Отправить статью по E-mail 
Редкий случай варианта развития ложной аневризмы после проведения ангиографии и стентирования коронарных артерий трансрадиальным доступом
- Авторы: Калинин Р.Е.1, Сучков И.А.1, Карпов А.В.2, Шанаев И.Н.1
-
Учреждения:
- Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова
- Клиническая больница № 6 имени Г. А. Захарьина
- Выпуск: Том 33, № 1 (2025)
- Страницы: 87-94
- Раздел: Клинические случаи
- Статья получена: 20.02.2023
- Статья одобрена: 17.04.2023
- Статья опубликована: 16.04.2025
- URL: https://journals.eco-vector.com/pavlovj/article/view/252747
- DOI: https://doi.org/10.17816/PAVLOVJ252747
- ID: 252747
Цитировать
Открытый доступ
Доступ предоставлен
Доступ платный или только для подписчиков
Аннотация
Введение. Трансрадиальный доступ для катетеризации коронарных артерий является безопасным и широко распространённым доступом со значительно меньшей частотой серьезных осложнений по сравнению с трансфеморальным доступом. Поскольку эта форма доступа является основной среди интервенционных хирургов, занимающихся патологией коронарных сосудов, осведомленность о его осложнениях имеет очень важное значение. Ложная аневризма лучевой артерии является редким осложнением трансрадиального доступа с типичной локализацией дефекта по передней стенке артерии. Наиболее частыми причинами её появления являются: неадекватная компрессия места пункции, системное применение антикоагулянтов пациентом или использование интродьюсера, превышающего размеры 6 Fr. Раннее выявление этого редкого осложнения и его лечение имеет большое значение.
Цель. Представить клиническое наблюдение пациента с ложной аневризмой лучевой артерии, развившейся на первые сутки после травмы задней стенки артерии.
В данной работе представлено клиническое наблюдение пациента с ложной аневризмой лучевой артерии, возникшей из-за травмы задней стенки артерии во время проведения пункции, которая была успешно закрыта с помощью тугого бандажирования.
Заключение. Клиническое наблюдение представлено ввиду редкой частоты встречаемости. Аккуратное проведение пункции лучевой артерии без повреждения задней стенки поможет избежать развития данного осложнения коронароангиографии. Компрессия места локализации шейки ложной аневризмы под ультразвуковым контролем может быть альтернативой оперативному лечению.
Ключевые слова
Полный текст
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
КАГ — коронароангиография
ЛА — лучевая артерия
КА — коронарная артерия
ВВЕДЕНИЕ
За последние десятилетия отмечается бурное развитие эндоваскулярной хирургии. Привлекательность её заключается в максимальной эффективности при минимальной инвазивности операции по сравнению с открытыми оперативными вмешательствами [1–3]. Обеспечивается это за счёт совершенствования как методик, так и инструментария.
Все эндоваскулярные вмешательства состоят из двух этапов: хирургического, заключающегося в пунктировании сосуда и введении в него эндоваскулярных инструментов (различных катетеров, систем доставки стентов и т. д.), а также рентгенологического, во время которого должно быть зафиксировано прохождение контрастного вещества по исследуемому участку сосудистой системы [4].
Аортоартериография путём чрескожной пункции бедренной или плечевой артерии была разработана С. А. Сельдингером в 1950-х гг. и в классическом исполнении допускала прокол обеих стенок артерии [4, 5], при этом извлекался мандрен и внутренняя канюля, а наружную хирург подтягивал назад. Появление пульсирующей струи крови указывало на правильное нахождение иглы в просвете сосуда. Необходимо отметить, что оригинальная техника Сельдингера больше не применяется из-за риска развития осложнений.
Доступ через лучевую артерию (ЛА) был впервые описан в 1989 г. для коронароангиографии (КАГ) и в 1993 г. — для стентирования коронарных артерий (КА) [6, 7]. Трансрадиальный доступ — очень изящная альтернатива, которая значительно безопаснее, не требует иммобилизации пациентов после операции, имеет значительно меньшую частоту осложнений. Технически трансрадиальный доступ не отличается от пункции бедренной или плечевой артерий. После пальпации артерии проводят местное обезболивание новокаином или лидокаином. Пункционную иглу (1,4 × 70 мм) проводят в артерию пока не появится пульсирующий кровоток из неё. Важно отметить, что при использовании лучевого доступа очень часто не удаётся избежать прокола задней стенки сосуда, однако считается, что это не является проблемой, т. к. используется пункционная игла малого размера [8].
Цель — представить клиническое наблюдение пациента с ложной аневризмой лучевой артерии, развившейся на первые сутки после травмы задней стенки артерии.
Клиническое наблюдение
Пациент К., 60 лет поступил в отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения Клинической больницы № 6 имени Г. А. Захарьина (г. Пенза) с диагнозом: Острый коронарный синдром без подъё-ма сегмента ST. Пациент экстренно доставлен в операционную, где была проведена КАГ с последующим Culotte-стентированием передней нисходящей артерии и диагональной ветви первого порядка. Перед оперативным вмешательством пациент получил нагрузочную дозу двойной дезагрегантной терапии (ацетилсалициловая кислота 150 мг и тикагрелор 180 мг).
Протокол операции. После обработки операционного поля дважды под местной анестезией 1% раствором лидокаина (2 мл), выполнена пункция правой ЛА, установлен интродьюсер 6 Fr и выполнена КАГ. Правый тип кровоснабжения миокарда. Ствол левой КА с неровными контурами. Передняя нисходящая артерия в месте отхождения диагональной ветви первого порядка имеет стеноз 90%. Диагональная ветвь первого порядка стенозирована в устье на 90% (бифуркационный стеноз 1-1-1 по классификации Medina, Y-тип бифуркации). Огибающая артерия с неровными контурами. Правая КА с неровными контурами.
После КАГ пациенту внутривенно введено 5000 МЕ гепарина натрия, проводниковый катетер установлен в ствол левой КА, первый коронарный проводник заведен в дистальный сегмент передней нисходящей артерии, второй коронарный проводник заведен в дистальный сегмент диагональной ветви первого порядка и выполнено прямое стентирование зоны стеноза передней нисходящей артерии стентом с лекарственным покрытием 3,0 × 24 мм, с последующей проксимальной оптимизацией стента баллоном 4,0 × 10 мм.
На контрольной КАГ: стент передней нисходящей артерии раскрыт полностью, диагональная ветвь первого порядка сужена в устье на 99%, кровоток по последней TIMI II. В связи с этим выполнены рекроссинг коронарных проводников и баллонная ангиопластика передней нисходящей артерии и диагональной ветви первого порядка по kissing-методике баллонами 3,0 × 24 мм и 3,0 × 15 мм соответственно.
На контрольной КАГ: в устье и проксимальном сегменте диагональной ветви первого порядка отмечается диссекция интимы класса B по классификации NHLBI (англ.: The National Heart, Lung and Blood Institute). Затем коронарный проводник извлечен из передней нисходящей артерии и выполнено стентирование проксимального сегмента диагональной ветви первого порядка с выходом в проксимальный сегмент передней нисходящей артерии стентом с лекарственным покрытием 3,0 × 18 мм, с последующей проксимальной оптимизацией стента баллоном 4,0 × 10 мм. Затем второй коронарный проводник заведен через ячейку стента в дистальный сегмент передней нисходящей артерии и выполнена баллонная ангиопластика передней нисходящей артерии в месте отхождения диагональной ветви первого порядка баллоном 2,0 × 20 мм. Далее выполнена баллонная ангиопластика передней нисходящей артерии и диагональной ветви первого порядка по kissing-методике баллонами 3,0 × 15 мм и 3,0 × 18 мм соответственно.
На контрольной КАГ: передняя нисходящая артерия и диагональная ветвь первого порядка проходимы, стенты раскрыты полностью, признаков диссекции не выявлено, кровоток TIMI III. Инструментарий удалён. Наложена давящая асептическая повязка.
Пациент переведён в кардиореанимацию для дальнейшего наблюдения и подбора консервативной терапии. На следующее утро при снятии бандажа пациент пожаловался на отёк и синюшность дистальной части правого предплечья. При осмотре: пульс на правой верхней конечности определяется только на плечевой артерии, объём правого предплечья превышает левое на 2 см.
По данным дуплексного сканирования артерий верхних конечностей: лучевая и локтевая артерии проходимы, по ним лоцируется кровоток магистрального типа. Отмечается наличие ложной аневризмы по задней стенке ЛА с низкорезистентным кровотоком (рис. 1, 2). Размеры ложной аневризмы ЛА 16,4 × 13,5 мм в поперечном срезе.
Рис. 1. Дуплексная сканограмма, режим спектральной допплерографии, продольный срез: показан кровоток в шейке ложной аневризмы.
Рис. 2. Дуплексная сканограмма, режим цветового допплеровского картирования, поперечный срез: показан кровоток в просвете ложной аневризмы лучевой артерии и её размеры.
В связи с локализацией шейки аневризмы на уровне задней стенки от оперативного вмешательства решено было воздержаться. Наложена повторно давящая повязка на область пункции и предплечье.
При осмотре на следующий день пульс на правой верхней конечности определяется только на плечевой артерии, объём правого предплечья превышает левое предплечье на 3,5 см.
Повторное дуплексное сканирование артерий верхних конечностей: полость аневризмы увеличилась до верхней трети плеча (рис. 3, 4), кровоток по ЛА магистрального типа. Под ультразвуковым контролем наложена компрессия на область локализации шейки ложной аневризмы.
Рис. 3. Повторная дуплексная сканограмма (вторые сутки), режим цветового допплеровского картирования, продольный срез: показан кровоток в просвете ложной аневризмы лучевой артерии.
Рис. 4. Повторная дуплексная сканограмма (вторые сутки), режим спектральной допплерографии, продольный срез: показан кровоток в шейке ложной аневризмы лучевой артерии.
На третьи сутки, по данным дуплексного сканирования артерий верхних конечностей, полость ложной аневризмы частично тромбировалась. Под ультразвуковым контролем повторно наложена компрессия на область локализации шейки ложной аневризмы.
На пятые сутки, по данным дуплексного сканирования артерий верхних конечностей, полость ложной аневризмы полностью тромбировалась, кровоток по лучевой и локтевой артериям магистрального типа (рис. 5).
Рис. 5. Дуплексная сканограмма на пятые сутки, В-режим, поперечный срез: показаны тромбированная полость ложной аневризмы лучевой артерии и её размер.
ОБСУЖДЕНИЕ
Как уже было сказано, трансрадиальный доступ имеет значительно меньшую частоту осложнений и, что не менее важно, меньшую их тяжесть. Среди осложнений можно выделить спазм артерии, её окклюзию (интересно, что в 11–45% наблюдений она может спонтанно реканализоваться), диссекцию или перфорацию, а также ложную аневризму ЛА.
Наиболее редким осложнением среди всех вышеперечисленных является ложная аневризма, встречающаяся до 1% случаев [9, 10]. Стенка такой аневризмы, как правило, выполнена окружающими тканями. И во всех описываемых в литературе случаях располагается по передней стенке артерии [10–14]. Среди факторов риска развития ложных аневризм выделяют два главных: применение системной антикоагулянтной терапии и неадекватная компрессия места пункции. Кроме того, описаны случаи развития аневризм после инфицирования места доступа катетером [12, 13].
В данном клиническом наблюдении ложная аневризма располагалась в поверхностном отделе мышц предплечья, в глубине мягких тканей, между вторым и третьим слоем мышц предплечья. Похожих описаний локализации ложных аневризм в литературе нам не встречалось. Механизмом формирования ложной аневризмы в данном наблюдении явилась травма задней стенки ЛА во время проведения пункции.
Среди возможных методов лечения ложных аневризм ЛА выделяют оперативные и консервативные [12, 13, 15–18]. Основным и первым методом лечения постпункционных ложных аневризм является локальная компрессия в течение первых трех суток с последующим ультразвуковым контролем [16]. Поэтому в данном клиническом случае в качестве метода лечения было выбрано тугое бандажирование. Интересно, что на первые и вторые сутки эффект не был достигнут. Это можно объяснить атипичной локализацией как шейки аневризмы, так и самой ложной аневризмы. И только на третьи сутки, когда объём поверхностного отдела мышц предплечья был полностью выполнен, ложная аневризма начала частично тромбироваться. Немаловажную роль в этом сыграло прицельное (под ультразвуковым контролем) наложение компрессии на место локализации шейки аневризмы. В пользу этого факта говорит то, что гематома не распространилась на заднюю поверхность предплечья, локтевую область и плечо. Оперативное вмешательство показано при неэффективности консервативных методов и может включать в себя ушивание места дефекта артериальной стенки или перевязку ЛА. В данном наблюдении дефект локализовался по задней стенке артерии, что потребовало бы мобилизации на большем протяжении, чем при стандартной локализации дефекта по передней стенке.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Данное клиническое наблюдение представлено ввиду редкой частоты встречаемости. Аккуратное проведение пункции лучевой артерии без повреждения задней стенки поможет избежать развития данного осложнения коронароангиографии. Компрессия места локализации шейки ложной аневризмы под ультразвуковым контролем может быть альтернативой оперативному лечению.
ДОПОЛНИТЕЛЬНО
Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финан-сирования при проведении исследования.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов: Калинин Р. Е., Сучков И. А. — редактирование; Кар-пов А. В. — лечащий врач, написание текста; Шанаев И. Н. — врач, проводивший ультразвуковое исследование, написание текста. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).
Об авторах
Роман Евгеньевич Калинин
Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова
Email: kalinin-re@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0817-9573
SPIN-код: 5009-2318
д.м.н., профессор
Россия, РязаньИгорь Александрович Сучков
Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова
Email: suchkov_med@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1292-5452
SPIN-код: 6473-8662
д.м.н., профессор
Россия, РязаньАлександр Владиславович Карпов
Клиническая больница № 6 имени Г. А. Захарьина
Email: karpov145@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9635-9445
SPIN-код: 5907-1019
д.
Россия, ПензаИван Николаевич Шанаев
Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова
Автор, ответственный за переписку.
Email: c350@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8967-3978
SPIN-код: 5524-6524
д.м.н.
Россия, РязаньСписок литературы
- Калинин Р.Е., Сучков И.А., Алфёров Ю.В., и др. Аневризма левой коронарной артерии: клиническое наблюдение // Наука молодых (Eruditio Juvenium). 2021. Т. 9, № 4. С. 605–612. doi: 10.23888/HMJ 202193605-612
- Костямин Ю.Д., Михайличенко В.Ю., Базиян–Кухто Н.К., и др. Опыт применения внутриаортальной баллонной контрпульсации как сопровождения коронарного шунтирования и коронарного стентирования у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка и митральной регургитацией ишемического генеза // Российский медико-биологический вестник имени академика И. П. Павлова. 2021. Т. 29, № 3. C. 419–426. doi: 10.17816/PAVLOVJ60221
- Кондараки А.В., Чупин А.В., Алекян Б.Г., и др. Достижения и перспективы сосудистой хирургии в лечении вертебробазилярной недостаточности // Российский медико-биологический вестник имени академика И. П. Павлова. 2022. Т. 30, № 4. C. 563–574. doi: 10.17816/PAVLOVJ109601
- Савельев В.С., Петросян Ю.С., Зингерман Л.С., и др. Ангиографическая диагностика заболеваний аорты и её ветвей. М.: Медицина; 1975.
- Garry B.P., Bivens H.E. The Seldinger technique // J. Cardiothorac. Anesth. 1988. Vol. 2, No. 3. P. 403. doi: 10.1016/0888-6296(88)90342-0
- Campeau L. Percutaneous radial artery approach for coronary angiography // Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1989. Vol. 16, No. 1. P. 3–7. doi: 10.1002/ccd.1810160103
- Kiemeneij F., Laarman G.J. Percutaneous transradial artery approach for coronary stent implantation // Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1993. Vol. 30, No. 2. P. 173–178. doi: 10.1002/ccd.1810300220
- Лапп Х., Кракау И. Принципы интервенционной кардиологии. Диагностическая и лечебная катетеризация сердца М.: Медицинская литература; 2019.
- Roy S., Kabach M., Patel D.B., et al. Radial Artery Access Complications: Prevention, Diagnosis and Management // Cardiovasc. Revasc. Med. 2022. Vol. 40. P. 163–171. doi: 10.1016/j.carrev.2021.12.007
- Shroff A., Siddiqui S., Burg A., et al. Identification and management of complications of transradial procedures // Curr. Cardiol. Rep. 2013. Vol. 15. P. 350. doi: 10.1007/s11886-013-0350-x
- Bhat T., Bhat H., Teli S., et al. Pseudoaneurysm a rare complication of transradial cardiac catheterization: a case report // Vascular. 2013. Vol. 21, No. 5. Р. 331–334. doi: 10.1177/1708538113478745
- Bhat T., Teli S., Bhat H., et al. Access-site complications and their management during transradial cardiac catheterization // Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2012. Vol. 10, No. 5. Р. 627–634. doi: 10.1586/erc.12.16
- Collins N., Wainstein R., Ward M., et al. Pseudoaneurysm after transradial cardiac catheterization: case series and review of the literature // Catheter. Cardiovasc. Interv. 2012. Vol 80, No. 2. Р. 283–287. doi: 10.1002/ccd.23216
- Gallinoro E., Natale F., D’Elia S., et al. Radial pseudoaneurysm in elderly: a rare event with undefined therapeutical approach. A case report and literature review // Monaldi Arch. Chest Dis. 2019. Vol. 89. P. 1109. doi: 10.4081/monaldi.2019.1109
- Molina–López V., Nieves–La Cruz C., Llopart–Herrera L., et al. Successful Treatment of Radial Artery Pseudoaneurysm After Trans-radial Cardiac Catheterization With Continuous Compression Therapy by a TR Band® Radial Compression Device // Cardiovasc. Revasc. Med. 2021. Vol. 28, Suppl. Р. 227–231. doi: 10.1016/j.carrev.2020.09.021
- Калинин Р.Е., Сучков И.А., Шанаев И.Н., и др. Клиническое наблюдение пациента с посттравматической артерио-венозной фистулой бедренных сосудов в нижней трети бедра: особенности патогенеза и сложности ведения // Российский медико-биологический вестник имени академика И. П. Павлова. 2022. Т. 30, № 3. C. 375–386. doi: 10.17816/PAVLOVJ102594
- Дорн А., Галкин П., Калмыков Е., и др. Клинический случай массивной псевдоаневризмы передней большеберцовой артерии // Российский медико-биологический вестник имени академика И. П. Павлова. 2021. Т. 29, № 2. C. 293–298. doi: 10.17816/PAVLOVJ70498
- Калинин Р.Е., Сучков И.А., Карпов В.В., и др. Возможности применения аллографтов в хирургическом лечении аневризм подколенных артерий // Российский медико-биологический вестник имени академика И. П. Павлова. 2022. Т. 30, № 1. C. 115–122. doi: 10.17816/PAVLOVJ76343
- Виноградова Ю.А., Коков Л.С., Михайлов И.П., и др. Методы лечения пульсирующих гематом и ложных аневризм периферических артерий после рентгенэндоваскулярных вмешательств // Лечащий врач. 2018. № 7. С. 21–24.
Дополнительные файлы
