Кардиоэзофагеальный карциноид: мультидисциплинарный подход к диагностике

Полный текст

В последнее время отмечается стойкая тенденция к увеличению числа выявленных случаев опухолей пищеводно-желудочного перехода. Соотношение заболеваемости мужчин и женщинам, по данным литературных источников, составляет приблизительно 5:1. В связи с анатомо-физиологическими особенностями пищеводножелудочного перехода, хирургическое вмешательство увеличивает риск возникновения различного рода осложнений в послеоперационном периоде. Показатели операбельности (40-72%) и резектабельности (38-69%) при проксимальном раке желудка значительно уступают таковым при других локализациях процесса, а послеоперационная летальность составляет 15-23% [1, 2].

Нейроэндокринные новообразования желудка (НЭНЖ) включают в себя широкий спектр опухолей с различными вариантами клинического течения, различными подходами к терапии и кардинально отличающимся прогнозом. В желудке они встречаются достаточно редко и составляют около 9% от всех нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта, а также 0,3% – среди всех опухолей желудка [1]. Средний возраст пациентов на момент выявления НЭНЖ составляет около 62-63 лет [3].

Нейроэндокринные опухоли впервые были описаны в конце XIX в. немецким патологом Otto Lubarsch. Во время выполнения аутопсии он обратил внимание на множественные опухолевые образования в дистальном отделе тощей кишки. Несколькими годами позже (1907) S. Obern-dorfer описал аналогичные опухоли, отличающиеся доброкачественным течением, и ввел термин «карциноид» (karzinoid), а в 1923 г. M. Askanazy впервые сообщил о карциноиде желудка. К 1960 г. в мировой литературе встречалось описание лишь 30 подобных случаев. Позднее было открыто, что эти опухоли имеют эндокринную природу и могут быть легко идентифицированы по реакции окрашивания серебром. Большой вклад в понимание природы этих образований был внесен в 70-е годы XX в., когда ученые выявили связь нейроэндокринных опухолей (НЭО) желудка с пониженной кислотностью. Тогда же впервые был описан мелкоклеточный рак желудка (T. Matsusaka с соавт., 1976) [1, 4].

В патоморфологии карциноидов желудка ведущая роль отводится повышенному уровню гастрина, который стимулирует гиперплазию, пролиферацию и злокачественную трансформацию клеток. Чаще всего гипергастринемия является результатом низкой кислотности желудочного сока на фоне атрофического гастрита или связана с наличием гастринсекретирующих опухолей, также существенную роль играют и генетические изменения [1, 5].

Все используемые методы диагностики карциноида желудка можно разделить на основные (выполняемые в обязательном порядке) – традиционное рентгенологическое исследование, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией, ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза; и дополнительные – компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), диагностическая лапароскопия, эндосонография, флюоресцентная диагностика. В постановке диагноза решающую роль играет гистологическое исследование [3, 4, 6].

Также необходимо выявить состояния, ассоциированные с различными типами НЭНЖ: В₁₂-дефицитная анемия, атрофический гастрит, синдром Золлингера–Элиссона, патология паращитовидных желез и гипофиза [3].

Клиническая картина карциноида желудка чаще всего неспецифична, и опухоль выявляется случайно при эндоскопическом исследовании. Показаниями к ЭГДС чаще бывают явления диспепсии, болевой синдром, пернициозная анемия и др. Классический карциноидный синдром (КС) встречается менее чем в 5% случаев и включает в себя кожные симптомы («приливы» с покраснением кожи лица и верхней части туловища, чувство жара, телеангиоэктазии), бронхолегочные симптомы (бронхоспазм, тахи- и гиперпноэ), желудочно-кишечные симптомы (тошнота, схваткообразные боли в животе, диарея), кардиальные симптомы (правожелудочковая недостаточность). Как правило, он развивается у пациентов с метастатическим поражением печени [3].

Современная тактика лечения должна строиться на сочетании местного и системного противоопухолевого воздействия. При этом ведущая роль отводится хирургическому методу. Объем и характер операции зависит от типа опухоли, степени инвазии и метастазирования [4, 7].

Клинический пример. Мы наблюдали случай нейроэндокринной опухоли кардиоэзофагеального отдела, включающий комплексный подход к диагностике и лечению. Мультимодальность лучевой диагностики состояла в проведении пациенту рентгенологического исследования (рентгеноскопия пищевода и желудка с искусственным контрастированием раствором сернокислого бария и последующим выполнением серии снимков), а также МРТ – для уточнения характера патологических изменений, определения стадии и распространенности процесса, состояния окружающих структур. Динамическое наблюдение заключалось в проведении полипозиционного рентгенологического исследования.

Пациент К., 61 год, обратился за медицинской помощью в областную клиническую больницу (г. Рязань), где был обследован и госпитализирован в отделение торакальной хирургии. Предъявлял жалобы на дисфагию, боли за грудиной после еды в течение 2-х месяцев. Общее состояние удовлетворительное, пациент нормального телосложения, пониженного питания. По органам и системам без особенностей. Периферические лимфоузлы не пальпировались. Лабораторные анализы в пределах нормы.

Проведено эндоскопическое и рентгенологическое исследования, а также магнитно-резонансная томография (МРТ) – для уточнения характера патологических изменений. При ЭГДС пищевод свободно проходим до кардиального отдела. В этом месте просвет сужен за счет бугристой, легко ранимой дополнительной ткани.

При контрастном полипозиционном исследовании пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки после перорального приема взвеси сернокислого бария (рентгеноскопия и рентгенография в прямой, боковой и косых проекциях) выявлены признаки кардиоэзофагеального рака (рис. 1).

Для определения распространённости, стадийности онкологического процесса, состояния окружающих тканей пациенту выполнена МРТ брюшной полости (рис. 2).

Больному выполнена операция – лапароскопия, торакотомия справа, резекция желудка, пищевода по Льюису. При ревизии во время лапароскопии в абдоминальном отделе определялась опухоль, конгломерат лимфоузлов размером до 2 см. Выделена малая кривизна с левой желудочной артерией, большая кривизна в блоке с лимфоузлами. Начало формирования желудочного стебля.

В процессе торакотомии справа выделен пищевод в блоке с лимфоузлами, в плевральную полость через пищеводное отверстие диафрагмы выведен желудок с опухолью и лимфоузлами. Закончено формирование желудочного стебля. Желудок, пищевод резецированы одним блоком с лимфоузлами. Сформирован пищеводно-желудочный анастомоз. В трансплантант установлен зонд, дренажи.

Макроскопически: резецированы участок пищевода длиной 6 см и часть желудка 6,5 см по малой кривизне, 10 см по большой кривизне. На расстоянии 2,5 см от проксимального края препарата в переходной зоне пищевода в желудок определялась полиповидная опухоль 4,5 х 3,0 см, прорастающая все слои стенки желудка. Лимфоузлы по большой и малой кривизне около 2,5 см в диаметре (вероятно, метастатические).

Гистологически: НЭО кардиоэзофагеального отдела с инвазией глубоких отделов мышечного слоя с множественными опухолевыми эмболами в просвете лимфатических сосудов, метастазами в 11 лимфоузлов из выделенных 18, края резекции без опухолевого роста.

 

Рис. 1. Рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка: В абдоминальном отделе пищевода и в кардиальном отделе желудка определяется дефект наполнения 4 х 3 см с неровными контурами, складки слизистой в этой области  не прослеживаются. На фоне газового пузыря желудка визуализируется тень опухолевого образования. В желудке натощак незначительное количество жидкости и слизи.  Эвакуация контрастного вещества из желудка не нарушена.  Луковица и другие отделы двенадцатиперстной кишки не изменены

 

Рис. 2. Результаты МРТ брюшной полости: Утолщение стенки желудка в области кардиального отдела (обусловленное неопластическим процессом с инфильтративным ростом); возле желудка, по правому контуру определяются увеличенные лимфоузлы (правые кардиодиафрагмальные, малой кривизны, левой желудочной артерии), размерами до 25х17 мм. Заключение: картина объемного образования  кардиального отдела желудка, регионарной лимфаденопатии (метастатического характера)

 

Операция прошла без осложнений. Швы сняты на 13 сутки, больной выписан из клиники в удовлетворительном состоянии. Через 4 месяца после оперативного лечения больной поступил в отделении торакальной хирургии повторно с жалобами на нарушение прохождения твердой пищи.

При эндоскопическом и рентгенологическом (рис. 3) исследованиях выявлен рубцовый стеноз в области гастроанастомоза. На серии рентгенограмм после приема per os бариевой взвеси в области анастомоза определяется сужение просвета до 0,4 см на протяжении 0,7 см. Эвакуация по пищеводу, трансплантату, части желудка в брюшной полости и двенадцатиперстной кишки прослеживается.

Проведен курс бужирования пищевода под контролем рентгеноскопии с положительным эффектом.

Полагаем, что наше наблюдение интересно тем, что нейроэндокринные гастроэзофагеальные опухоли встречаются относительно редко, и данная локализация новообразований несомненно вызывает определенные диагностические трудности. Традиционные рентгенологические исследования играют важную роль в выявлении неопластического процесса, позволяют уточнить локализацию и размеры опухоли, степень сужения пораженного отдела желудочно-кишечного тракта. МРТ как высокотехнологичный метод уточняющей диагностики позволяет более детально оценить характер патологических изменений, степень инвазии, а также выявить метастазы в лимфатические узлы. Окончательный диагноз карциноида ставится на основании гистологического исследования. Совокупность различных диагностических мероприятий позволяет диагностировать заболевание, спланировать тактику лечения и ведения пациента (выбрать оперативный доступ и объем вмешательства), а также является информативным для объективного контроля эффективности лечения.

 

Рис. 3. Рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка через 4 мес.  после оперативного вмешательства

Заключение

Согласно литературным данным и нашим собственным наблюдениям, диагностика карциноидных опухолей трудна и требует мультидисциплинарного подхода (комплексная лучевая и эндоскопическая диагностика, оперативное лечение, морфогистологическая верификация и др.). Каждый диагностический метод имеет свои уникальные возможности в выявлении новообразования, определении характера опухолевого роста, объема поражения, распространенности онкологического процесса, состояния регионарных лимфатических узлов, степени нарушения функции пораженного органа и др. Алгоритм диагностического поиска и тактика лечения должны предполагать индивидуальный подход для каждого конкретного клинического случая, что позволяет поставить правильный диагноз и успешно провести необходимый комплекс лечебных мероприятий.

Об авторах

Светлана Сергеевна Казакова

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Автор, ответственный за переписку.
Email: kz-swetlana@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8760-2527
SPIN-код: 2234-3604

Канд.мед.наук, доцент кафедры фтизиатрии с курсом лучевой диагностики

Россия, 390026, Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Елена Васильевна Афтаева

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Email: aftaeva.elena@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4418-2259

Ассистент кафедры факультетской терапии с курсом терапии ФДПО

Россия, 390026, Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Елена Александровна Куркова

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Email: lenolium_11@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3674-4303

Ординатор кафедры фтизиатрии с курсом лучевой диагностики

Россия, 390026, Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Список литературы

Дополнительные файлы