Методы улучшения результатов применения синтетического протеза в подколенно-берцовом сегменте при критической ишемии конечности

Полный текст

Облитерирующий атеросклероз с окклюзионно-стенотическим поражением артерий инфраингвинального сегмента является частой причиной ампутации конечности [1]. Современная сосудистая хирургия, в т.ч. хирургия периферических артерий, получила в последние десятилетия принципиально новые диагностические и лечебные методы, что привело к серьезному снижению инвалидизации и смертности населения. Наиболее существенным из нового арсенала стали эндоваскулярные методы лечения, в особенности при бедренно-подколенных и берцовых поражениях [2].

Однако, проблема критической ишемии нижних конечностей сохраняет свою значимость и требует поиск методов, направленных на возможности прямой реваскуляризации артерий голени. Согласно ТАSCII, инфраингвинальные поражения типа С и D (протяженные - более 15 см - стенозы или окклюзии поверхностной бедренной артерии с вовлечением подколенной артерии со значимым поражением артерий голени) наиболее часто приводят к критической ишемии. При этом, использование эндоваскулярных методов лечения возможно, однако предпочтения отдается «открытой» хирургии. Чаще всего, для лечения таких пациентов с критической ишемии выполняют бедренно-дистально-подколенное или бедренно-берцовое шунтирование.

Аутовена превосходит любой материал по длительности функционирования трансплантата [3]. Однако, нередко возникает ситуации ее отсутствия при повторных реконструкциях, варикозной дилатации, заборе вены на аорто-коронарное шунтирование (АКШ) и т.д. Вынужденное применение синтетического протеза в таких случаях приводит к сравнимым с аутовеной отдаленным результатам только при наложения дистального анастомоза выше щели коленного сустава [4]. Использование синтетического протеза при бедренно-подколенном шунтировании несет в себе риски значительного ухудшения результатов вмешательств, причем как показателей проходимости протеза, так и сохранения конечности [5].

Поиск методов улучшения результатов применения синтетического протеза у пациентов с критической ишемией при отсутствии адекватной аутовены (забор аутовены для АКШ, при варикозной болезни нижних конечностей, при повторных реконструкциях), остается одной из основных нерешенных задач в периферической сосудистой хирургии.

В последние годы в нашей клинике был внедрен относительно новый метод – «гибридная хирургия». Гибридной операцией считают реконструктивную артериальную операцию, которая выполняется с эндоваскулярным этапом в «гибридной» операционной. Данный метод лечения эффективен при многоэтажном поражении, когда для обеспечения адекватной работы шунта необходима одномоментная коррекция путей притока или оттока. В настоящем исследовании в ряде случаев мы выполняли бедренно-дистально подколенное или бедренно-тибиальное шунтирование вместе с одновременной ангиопластикой артерий берцового или подвздошного сегментов.

Таким образом, целью данного исследования стала оценка результатов хирур-гического лечения больных с атеросклеротическим поражением бедренно-подколенного и берцового сегментов в раннем и отдаленном послеоперационном периоде с использованием у них в качестве трансплантата синтетического протеза.

Материалы и методы

В университетской хирургической клинике на базе ГБУ Городская клиническая больница им. Д.Д. Плетнева г. Москвы за период 2009-2017 гг. были прооперированы 109 больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии. У всех пациентов окклюзия поверхностной бедренной артерии, сочеталась с поражением подколенной артерией и, в большинстве случаев, артериями голени. Во всех случаях в качестве шунтирующего материала применялись синтетические протезы из политетрафтоэтилена (ПТФЭ). Основными причинами невозможности применения аутовены стали: предыдущий забор вены на различные артериальные реконструкции – 18 случаев (16,5%), рассыпной тип строения большой подкожной вены и малый ее диаметр (менее 3 мм) – 79 случаев (72,5%) и перенесенная ранее флебэктомия – 12 случаев (11,0%).

Пациенты были разделены на две группы сравнения. Первая группа включала 33 пациента (30,3%). Им было выполнено бедренно-дистально-подколенное или бедренно-берцовое шунтирование с применением синтетического протеза. Вторая группа включала 76 больных (69,7%), у которых синтетический протез дополнялся пластикой дистального анастомоза аутовенозной манжетой или заплатой (манжета Миллера, заплата Линтона, заплата Невила) или комбинацией с участком аутовены (средняя длина аутовенозного сегмента – 7 см) в дистальной части реконструкции.

Среди случаев применения пластики дистального анастомоза, наиболее часто выполнялась реконструкция по типу «заплаты Линтона». Метод имеет следующие этапы: вначале выполняется продольная артериотомия подколенной артерии длиной 4 см. Затем забирается небольшой (3-4 см) участок аутовены. Вена продольно рассекается и накладывается непрерывным швом в виде заплаты в артерию, после чего выполняется венотомия (заплатотомия) длиной до 2 см. Затем формируется дистальный анастомоз с протезом (рис. 1).

 

Рис. 1. Этапы формирования дистального анастомоза по типу заплаты Линтона: А – пластика артерии аутовенозной вставкой; Б – выполнение заплатотомии; В – анастомоз между синтетическим протезом и заплатой; Г – завершение анастомоза

 

Группы были сопоставимы по основным статистическим показателям. Средний возраст больных – 71±2 года, вариации - от 53 до 74 лет. Сахарный диабет лидировал среди сопутствующих заболеваний – 50 случаев (45,9%).

В обеих группах использовался общепринятый алгоритм обследования и медикаментозного лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Основными методами инструментального обследования были ультразвуковая допплерография (УЗДГ) с поэтажным измерением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), ангиография.

У всех пациентов, вошедших в данное исследование, оценивался тип поражения согласно классификации TASC [3]. Так, у 79 человек (72,5%) зарегистрирован тип поражения С по классификации TASCII, у 30 (27,5%) – тип D при поражении бедренно-подколенного сегмента. Между группами с разным типом поражения (С и D) различий в клинико-демографических параметров выявлено не было.

Во всех случаях учитывали балльную оценку периферического сопротивления, предложенная Rutherford в 1997 г. Это позволяет оценить степень окклюзионно-стенотического поражения артерии голени и их значимость для шунта, рассчитать баллы периферического сопротивления, тем самым объективизировать этот показатель. В группе пациентов с изолированном использовании синтетического протеза полученные данные оказались следующими: 1 балл (самый низкий) периферического сопротивления был у 8 (24,2%) пациентов; от 2-8 – у 21 (63,6%), от 8-10 баллов – у 4 (12,1%). Среди пациентов с различными видами пластики анастомоза и комбинированными шунтами (II группа) 1 балл сопротивления был у 7 (9,2%) пациентов; от 2-8 – у 59 (77,6%), от 8-10 баллов – у 10 (13,1%).

В ряде случаев – 14 (12,8%), при многоэтажном поражении, особенно когда показатель периферического сопротивления в артериях голени был >8, мы выполняли гибридные вмешательства. Весомым фактором выполнения вмешательств являлась техническая возможность – доступность подходящих проводников, баллон-катетеров, гибридной операционной. Типичный сценарий гибридной операции в наших группах следующий: в условиях гибридной операционной выполняется бедренно-дистально подколенное или бедренно-берцовое шунтирование с пластикой дистального анастомоза или с применением методики комбинированного шунта. Затем выполняется интраоперационная ангиография и при необходимости коррекции дистального русла пункционно устанавливается в шунт или заплату интродьюсер и выполняется ангиопластика артерий голени на «включенном» магистральном кровотоке.

Результаты и их обсуждение

Из 33 человек первой группы больных только у 25 (75,7%) пациентов проходимость реконструкции сохранялась в течение первого месяца. У 17 (51,5%) пациентов клинический статус соответствовал +3, у 7 (21,2%) составлял +2, у 9 (27, 3%) соответствовал +1. У 45 (77,5%) пациентов в раннем послеоперационном периоде реконструкция оставалась проходимой.

В период от 1 до 10 дней у 13 человек диагностирован тромбоз шунта. У 7 пациентов проходимость шунта была восстановлена тромбэктомией и повторной реконструкцией. В одном случае причиной тромбоза явился перекрут шунта в канале, у остальных больных высокое периферическое сопротивление (от 8-12 баллов по Рузерфорду). У 2-х пациентов периферическое сопротивление оценили в 8 баллов, у 8 пациентов – в 10 баллов. Из 7 пациентов с восстановленным магистральным кровотоком только у одного сохранялся положительная динамика. Еще у одного пациента потребовалась ампутация конечности на уровне бедра.

Были зарегистрированы послеоперационных осложнений: у 6 (12,0%) лимфорея. У 1 (2,0%) отмечено поверхностное инфицирование раны. 8 (13,7%) кровотечений из раны. У 9 (5,2%) пациентов отмечен поверхностный диастаз раны. У 1 (2,0%) пациента глубокий раневой диастаз.

Системные расстройства встретились у одного (2,0%) пациента – острый инфаркт миокарда. У 1 (2,0%) пациента отмечена нижнедолевая пневмония. Летальных исходов не отмечено.

Результаты раннего послеоперационного периода во второй группе были следующие: из 76 больных у 64 (84,2%) человек в течение первого месяца шунт оставался проходимым. У 32 (50,0%) клинический статус улучшился +3. У 25 (39,1%) составлял +2. А у 7 (10,9%) соответствовал +1. клинического статуса.

У 10 (13,1%) человек в интервале от одного до шести дней отмечен тромбоз шунта. Все больные повторно оперированы с выполнением тромбэктомии из шунта, либо тромбэктомии с повторной реконструкцией. У шести пациентов в течение 14 дней отмечен ретромбоз шунта. Причиной тромбоза шунта явилось высокое периферическое сопротивление (8-12 баллов по шкале Рузерфорда). У всех пациентов ампутация конечности не потребовалась. В раннем послеоперационном периоде показатель сохранения конечности составил 100%.

Послеоперационные осложнения представлены в таблице 1. Летальных исходов в раннем послеоперационном периоде не встретились.

Таким образом, наибольшее количество тромбозов шунта в процентном соотношении в раннем послеоперационном периоде наблюдалось в первой группе (табл. 1). Часто встречались послеоперационные кровотечения, поверхностные диастазы ран в группе с использованием синтетического протеза без применения сегмента аутовены.

 

Таблица 1 Осложнения в раннем послеоперационном периоде в исследуемых группах

Осложнение	Первая группа	Вторая группа
n	33	76
Тромбоз шунта, n (%)	13 (39,4%)	10 (13,2%)
Лимфорея, n (%)	6 (18,2%)	2 (2,6%)
Инфицирование ран, n (%)	1 (3,0%)	2 (2,6%)
Кровотечения ран, n (%)	8 (24,2%)	5 (6,6%)
Диастаз ран, n (%)	9 (27,3%)	10 (13,2%)
Инфаркт миокарда, n (%)	1 (3,0%)	0 (0%)
Обострение хронического бронхита, n (%)	0 (0%)	1 (1,3%)

 

В первой группе в случае тромбоза (n=13) тромбэктомия была эффективна у 8 пациентов, у которых тромбоз шунта был связан с гемодинамическими расстройствами и хирургической ошибкой. В остальных пяти случаях повторная операция не принесла эффекта вследствие выраженного поражения артерий голени и высокого периферического сопротивления. Одному пациенту потребовалась ампутация конечности на уровне бедра в связи с прогрессированием некробиотических изменений. Во второй группе тромбэктомия была эффективна в 7 из 10 пациентов с тромбозом шунта. Причины тромбоза шунтов были аналогичные.

В первой группе кумулятивная проходимость шунта в раннем послеоперационном периоде (до 1 месяца) составила 60,6%, во второй – 86, 9%.

При анализе отдаленных результатов обеих групп выявлено, что основное количество тромбозов шунтов как в первой, так во второй группе приходится на первые 12 месяцев наблюдений. В первой группе пациентов зарегистрировано 19 случаев (57,6%) тромбоза шунта. У 14 из них выполнены попытки тромбэктомии из шунта, из них в половине случаев (n=7) тромбэктомия оказалась успешной и была дополнена тремя повторными реконструкциями. Было выполнено четыре ампутации конечности на фоне тромбоза шунта и неэффективной тромбэктомии. В трех случаях тромбэктомии из шунта операция дополнялась балонной ангиопластикой дистального анастомоза и артерий голени, что привело к последующему функционированию всех пяти шунтов с минимальным сроком наблюдения 1 год.

В период до 1 года наблюдения по результатам повторных операций и секций конечностей мы выявляли в 8 случаях из 14 критический стеноз дистального анастомоза, что явилось причиной тромбоза реконструкций.

Через 2 года наблюдения отмечен всего один новый тромбоз проходимого шунта. Данный пациент успешно оперирован повторно. В данный период выполнена первичная ампутация еще у одного пациента, которого оперировали ранее. В первой группе показатель сохранения конечности ко второму году наблюдения составил 63,4%.

Через 3 года осталось под наблюдением 40 пациентов. Один пациент умер, и трое выбыли по разным причинам. Зафиксирован один тромбоз шунта без повторных вмешательств, в связи с отсутствием явлений острой ишемии или критической ишемии. Кумулятивная проходимость в группе в течение трех лет составила 50,0%. Показатель сохранения конечности составил 62,5% (p<0,05).

Через 5 лет под наблюдением осталось 35 пациентов, 3 пациента умерли, а два выбыли из группы. С третьего по пятый год наблюдения отмечено всего два тромбоза шунта. Причиной явилось прогрессирование атеросклероза в путях оттока и притока. Кумулятивная проходимость составила 42,9%. Всего за весь период до пяти лет выполнено 16 ампутаций, показатель сохранения конечности в первой группе пациентов составил 54,3%.

Кумулятивная проходимость синтетических шунтов в первой группе составила 48,5%. Таким образом, основная доля тромбозов шунтов и ампутаций конечности приходится на первый год после операции.

Во второй группе пациентов с использованием синтетического протеза в комбинации с аутовеной основное количество тромбоза шунта отмечено в период до одного года. Через 1 год наблюдения результаты получены у 62 пациентов. За весь период наблюдения отмечены тромбозы шунтов у 17 (22,4%) пациентов. Основной причиной тромбоза шунта стало прогрессирование атеросклероза в путях оттока. У 15 из 17 пациентов выполнены успешные повторные вмешательства. В двух случаях тромбэктомии сочетались с интраоперационной балонной ангиопластикой артерий голени. Кумулятивная проходимость к первому году наблюдения составила 77,4%. У 8 пациентов выполнены ампутации нижних конечностей без попыток реваскуляризации по причине отсутствия удовлетворительных путей оттока. Показатель сохранения конечности через один год наблюдения составил 87,1% (p<0,05).

Через 2 года наблюдения результаты лечения оценены у 62 человек. Отмечено четыре (6,4%) новых тромбоза шунтов. Два из них успешно оперированы повторно. У двух других выполнены ампутации конечностей.

Через 3 года осталось под наблюдением 60 человек. Зафиксированы три тромбоза шунта без выполнения повторных вмешательств. При отсутствии острой или критической ишемии. Кумулятивная проходимость в группе в течение года составила 68,3%. Сохранение конечности достигнуто в 85,0%.

За 5 лет наблюдения остались под наблюдением 55 (72,4%) человек. Всего в течение 5 лет наблюдения отмечено 25 случаев тромбоза шунта. Основная причина – прогрессирование атеросклероза в путях оттока или притока. Кумулятивная проходимость 58,2%. Всего за весь период до пяти лет выполнено девять ампутаций. Сохранение конечности в первой группе пациентов – 83,6% (p<0,05).

Наглядно кумулятивная проходимость и сохранение конечности двух групп представлена на рисунках 2 и 3.

 

Рис. 2. Кумулятивная проходимость синтетических протезов в исследуемых группах в течение 60 месяцев наблюдения

 

Рис. 3. Сохранение конечностей в исследуемых группах в течение 60 месяцев наблюдения

 

Возможность применения аутовенозной пластики дистального анастомоза при вынужденном использовании синтетического протеза у пациента с критической ишемией может быть наглядно иллюстрирована на следующем клиническом примере.

Больной М., 70 лет оперирован в ГБУ Городская клиническая больница имени Д.Д. Плетнева г. Москвы в ноябре 2012 г. Беспокоили боли в икроножных мышцах по типу перемежающей хромоты. Дистанция без болевой ходьбы за короткий период сократилась до 30 метров. Стал отмечать боль в покое. В анамнезе злоупотребление курением. В момент госпитализации больному была выполнена УЗДГ нижних конечностей с определением ЛПИ (0,32).

 

Рис. 4. Нарушение микроциркуляции левой стопы больного М., 70 лет в виде выраженной бледности кожных покровов в горизонтальном положении

 

При аорто-артериографии выявлены выраженные атеросклеротические изменения артерий инфраингвинального сегмента. Визуализирован незначимый стеноз общей бедренной артерии до 30%, окклюзия поверхностной бедренной артерии от устья до подколенной артерии, окклюзия подколенной артерии и критический стеноз II сегмента подколенной артерии. Выявлено значимое (60%) стенозирование задней большеберцовой артерии. Артерии голени стенозированы. Артериальная дуга стопы сохранна (рис. 5).

При дуплексном сканировании подтверждены основные окклюзионно-стенотические поражения артерий конечности, выявлено непригодность большой и малой подкожной вены обеих нижних конечностей в качестве трансплантата при шунтировании. Диаметр большой подкожной вены в верхней трети обеих бедер составил 2,5 мм, далее выявляется рассыпной тип строения, малая подкожная вена диаметром <2,5 мм.

 

Рис. 5. Ангиограммы больного М., 70 лет: А – аорто-подвздошный сегмент, без гемодинамический значимого стенозирования; Б – окклюзия поверхностной бедренной артерии (указана стрелкой); В – гемодинамический значимое стенозирование подколенной артерии (указано стрелкой); Д – артерии голени (указаны стрелкой), дистальное периферическое сопротивление оценено в 3 балла

 

Учитывая отсутствие удовлетворительного диаметра аутовены в качестве шунта, принято решение выполнить общебедренно-подколенное шунтирование синтетическим протезом через заплату по методу Невила.

Выполнена артериотомия длиной 3,5 см с последующей пластикой участком аутовены по типу заплаты, благодаря чему увеличен диаметр артерии и уменьшено тканевое несоответствие между протезом и артерией (рис. 6).

 

Рис. 6. Этапы оперативного вмешательства у больного М., 70 лет: А – формирование заплаты на широкую артериотомию; Б – сформирован анастомоз по типу конец в бок между заплатой и протезом

 

Следующим этапом стала заплатотомия проксимальной 2/3 заплаты для создания формы «манжеты». Что создает внутри анастомоза зоны турбулентного течения крови. Благодаря этому ускоряется скорость кровотока в области мыса анастомоза, что тормозит процессы неоинтимальной гиперплазии. Затем выполнен анастомоз между аутиовенозной заплатой и синтетическим протезом по типу конец в бок. После формирования дистального анастомоза протез проведен в проксимальную рану. Наложен анастомоз по типу «конец-в-конец» между синтетическим протезом и бедренной артерией. После запуска кровотока стала определяться пульсация артерий стопы.

В раннем послеоперационном периоде местных и системных осложнений не было. Раны зажили первичным натяжением. Критическая ишемия регрессировала в раннем послеоперационном периоде. Амбулаторно пациент наблюдался в консультативном диагностическом отделении больницы. Пациент соблюдал рекомендации и принимал двойную дезагрегантную терапию по схеме: клопидогрел 75 мг 1 раз в день + ацетилсалициловая кислота 75 мг 1 раз в день.

Через один год после операции у больного при госпитализации на аортоартериографии диагностирован значимый (70%) стеноз подколенной артерии дистальнее анастомоза. Клинически проявилось сокращением дистанции безболевой ходьбы до 150 м и ослаблением пульсации на тыле стопы. Больному выполнена баллонная ангиопластика подколенной с хорошим ангиографическим результатом. Восстановлена дистанция без болевой ходьбы более 200 м. При контрольном дуплексном сканировании через 6 месяцев значимого стенозирования нет.

Данный клинический пример демонстрирует хирургическую тактику в случае отсутствия пригодной аутовены для реконструктивной операции. Отражена необходимость в регулярном амбулаторном наблюдении за зонами реконструкции и артерий оттока.

Таким образом, при необходимости применения синтетического протеза при бедренно-подколенном и бедренно-берцовом шунтировании операцию целесообразно дополнять аутовенозной пластикой дистального анастомоза или использовать методику комбинированного шунта. Данный подход позволяет значительно улучшить результаты проходимости синтетического протеза в отдаленном периоде. Согласно нашим данным, сфера положительного влияния этих техник – срок наблюдения от 6 месяцев до 1 года, когда у части больных 1 группы наступали тромбозы, половина из которых были из-за резвившихся явлений миоинтимальной гиперплазии в зоне дистального анастомоза.

Известен тот факт, что повреждение эндотелия при прямой реваскуляризации происходит всегда. Это объясняется тем, что выполнение артериотомии с наложением анастомоза неизбежно. Складывается впечатление, что эндотелий стремится снизить межтканевой конфликт путем пролиферации интимы. Просвет анастомоза неизбежно изменяется, ремодулируя кровоток в просвете артерии [6, 7].

Так как тканевое различие значимо между артерией и протезом, то и эпителизация стенки артерии остается незавершенной. Поэтому наиболее значимое утолщение неоинтимы анастомоза наблюдается преимущественно в анастомозах между синтетическим протезом и артерией, а не между артерией и аутовеной [8].

Продолжительность функционирования аутовены и синтетического протеза в раннем послеоперационном периоде значимо не отличаются. По всей видимости, это связано с тем, что причинами тромбоза шунта являются технические ошибки операции. К ним часто относятся изменение геометрии шунта, сдавление протеза, подворачивание интимы, неправильная хирургическая тактика [9].

В сроки от 6 до 24 месяцев причина тромбоза шунта является выраженная неоинтимальная гиперплазия области дистального анастомоза. Она постепенно уменьшает его просвет, приводя к тромбозу. Указанная причина тромбоза шунта основная в группе пациентов, где использовался изолированно синтетический протез. В более поздние сроки причиной тромбоза шунта стало прогрессирование заболевания в путях притока и оттока [10].

Высокое периферическое сопротивление, которое создается выраженным атеросклеротическим поражением артерий голени, значительно снижает шансы технического успеха операции. Данная многолетняя проблема подтолкнула хирургическое сообщество к внедрению и развитию гибридной хирургии. Она сочетает в себе традиционную сосудистую хирургии и эндоваскулярные методы. Особенно актуально применять данный подход при многоэтажном поражении. Эндоваскулярные вмешательства позволяют эффективно устранить одиночные стенозы путей оттока или притока. Гибридные операции описал J.M. Porter в 80-е гг. В России пионерскими стали публикации И.И. Затевахина с соавт. (1999) [11] и А.В. Троицкого с соавт. (2005) [12].

Вся операция выполняется в операционной, оснащенной современным рентген оборудованием. Эндоваскулярный этап часто выполняться до пуска кровотока через незавершенный анастомоз. Также возможна ангиопластика берцового сегмента после запуска кровотока через пункцию шунта [13-15]. Таким образом, традиционная «открытая» реваскуляризация бедренно-подколенного сегмента остается, особенно при критической ишемии, наиболее актуальным методом лечения.

Не менее значимым этапом лечения является послеоперационный контроль и наблюдение за оперированными пациентами. Регулярное дуплексное сканирование артерий нижних конечностей и зон реконструкции через один, три, шесть и двенадцать месяцев после операции и далее через год, позволяет диагностировать гемодинамическое значимое стенозирование анастомозов и значимого стенозирования в путях притока и оттока. Становятся возможными превентивные операции.

Так, при выявлении гемодинамического значимого стенозирования в зоне реконструкции или в путях притока или оттока показана плановая госпитализация в отделение сосудистой хирургии с выполнением аортоартериографии. При значимом стенозировании подвздошных артерий показано выполнение стентирования подвздошных артерий. В случае значимого стеноза в анастомозах протеза оценивается периферическое сопротивление. Если периферическое сопротивление удовлетворительное выполняется реконструктивная операция, в случае высокого периферического сопротивления – реконструктивная операция с баллонной ангиопластикой артерий голени или разгрузочной артериовенозной фистулой.

Заключение

Таким образом, «открытые» реваскуляризации имеют много нерешенных задач. Одна из таких – проблема отдаленных результатов при использовании синтетических протезов. Это связано с тем, что неуклонно прогрессирует атерогенез в путях притока и оттока, а также запускается механизм интимальной гиперплазии, что неуклонно приводит к стенозу и окклюзии шунта. Данные проблемы и привели нас к поиску путей улучшения результатов хирургического лечения у данной группы пациентов.

Результаты данного позволяют рекомендовать при отсутствии полноценной аутовены использование синтетического протеза в комбинации с аутовенозной пластикой дистального анастомоза, либо комбинацию протеза с небольшим участком аутовены. Для улучшения отдаленных результатов необходимо регулярное наблюдение за такими шунтами в отдаленном периоде и своевременное выполнение повторных вмешательств.

Об авторах

Андрей Валерьевич Матюшкин

ФГАОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России; ГБУ Городская клиническая больница им. Д.Д. Плетнева

Автор, ответственный за переписку.
Email: iplobachev@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4112-7732
SPIN-код: 5794-6214
ResearcherId: B-7734-2018

д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии педиатрического факультета, д.м.н., руководитель отделения хирургии сосудов

Россия, Москва

Алексей Анатольевич Лобачев

ГБУ Городская клиническая больница им. братьев Бахрушиных

Email: iplobachev@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1361-9967

к.м.н., зав. хирургическим отделением поликлиники

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы