Scleral IOL fixation using limbal mini-pockets: description of the method and clinical cases

Full Text

Факоэмульсификация (ФЭ) c имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) является золотым стандартом хирургического лечения катаракты. С тех пор как 29 ноября 1949 г. J. Ridley впервые имплантировал ИОЛ, изменился не только их дизайн, материал, оптические свойства, но и возможные варианты фиксации. При наличии адекватной капсульной поддержки ИОЛ, как правило, имплантируют в капсульный мешок, а при её отсутствии осуществляют фиксацию в переднюю или заднюю камеру с помощью различных методик. Как известно, переднекамерные ИОЛ способны вызывать целый ряд осложнений, таких как дистрофии роговицы, увеиты, кистозный макулярный отёк и т. д. Наиболее физиологичный способ — имплантация в заднюю камеру, при этом ИОЛ фиксируют либо к радужной оболочке, либо к склере [1–3].

Методики фиксации ИОЛ к радужной оболочке, как любые другие методики, имеют преимущества и недостатки. К преимуществам можно отнести возможность подшивания различных моделей ИОЛ через малые разрезы с сохранением интактных конъюнктивы и склеры. Среди недостатков метода выделяют неприемлемую форму зрачка, частые кровоизлияния в стекловидное тело и переднюю камеру, иридодиализ, раздражение радужной оболочки [1]. Более того, основным условием для применения всех методик фиксации к радужке является наличие неизменённой её ткани, которая нередко бывает несостоятельной или атрофичной вследствие травм, увеитов, аниридии, синдрома пигментной дисперсии, а также у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС). Последний, как известно, служит фактором риска различных интра- и послеоперационных осложнений во время ФЭ, в том числе разрыва цинновых связок и задней капсулы, выпадения стекловидного тела, а в послеоперационном периоде — фимоза передней капсулы, децентрации и дислокации ИОЛ. Одной из основных причин интраоперационных осложнений при ПЭС является слабость связочного аппарата хрусталика. По данным литературы, частота её встречаемости при ПЭС колеблется от 8,4 до 10,6 % [4].

Транссклеральная шовная фиксация представляет собой более универсальный способ коррекции афакии, а также дислокаций ИОЛ, особенно у пациентов с заболеваниями роговицы, атрофией радужной оболочки, аномалиями угла передней камеры, а также с глаукомой [2, 5, 6]. Расположение ИОЛ при транссклеральной фиксации наиболее близко к положению собственного хрусталика и имеет некоторые преимущества: отсутствует контакт с эндотелием роговицы и трабекулярной диафрагмой, ИОЛ создаёт механический барьер между передней камерой и стекловидным телом. Тем не менее прорезывание и несостоятельность фиксирующих ИОЛ швов продолжают оставаться серьёзной проблемой при различных методиках транссклеральной шовной фиксации ИОЛ [7, 8]. По различным данным, встречаемость экстернализации швов колеблется от 6,7 до 73,0 % [3, 6–9]. Таким образом, актуальным остаётся поиск новых методов транссклеральной фиксации ИОЛ при отсутствии адекватной капсульной поддержки.

Наиболее близки к предлагаемой методике два метода транссклеральной фиксации ИОЛ: с предварительным выкраиванием карманов Hoffman и Z-образным швом.

Основная идея транссклеральной шовной фиксации Z-образным швом заключается в методе безузловой интрасклеральной фиксации ИОЛ в цилиарной борозде. При этом фиксация ИОЛ может осуществляться различными способами, как ab interno, так и ab externo. Среди преимуществ метода можно выделить меньшую инвазивность по сравнению с методиками по выкраиванию склеральных карманов и лоскутов, надёжную фиксацию, минимальный риск прорезывания шва. Методика, тем не менее, не лишена недостатков: необходимость отсепаровки конъюнктивы и накладывания на неё швов, а также сложность пятикратного проведения каждого интрасклерального шва, особенно на гипотоничном глазу [10].

Суть транссклеральной шовной фиксации ИОЛ с формированием карманов Hoffman состоит в формировании интрасклеральных карманов длиной 3 мм. Фиксация ИОЛ при этом может осуществляться как ab interno, так и ab externo. К недостаткам можно отнести сложность выкраивания карманов необходимой глубины, трудоёмкость завязывания концов нитей в глубине карманов, а также неудобства формирования карманов на гипотоничном глазу [11]. Кроме того, фиксация ИОЛ в 1 мм от лимба приводит к существенному миопическому сдвигу, поэтому большинство хирургов предпочитает фиксировать ИОЛ в 2–2,5 мм от лимба. При этом требуется выкраивание склерального кармана шириной до 3,0–3,5 мм. В такой ситуации ещё более проблематичным становится выведение нитей из карманов и завязывание узлов, которые должны погрузиться в карман на 2,0–2,5 мм до места выкола.

Для устранения вышеупомянутых проблем мы разработали метод транссклеральной фиксации ИОЛ с помощью лимбальных мини-карманов (заявка на патент № 2019103214 от 05.02.2019). В методе реализованы как идея интрасклерального прохождения нити, так и идея формирования кармана в поверхностных слоях фиброзной оболочки глаза. При этом количество интрасклеральных проходов нити уменьшено по сравнению с методикой Z-образного шва с пяти до одного, а карман уменьшен по сравнению с методикой Hoffman до 2 × 1,5 мм и смещён в зону лимба.

Суть предлагаемого способа состоит в формировании карманов треугольной формы 2 × 1,5 мм в средних слоях лимба (рис. 1). При этом фиксация ИОЛ может осуществляться различными способами — как ab interno (рис. 2), так и ab externo (рис. 3). После фиксации ИОЛ в просвете карманов остаются две полипропиленовые нити, проведённые предварительно интрасклерально (рис. 4), которые завязываются хирургическим узлом и полностью погружаются (рис. 5).

 

Рис. 1. Формирование треугольного кармана

Fig. 1. Triangular pocket formation

 

Рис. 2. Пример фиксации интраокулярной линзы ab interno

Fig. 2. Example of ab interno IOL fixation

 

Рис. 3. Пример фиксации интраокулярной линзы ab externo

Fig. 3. Example of ab externo IOL fixation

 

Рис. 4. Интрасклеральное проведение нити с выведением из лимбального мини-кармана

Fig. 4. Intrascleral needle passage, externalisation from limbal mini pocket

 

Рис. 5. Этап завязывания узла

Fig. 5. Example of knot formation

 

ОПИСАНИЕ МЕТОДИКИ

В прозрачной части лимба на 3 и 9 ч или в других противоположных меридианах кератомом может быть выполнена предварительная насечка на 0,5 глубины лимба шириной около 2 мм. Кератомом выполняют вкол на уровне средних слоёв лимба в направлении склеры, при этом он погружается в непрозрачную часть лимба примерно на 1,5 мм (данные движения аналогичны формированию роговичного тоннеля, но выполняются не в сторону роговицы, а в сторону склеры и на меньшую глубину) (см. рис. 1). Таким образом формируется треугольный формы карман на уровне средних слоёв лимба.

Дальнейшая техника подшивания ИОЛ может быть осуществлена по двум вариантам: ab interno и ab axterno.

Вариант подшивания ab interno (см. рис. 2).

Изогнутую иглу с двойной полипропеленовой нитью 10-0 или 9-0, фиксирующую гаптический элемент ИОЛ, выкалывают ab interno в 2–2,5 мм от лимба в меридиане расположения лимбального кармана. Затем иглу вкалывают непосредственно в месте выкола, проводят интрасклерально в направлении лимбального кармана и выводят из него. Для того чтобы игла прошла точно в плоскости лимбального мини-кармана, хирург слегка надавливает пинцетом на глубокую губу. Это приводит к тому, что мини-карман открывается, и хирургу легко вывести иглу наружу одним движением. Аналогичные действия производят в противоположном меридиане. ИОЛ центрируют с помощью тракций за нити противоположных меридианов. Иглу отсекают от нити и завязывают хирургический узел. Для предотвращения проскальзывания нити интрасклерально в обратном направлении узел должен быть достаточно объёмным (4–3–2–2 оборота). Аналогичные действия выполняют на противоположной стороне.

Вариант подшивания ab externo (см. рис. 3).

В меридиане расположения кармана в 2–2,5 мм от лимба инъекционной иглой 27 G выполняют прокол склеры, иглу проводят под гаптическим элементом ИОЛ и через парацентез в неё вставляют прямую иглу с нитью полипропилен 10-0 или 9-0, обе иглы выводят наружу. В 2–2,5 мм от лимба и в 1 мм от первого вкола выполняют повторный вкол инъекционной иглой 27 G, который проводят над гаптическим элементом ИОЛ, и в неё вставляют вторую иглу с нитью полипропилен 10-0 или 9-0, обе иглы выводят наружу. Таким образом, на гаптическом элементе формируется петля из нити полипропилен 10-0 или 9-0, фиксирующая его к склере. Обе иглы поочерёдно проводят интрасклерально в сторону лимбального кармана и выводят из него. Это манипуляция упрощается, если предварительно изогнуть иглы и слегка надавливать на глубокую губу мини-кармана. Иглы отсекают и нити завязывают между собой хирургическим узлом. Аналогичные действия выполняют в противоположном меридиане.

В качестве иллюстрации метода ниже представлены два клинических случая.

Клинический случай 1

Пациент Ч., 80 лет, поступил с диагнозом: «Дислокация ИОЛ второй степени правого глаза, артифакия правого глаза, начальная катаракта левого глаза, псевдоэксфолиативный синдром обоих глаз». В 2011 г. пациенту на правом глазу была выполнена ФЭ катаракты с имплантацией ИОЛ. В 2018 г. пациент почувствовал снижение зрения. Острота зрения правого глаза при поступлении составила 0,03 sph +9,0D = 0,2. На правом глазу была выполнена транссклеральная шовная фиксация ИОЛ ab interno с помощью лимбальных мини-карманов: в прозрачной части лимба на 2 и 7 ч сформированы карманы треугольный формы на уровне средних слоёв лимба шириной 2 мм и глубиной 1,5 мм. Изогнутая игла с двойной полипропеленовой нитью 10-0, фиксирующая гаптический элемент, была вколота ab interno в 2–2,5 мм от лимба в меридиане расположения лимбального кармана. Далее игла была вколота повторно непосредственно в месте выкола, проведена интрасклерально в направлении лимбального кармана и выведена через него. Аналогичные мероприятия произведены в противоположном меридиане. ИОЛ центрирована с помощью тракций за нити противоположных меридианов. Игла отсечена от нити и завязан хирургический узел. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Острота зрения правого глаза при выписке составила 0,5 cyl –1,0D ax 90 = 0,8 (рис. 6, 7).

 

Рис. 6. Фото переднего отрезка глазного яблока до операции (а), через 1 месяц (b) и через 3 месяца (c) после операции: зоны лимбальных мини-карманов с погружёнными узлами не визуализируются уже через месяц после операции

Fig. 6. Anterior eye segment before (a), 1(b) and 3(c) month after operation: limbal mini pockets can not be visible 1 month after operation

 

Рис. 7. ОКТ переднего отрезка (SS-1000, Casia, Tomey, Япония) до операции (а), через 1 месяц (b) и через 3 месяца (c) после операции

Fig. 7. OCT of anterior eye segment (SS-1000, Casia, Tomey, Japan) before (a), 1(b) and 3(c) month after

 

Клинический случай 2

Пациентка В., 93 года, поступила с диагнозом: «Дислокация ИОЛ второй степени правого глаза, дислокация ИОЛ первой степени левого глаза, артифакия, псевдоэксфолиативный синдром, „сухая“ форма возрастной макулярной дегенерации обоих глаз». Из анамнеза известно, что на обоих глазах были поочерёдно выполнены ФЭ с имплантацией ИОЛ в 2010 г. Снижение зрения на правом глазу пациентка отметила год назад, на левом — 6 месяцев назад. Острота зрения правого глаза при поступ­лении составила 0,02 sph +10,0D = 0,5, на левом — 0,4 н/к.

На правом глазу была выполнена транссклеральная шовная фиксация ИОЛ с помощью лимбальных карманов: в прозрачной части лимба на 2 и 7 ч сформированы карманы треугольный формы на уровне средних слоёв лимба шириной 2 мм и глубиной 1,5 мм. В меридиане расположения кармана в 2–2,5 мм от лимба инъекционной иглой 27 G выполнен прокол склеры, игла проведена под гаптическим элементом ИОЛ, через парацентез в неё вставлена прямая игла с нитью полипропилен 10-0, затем обе выведены наружу. В 2–2,5 мм от лимба и в 1 мм от первого вкола также выполнен повторный вкол инъекционной иглой 27 G, который был проведён над гаптическим элементом ИОЛ, в неё вставлена вторая игла с нитью полипропилен 10-0, и они обе выведены наружу. Таким образом, на гаптическом элементе сформирована петля из нити полипропилен 10-0, фиксирующая его к склере. Обе иглы поочерёдно проведены интрасклерально в сторону лимбального кармана и выведены через него. Игла отсечена от нити, и завязан хирургический узел. Аналогичные действия выполнены в противоположном меридиане. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Острота зрения правого глаза при выписке составила 0,8 sph –0,5D = 0,9 (рис. 8, 9).

 

Рис. 8. Фото переднего отрезка глазного яблока до операции (а), через 1 месяц (b) и через 3 месяца (c) после операции. Стрелками указаны зоны склеральных мини-карманов с погружёнными полипропиленовыми швами

Fig. 8. Anterior eye segment before (a), 1(b) and 3(c) month after operation: arrows indicate limbal mini pockets

 

Рис. 9. ОКТ переднего отрезка (SS-1000, Casia, Tomey, Япония) до операции (а), через 1 месяц (b) и через 3 месяца (c) после операции

Fig. 9. OCT of anterior eye segment (SS-1000, Casia, Tomey, Japan) before (a), 1(b) and 3(c) month after

 

Таким образом, применение транссклеральной шовной фиксации ИОЛ с помощью лимбальных карманов имеет ряд преимуществ:

• небольшая величина карманов, которая облегчает выполнение различных манипуляций при обеспечении хорошего визуального контроля;
• дополнительное интрасклеральное проведение нитей обеспечивает более стабильную и надёжную фиксацию ИОЛ;
• полное погружение узлов в карманы, а значит — минимальный риск прорезывания шва;
• возможность выкраивания карманов на гипотоничном глазу;
• хорошее центрирование ИОЛ, которое можно свободно контролировать во время завязывания узлов;
• отсутствие необходимости отсепаровки конъюнктивы, а значит, дополнительных швов, которые необходимо снимать;
• меньшая инвазивность и травматичность.

About the authors

Vitaly V. Potemkin

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University; City Multi-Field Hospital No. 2

Author for correspondence.
Email: potem@inbox.ru

PhD, Assistant Professor. Department of Ophthalmology

Russian Federation, Saint Petersburg

Elena V. Goltsman

City Multi-Field Hospital No. 2

Email: ageeva_elena@inbox.ru

ophthalmologist

Russian Federation, Saint Petersburg

Dmitriy A. Yarovoy

City Multi-Field Hospital No. 2

Email: abducens@gmail.com

ophthalmologist

Russian Federation, Saint Petersburg

Syao Yuan Van

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: wangxiaoyuan20121017@gmail.com

Department of Ophthalmo­logy

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files