Клинический случай инородного тела в мягких тканях, окружающих коленный сустав: в помощь практикующему врачу

Полный текст

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

УЗИ — ультразвуковое исследование

ВВЕДЕНИЕ

Проблема своевременной диагностики инородных тел в различных частях тела человека является актуальной и включающей много вопросов тактики ведения таких пациентов [1–4]. Чаще всего инородные тела попадают в мягкие ткани путем бытовой или производственной травмы. Наибольшую опасность представляют инородные тела инфицированные и/или близко расположенные к важным анатомическим образованиям. В случае расположения инородного тела в околосуставных мягких тканях возможно ограничения подвижности в суставе, а также развитие воспалительного процесса с последующими серьезными функциональными нарушениями [5]. В ряде случаев небольшое инородное тело может инкапсулироваться без образования очага инфекции или абсцесса. При инородных телах органической природы высока вероятность развития воспаления вплоть до образования длительно незаживающего свища. Напротив, неорганические материалы (например, стекло), могут вызывать лишь небольшое локальное воспаление [6].

Изученная литература представляет случаи, демонстрирующие наличие инородных тел в мягких тканях у пациентов в педиатрии [7–9]. А в практике врача терапевта и ревматолога подобные случаи редки.

Важным аспектом своевременной диагностики инородного тела является время обращения за медицинской помощью. При отсроченном обращении даже тщательное клиническое обследование не всегда способно выявить предшествующие проколы кожи, при этом рентгенологические методы не визуализируют рентген-негативные инородные тела. Основные направления лечения таких пациентов предполагают купирование воспалительного процесса и удаление инородного тела. В амбулаторных условиях возможно извлечение лишь поверхностно расположенных и хорошо визуализирующихся инородных тел мягких тканей. В подавляющем большинстве случаев прибегают к хирургическому разрезу в условиях операционной [10].

Клиническое наблюдение

Пациентка Е., 45 лет, обратилась за амбулаторной консультацией на кафедру госпитальной терапии с курсом медико-социальной экспертизы Рязанского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова. Предъявляла жалобы на боль в коленных суставах (больше слева) и снижение объема активных движений в левом коленном суставе. Болевой синдром беспокоит несколько лет, провоцируется физической нагрузкой. За неделю до консультации упала с высоты собственного роста на левое колено и почувствовала резкое усиление болевого синдрома в нем.

Анамнез: ранее по поводу болевого синдрома в суставах за медицинской помощью не обращалась, настоящая консультация первичная; хронические заболевания, перенесенные операции, травмы, вредные привычки отрицает. Наследственность не отягощена, аллергологический анамнез без особенностей. По профессии медицинская сестра.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Индекс массы тела 28,6 кг/м². По органам и системам без клинически значимых изменений.

Status localis. Кожные покровы над областью коленных суставов гиперемированы, больше слева. Левый коленный сустав отечный, увеличен в размере, отмечается небольшое «баллотирование» надколенника. Видимых дефектов кожных покровов не отмечено. При пальпации локальная болезненность над областью левого коленного сустава, медиальнее и ниже надколенника, температура кожи в этой области повышена. Видимых патологических образований, патологической подвижности нет. Объем активных и пассивных движений в правом коленном суставе практически не ограничен (сгибание 50°, разгибание 175°). Объем активных и пассивных движений в левом коленном суставе ограничен ввиду резкой болезненности, особенно при совершении активных движений (сгибание до 90°, разгибание до 160°). За объем движений, в градусах, в коленном суставе, принято сгибание: 40°; разгибание 180°.

В общеклинических анализах без значимых отклонений, в т. ч. скорость оседания эритроцитов 2 мм/ч, С-реактивный белок 4,2 мг/л, ревматоидный фактор отрицательный.

Рентгенологическое исследование коленных суставов: в прямой и боковой проекциях умеренное сужение суставных щелей. Межмыщелковые возвышения заострены. В мягких тканях левого коленного сустава медиальнее и ниже надколенника определяется рентген-позитивное, тонкое, фрагментированное образование длиной до 2–2,5 см. Заключение: умеренно выраженные признаки деформирующего гонартроза. Рентген-позитивное, фрагментированное инородное тело в мягких тканях левого коленного сустава (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенография левого коленного сустава в прямой (А) и боковой (Б) проекциях. Примечание: медиальнее и ниже надколенника определяется рентген-позитивное, тонкое, фрагментированное образование длиной до 2–2,5 см (область инородного тела выделена окружностью и указана стрелкой).

Пациентке назначен курс нестероидного противовоспалительного препарата (ацеклофенак 100 мг 2 раза в сутки, через 30 минут после еды, в течение 7–10 дней), в целях гастропротекции на время курса ацеклофенака добавлен омепразол 20 мг утром, за 30 минут до еды. Для решения вопроса о тактике удаления инородного тела пациентка направлена на консультацию травматолога. Известно, что на момент подготовки статьи в печать от оперативного вмешательства пациентка категорически отказывается; болевой синдром существенно уменьшился.

ОБСУЖДЕНИЕ

Традиционно, данные о факте занесения инородного тела являются важнейшим дифференциально-диагностическим критерием. Данный клинический случай представляет интерес тем, что пациентка не знала о наличии инородного тела — оно было визуализировано случайно, в процессе определения причины болевого синдрома. Поводом для проведения рентгенографии коленных суставов было не инородное тело, а предполагаемый остеоартрит (который был подтвержден).

Пациентка не помнит момента травмы, ни с чем не связывает наличие у нее инородного тела. Только падение на коленный сустав заставило обратиться за медицинской помощью. Предполагается, что травма, приведшая к проникновению инородного тела в мягкие ткани, была достаточно давно, т. к. никаких дефектов кожных покровов (проколов кожи или последующих небольших рубцов) обнаружено не было. Возможно, падение вызвало фрагментацию инородного тела, смещение его фрагментов и усиление болевого синдрома.

Таким образом, при отрицательном анамнезе травм и отсутствии кожных дефектов заподозрить инородное тело как причину болевого синдрома (в данном случае — как дополнительную причину, помимо остеоартрита) без применения визуализирующих методов не представляется возможным.

В доступной нам литературе количество работ, освещающих подобные клинические случаи, невелико. При этом, относительная редкость инородного тела как причины болевого синдрома его не исключает — врачи первичного звена должны иметь диагностическую настороженность относительно него. Важно также отметить, что околосуставные мягкие ткани (мышцы, сухожилия) очень подвижны и участвуют в механике ходьбы — при несвоевременном устранении проблемы могут развиться серьезные последствия для нормального функционирования опорно-двигательного аппарата вплоть до потери трудоспособности пациента.

Следует отметить, что для визуализации ино- родного тела важны не только его размеры и рентген-позитивность его материала, но и рентгенологическая плотность анатомических тканей вокруг инородного тела и характер его расположения относительно этих тканей [11]. Так, в случае инородного тела из полимерных материалов диагностические возможности рентгенографии существенно ограничены — вероятность своевременной верификации инородного тела на этапе первичной медицинской помощи еще более снижается. В данных случаях важно не останавливаться на отрицательном результате рентгенографии, а использовать также ультразвуковое исследование (УЗИ).

Теоретически, комбинирование рентгенологических и ультразвуковых методик должно позволить диагностировать и получить данные о расположении инородных тел практически из любых материалов. Известны случаи обнаружения деревянных инородных тел длиной до 2,5 мм [12]. Древесина обладает высокой эхогенностью и при УЗИ дает выраженную эхо-тень [13]. Кроме того, УЗИ предполагает хорошую визуализацию костей рыб, других органических материалов, пластика. Более высокие частоты ультразвука имеют меньшую эффективную глубину проникновения для волны — при проведении УЗИ для достижения наилучших результатов необходимо использовать как низкие, так и высокие частоты [14, 15].

Большинство металлических инородных тел можно визуализировать любым из доступных методов диагностики, кроме магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Применяя рентгенологическую компьютерную томографию (КТ), можно идентифицировать шипы, древесину, рыбные кости и пластиковые инородные тела. КТ также позволяет выявить воспаленную реакцию мягких тканей на длительно находящийся в них инородный объект. Следует помнить, что инородные тела из дерева могут имитировать пузырьки воздуха на КТ-снимках, что осложняет диагностику [16].

МРТ может визуализировать неметаллические рентген-негативные инородные тела и является более точным, но менее чувствительным методом, чем УЗИ при идентификации дерева, пластика, тел органической природы. Кроме того, МРТ предоставляет более детальную информацию о положении инородного тела относительно окружающих тканей и структур [17].

Таким образом, ни один из методов исследования не может считаться идеальным для всех типов инородных тел. В каждом клиническом случае, для достижения максимальной информативности и точности в диагностике, необходим индивидуальный подход к пациенту. Обобщенные данные о возможностях визуализации инородных тел различными методами исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1. Ожидаемые результаты качества визуализации в диагностике инородных тел из различных материалов [14]

Примечания: КТ — компьютерная томография, МРТ — магнитно-резонансная томография, УЗИ — ультразвуковое исследование

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Особенностями данного клинического случая являются: отсутствие данных о факте занесения инородного тела, длительное нахождение его в мягких тканях без значимой клинической симптоматики. Относительная редкость инородного тела мягких тканей как болевого синдрома, тем не менее, его не исключает — врачи первичного звена должны иметь диагностическую настороженность. Необходимы тщательный сбор анамнеза и проведение инструментальных методик исследования, в т. ч. для исключения наличия рентген-негативного инородного тела. Ни один из методов исследования не может считаться идеальным для диагностики всех типов инородных тел.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Согласие на публикацию. В статье использованы обезличенные клинические данные пациента в соответствии с подписанным им информированным согласием.

Funding. This study was not supported by any external sources of funding.

Conflict of interests. The authors declare no conflicts of interests.

Patient consent. The article uses anonymized clinical data of patient in accordance with their signed informed consents.

Рис. 1. Рентгенография левого коленного сустава в прямой (А) и боковой (Б) проекциях.

Примечание: медиальнее и ниже надколенника определяется рентген-позитивное, тонкое, фрагментированное образование длиной до 2–2,5 см (область инородного тела выделена окружностью и указана стрелкой)

Об авторах

Алексей Викторович Косяков

Автор, ответственный за переписку.
Email: Kosyakov_alex@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-6965-5812
SPIN-код: 8096-5899

к.м.н.

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рис. 1. Рентгенография левого коленного сустава в прямой (А) и боковой (Б) проекциях. Примечание: медиальнее и ниже надколенника определяется рентген-позитивное, тонкое, фрагментированное образование длиной до 2–2,5 см (область инородного тела выделена окружностью и указана стрелкой).

Скачать (36KB)

Метаданные