхности при ПЭС было продемонстрировано во многих исследованиях [3, 7, 9]. Согласно имеющимся данным базальная слезопродукция при ПЭС остаётся неизменной, но имеет место нарушение стабильности слёзной плёнки. Последнее, в свою очередь, может быть следствием дисфункции мейбомиевых желёз и атонических изменений нижнего века. Данные состояния имеют следующие проявления: уменьшение количества функционирующих мейбомиевых желёз и увеличение вязкости мейбомиевого секрета, сокращение времени разрыва слёзной плёнки, а также снижение тонуса круговой мышцы глаза и функции ретракторов нижнего века [3]. Помимо этого, по данным многих исследований, при ПЭС отмечается снижение чувствительности роговицы [11, 17, 20].

Иннервация роговицы и бульбарной конъюнктивы обеспечивается в большей степени за счёт чувствительных волокон глазной ветви тройничного нерва и в меньшей степени — симпатическими и парасимпатическими нервными волокнами [14, 15]. Нервы роговицы, помимо основной — сенсорной функции, обеспечивают защитные и трофические функции, а также регулируют целостность эпителия роговицы, пролиферацию и заживление ран [18]. Более того, раздражение нервных волокон с последующим их повреждением рассматривается как патофизиологический механизм развития ССГ [9]. К тому же активация ноцицепторов тройничного нерва, возможно, служит одной из причин клинических его проявлений [9].

Конфокальная in vivo микроскопия позволяет выполнить как качественный, так и количественный анализ суббазального нервного сплетения роговицы. Данные о состоянии последнего при заболеваниях глазной поверхности противоречивы [13]. Это может быть связано с многофакторностью и различной выраженностью поражения, а также с наличием разнообразных методов оценки суббазального нервного сплетения роговицы [7, 13].

При помощи конфокальной микроскопии in vivo при ПЭС ранее были обнаружены различные морфологические особенности роговой оболочки — увеличение плотности дендритических клеток и гиперрефлективных межклеточных включений, усиление десквамации эпителия и уплотнение боуменовой мембраны, а также снижение плотности базального и крыловидного слоёв эпителия и кератоцитов стромы [2, 17, 20]. Гипотетически данные изменения можно связать с хроническим воспалительным и дистрофическим процессами, характерными для ССГ. Полученные в рамках данного исследования результаты указывают на то, что у пациентов с ПЭС после ФЭ наблюдалось достоверно большее количество ветвей нервных волокон и выраженные изменения нервных волокон по типу гранул, что свидетельствует об усугублении морфологических проявлений нейропатии роговой оболочки у пациентов с ПЭС в послеоперационном пе риоде. Среди возможных причин можно выделить две основные — либо их повреждение, либо повышение их метаболической активности на фоне хронического воспалительного процесса, затрагивающего ткани глазной поверхности [7].

ФЭ, как и многие оперативные вмешательства, затрагивающие роговицу и требующие длительной послеоперационной противовоспалительной терапии, нарушает стабильность слёзной плёнки, что может приводить к появлению или усугублению проявлений синдрома сухого глаза [9, 13, 20].

Заключение

В рамках данной статьи с помощью конфокальной микроскопии на морфологическом уровне продемонстрированы не только изменения суббазального нервного сплетения роговицы, имеющие место при ПЭС, но и влияние на них ФЭ. Так, у пациентов с ПЭС наблюдались увеличение количества ветвей нервных волокон на 1 мм2 и выраженные изменения нервных волокон по типу гранул. После ФЭ отмечались ещё большие изменения этих показателей в группе с ПЭС. Эти изменения входят в комплекс поражения тканей глазной поверхности, имеющий место при ПЭС.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.В. Потёмкин, Е.В. Агеева.

Сбор и обработка материалов: В.В. Потёмкин, Т.С. Варганова, И.В. Терехова, Е.В. Агеева.

Анализ полученных данных и написание текста: В.В. Потёмкин, Е.В. Агеева.

Об авторах

Виталий Витальевич Потёмкин

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: potem@inbox.ru

канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии

Россия, Санкт-Петербург

Татьяна Сергеевна Варганова

СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2»

Email: varganova.ts@yandex.ru

канд. мед. наук, врач-офтальмолог

Россия, Санкт-Петербург

Ирина Владимировна Терехова

СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2»

Email: irterehova@yandex.ru

заведующая консультативно-диагностическим офтальмологическим отделением

Россия, Санкт-Петербург

Елена Владимировна Агеева

СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2»

Email: ageeva_elena@inbox.ru

врач-офтальмолог

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы