Therapeutic efficacy of 3% NaCl hypertonic solution in postoperative corneal edema

Full Text

Роговица представляет собой медленно стареющую ткань, в которой наиболее выраженные инволюционные процессы наблюдаются после 70 лет [5]. Эндотелиальные клетки роговицы — это однородный монослой дифференцированных клеток (4–5 мкм), расположенный на аморфной коллагеновой мембране и играющий важную роль в гомеостазе роговицы. Эндотелий контролирует метаболизм кератоцитов (транспорт питательных веществ и ионов) и обеспечивает оводнённость стромы роговицы на определённом уровне ≈78 % (порядка 3,5 мг H2O/мг сухого вещества ткани) [2, 4]. Строма роговицы должна находиться в состоянии относительной дегидратации, чтобы сохранять одно из основных своих свойств — прозрачность [12]. В случае нарушения водного баланса строма роговицы за счёт гликозаминогликанов быстро набухает, нарушается правильная организация коллагеновых волокон, что в свою очередь приводит к уменьшению прозрачности и снижению остроты зрения [4–6].

Одной из причин развития вторичной эндотелиальной дистрофии роговицы служит хирургическое вмешательство, носящее повреждающий и воспалительный характер [4]. При катарактальной хирургии к повреждающим факторам относятся механические, температурные и непосредственное воздействие ультразвуковых колебаний фако иглы [7].

В норме количество эндотелиальных клеток ежегодно снижается на 0,5–2,0 %, что составляет около 30–40 клеток [1, 12]. С возрастом количество эндотелиальных клеток уменьшается и к 60 годам составляет в среднем 1400–2500 кл/мм2. Потеря эндотелиальных клеток после факоэмульсификации (ФЭ) варьирует от 5 до 12 % в первый год после операции [8]. Наибольшие потери эндотелиальных клеток наблюдаются в течение первого месяца и продолжаются на протяжении последующих 3 месяцев после операции [4]. Транзиторный послеоперационный отёк роговицы после ФЭ является частой клинической ситуацией [14]. Отёк роговицы в зависимости от степени выраженности и расположения может быть как локальным (наиболее часто возникает в центральных отделах или области роговичного туннеля), так и тотальным — при тяжёлой операционной травме. Локальный отёк роговицы сам негативно влияет на эндотелий непосредственно в зоне отёка, причём центральные отёки наиболее критичны по сравнению с периферическими [14].

В связи с этим важной задачей, стоящей перед офтальмохирургами, является уменьшение раннего послеоперационного отёка роговицы. Для профилактики его развития отёка непосредственно в ходе самой операции используют вискоэластичные защитные средства, работают в глубине передней камеры, уменьшая отрицательное влияние ирригационных потоков [10, 13]. Но нельзя забывать и о возможности уменьшения собственного отёка роговицы в раннем послеоперационном периоде. При нарушении насосной функции эндотелия гипертонические растворы за счёт осмотических свойств могут регулировать состояние нормальной гидратации роговицы и обеспечивать переход воды из стромальных слоёв наружу через эпителий. В зарубежной литературе имеются работы, доказывающие эффективность использования гипертонического раствора хлорида натрия при отёке роговицы, возникавшем на фоне дистрофии эндотелия роговицы, а также после хирургических вмешательств [4, 7, 9, 11].

Цель работы — оценка клинической эффективности использования 3 % раствора хлорида натрия («Окусалин») у пациентов с ранним послеоперационным отёком роговицы.

Материалы и методы

Клиническая работа проводилась на базе «СПбГБУЗ ГМПБ № 2». В исследование было включено 60 пациентов (65 глаз), имевших отёк роговицы после ФЭ. Средний возраст пациентов составил 70,5 ± 4,9 года. Критерии включения пациентов в исследование: наличие неосложнённой катаракты, количество эндотелиальных клеток по данным эндотелиальной микроскопии не менее 1800/мм2, коэффициент вариабельности не более 0,25 и процент гексагональности не более 80 %. Степень помутнения и плотность катаракты по классификации LOCS III (NO/NC) составила 3,4 ± 0,8 [3]. Критерии исключения пациентов из исследования: первичная эндотелиальная дистрофия роговицы, наличие в анамнезе предшествующих лазерных, хирургических вмешательств и травм глаза, выраженная сопутствующая офтальмопатология (заболевания сетчатки, зрительного нерва, глаукома). Пациенты были разделены на две группы: основную (группа 1) и контрольную (группа 2). Пациентам первой группы (35 глаз) назначали 3 % раствор хлорида натрия («Окусалин») 4–5 раз в день дополнительно к стандартному послеоперационному противовоспалительному лечению в течение 1 месяца. Пациенты второй группы (30 глаз) получали стандартную терапию, включающую в себя антибактериальный препарат, дексаметазон и нестероидныйпротивовоспалительный препарат. Используемые в исследовании глазные капли «Окусалин» (SOLOPHARM) являются 3 % раство ром хлорида натрия. Это единственный гиперосмолярный препарат для глаз, выпускаемый в юнидозах, который представлен на российском рынке.

Комплексное офтальмологическое обследование, которое включало в себя стандартные и дополнительные методы исследования (эндотелиальная микроскопия, оптическая когерентная томография роговицы), проводили всем пациентам до и после операции (1 день, 1 неделя, 1 месяц). Факоэмульсификацию выполнял на приборе Infiniti (Alcon, США) один хирург через роговичный разрез 2,2 мм. Для ультразвукового наконечника использовали иглы 0,9 мм Miniflared со срезом иглы 45° и силиконовым микросливом, соответствующим хирургическому доступу. Во всех случаях были имплантированы гидрофильные интраокулярные линзы с помощью одного типа инжектора и картриджа. Во время операции защиту эндотелия осуществляли по методике soft-shell. Интраокулярные линзы имплантировали на ирригации (раствор BSS), без использования вискоэластиков [10]. Оценку пахиметрической карты, корнеотопографии и визуализации слоёв роговицы выполняли с помощью прибора Casia (SS-1000, Tomey).

Результаты и обсуждение

Все операции прошли без осложнений. После операционный отёк роговицы был обусловлен высокой плотностью хрусталика. Во всех случаях основной разрез был состоятельным и не требовал дополнительной гидратации стромы роговицы. Длительно существующие отёки, возникающие за счёт оводнения стромы роговицы, способствуют дополнительному повреждению клеток эндотелия и могут приводить к их необратимой декомпенсации [1].

Острота зрения является одним из основных параметров, определяющих реабилитацию пациентов после операции. Поскольку в исследование вошли пациенты без сопутствующей офтальмопатологии и интраоперационных осложнений, можно считать, что на остроту зрения в основном оказывало влияние состояние роговицы. Острота зрения у пациентов обеих групп до операции варьировала от 0,001 до 0,1.

В первый день после операции в обеих группах было отмечено повышение остроты зрения по сравнению с дооперационными значениями, при этом различий между группами не наблюдалось. В динамике статистически значимое улучшение показателя остроты зрения было отмечено у пациентов основной группы («Окусалин») к 7-му дню после операции по сравнению с первым днём (p < 0,05). В последующем острота зрения повышалась, а данный показатель стабилизировался (табл. 1, рис. 1).

 

Таблица 1. Средние значения остроты зрения двух групп исследования в различные сроки послеоперационного периода

Table 1. The Visual Acuity in two groups at different times of the postoperative period

Период наблюдения	Группа 1 («Окусалин»)	Группа 2 (контроль)	p
1 сутки	0,38 ± 0,16	0,41 ± 0,2	> 0,05
1 неделя	0,73 ± 0,07	0,57 ± 0,04	< 0,05
1 месяц	0,87 ± 0,04	0,89 ± 0,02	> 0,05

 

Рис. 1. Динамика показателя остроты зрения в двух группах исследования в послеоперационном периоде

 

У пациентов контрольной группы статистически значимого повышения остроты зрения к 7-му дню зафиксировано не было (p > 0,05). Однако уже к концу первого месяца наблюдения данный показатель значительно улучшался и не различался с основной группой (см. табл. 1, рис. 1).

C помощью оптического когерентного томографа оценивали следующие параметры: толщину роговицы в центральной зоне (5 мм) и в зоне туннельного разреза (рис. 3). Отёк (оводнённость) характеризуется увеличением толщины роговицы, таким образом, два показателя линейно связаны между собой [4, 7].

У пациентов основной группы («Окусалин») толщина роговицы в центральной зоне к 7-му дню после операции уменьшилась на 18–20 % по сравнению с первым послеоперационным днём и составила в среднем 532 ± 41,2 мкм. При этом показатель не достигал предоперационных значений. Через 1 месяц после операции средний показатель толщины роговицы регрессировал до пред операционных значений и оставался стабильным при последующих измерениях 521 ± 39,6 мкм (табл. 2, рис. 2, 3).

 

Таблица 2. Средние значения пахиметрии (мкм) в центральной зоне роговицы после факоэмульсификации в двух исследуемых группах

Table 2. Corneal pachymetry (μm) in the central zone of cornea in 2 groups

Период наблюдения	Группа 1 («Окусалин»)	Группа 2 (контроль)	p
1 сутки	688 ± 34 (+24 %)	674 ± 27,4 (+22 %)	< 0,05
1 неделя	542 ± 41,2 (–18 %)	606 ± 29,4 (–12 %)	> 0,05
1 месяц	521 ± 39,6	530 ± 32,4	< 0,05

 

Рис. 2. Динамика показателя толщины роговицы в центральной зоне после факоэмульсификации в двух группах исследования

 

Рис. 3. Оптическая когерентная томография роговицы с данными пахиметрии у пациента основной группы («Окусалин»): а — 1 день; b — 1 неделя

 

В контрольной группе показатели толщины роговицы к 7-му дню уменьшились лишь на 10–12 % (578 ± 29,4 мкм) по сравнению с первым послеоперационным днём (654 ± 27,4 мкм). Только к концу первого месяца толщина роговицы уменьшилась значительно и статистически не различалась с предоперационными показателями (532 ± 32,4 мкм) (см. табл. 2, рис. 2).

В зоне роговичного туннельного разреза, где происходит наибольшая травматизация тканей роговицы, было отмечено локальное утолщение за счёт значимого отёка в раннем послеоперационном периоде. Отёк в этой зоне регрессирует медленнее по сравнению с остальными участками роговицы. При исследовании данного показателя у пациентов двух групп толщина роговицы значительно увеличивалась в первый день после операции. К концу первой недели в основной группе показатель уменьшался в среднем на 15 % от исходного предоперационного показателя, в контрольной группе — на 7 %. К концу первого месяца толщина в этой зоне значительно уменьшилась и статистически значимо отличалась по сравнению с первым днём после операции (p < 0,05) (табл. 3, рис. 3).

 

Таблица 3. Средние значения пахиметрии в зоне основного разреза после факоэмульсификации в двух исследуемых группах

Table 3. Corneal pachymetry (μm) in the zone of clear corneal incision in 2 groups

Период наблюдения	Группа 1 («Окусалин»)	Группа 2 (контроль)	p
1 сутки	806 ± 72,4 (+25 %)	798 ± 83,6 (+24 %)	< 0,05
1 неделя	688 ± 58,2 (–15 %)	740 ± 50,4 (–7 %)	> 0,05
1 месяц	630 ± 50,1 (–22 %)	652 ± 55,3 (–19 %)	< 0,05

 

Применение глазных капель «Окусалин» не вызывало побочных эффектов и индивидуальной непереносимости. Это подтверждают полученные результаты и более высокая удовлетворённость пациентов. Пациенты использовали «Окусалин» для закапывания в конъюнктивальный мешок глаза после сна перед применением основных противовоспалительных препаратов.

Течение послеоперационного периода у пациентов двух групп отличалось. Пациенты основной группы предъявляли меньше субъективных жалоб на чувство инородного тела, дискомфорт, слипание краёв век и затуманенность зрения.

По результатам проведённого нами исследования при применении 3 % гипертонического раствора хлорида натрия наблюдалось значительное улучшение остроты зрения и уменьшение толщины роговицы в центре уже к 7-му дню после операции. Подобные результаты были получены в работе Ho G. Yin Wang (2017), использовавшего 5 % гипертонический раствор хлорида натрия. I. Knezovic в 2006 г. сообщил о терапевтической эффективности применения гипертонического раствора хлорида натрия даже в случаях буллёзной кератопатии.

Выводы

1. «Окусалин» способствует уменьшению отёка и ускорению сроков реабилитации роговицы в раннем послеоперационном периоде. В течение первой недели после ФЭ было отмечено статистически значимое уменьшение толщины роговицы в центральных отделах и в зоне хирургического доступа.
2. В течение первой недели после ФЭ было отмечено статистически значимое повышение остроты зрения при использовании «Окусалина».
3. «Окусалин» уменьшает субъективные жалобы пациентов на чувство инородного тела, дискомфорт, слезотечение и затуманенность зрения.

Практические рекомендации

1. «Окусалин» может быть рекомендован как базовый препарат в раннем послеоперационном периоде.
2. «Окусалин» может быть использован для «утренней гигиены» оперированного глаза для промывания и очистки конъюнктивальной полости.
3. В раннем послеоперационном периоде может быть рекомендован наряду с кератопротекторами и препаратами искусственной слезы.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: К.В. Хрипун, Ю.Ш. Низаметдинова.

Сбор и обработка материалов: К.В. Хрипун, Ю.Ш. Низаметдинова. Т.С. Варганова.

Анализ полученных данных и написание текста: К.В. Хрипун, Ю.Ш. Низаметдинова.

About the authors

Kirill V. Khripun

Saint Petersburg State Hospital No 2

Author for correspondence.
Email: kirdoc@mail.ru

Chief of Ophthalmology Microsurgery Department No 3

Russian Federation, Saint Petersburg

Yulduz Sh. Nizametdinov

Saint Petersburg State Hospital No 2

Email: yulduzik55@gmail.com

Ophthalmologist

Russian Federation, Saint Petersburg

Tatyana S. Varganova

Saint Petersburg State Hospital No 2

Email: varganova.ts@yandex.ru

Ophthalmologist

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files