Endoscopic ultrasound role of research in the determination of the possibility endo-biliary stenting in patients with neoplastic lesions periampulyary zone

Full Text

На протяжении последних нескольких лет отмечается рост числа больных механической желтухой. Это обусловлено увеличением количества пациентов с опухолевым поражением периампулярной зоны (головка поджелудочной железы, терминальной отдел холедоха, большой дуоденальный сосочек). Выше перечисленные заболевания являются наиболее частыми причинами возникновения механической желтухи [3, 4]. В большинстве случаев при опухолевом поражении периам-пулярной зоны - желтуха является первым симптомом болезни, который заставляет больного обратиться за медицинской помощью. Несмотря на большие диагностические возможности современной медицины, установление точной причины возникновения механической желтухи до сих пор остаётся сложной задачей [1, 2, 6, 9]. Вопреки широкому использованию имеющихся в арсенале хирурга методов диагностики, в литературе нет четких диагно стических критериев выбора способа декомпрессии желчевыводящих путей. Вопрос выбора способа декомпрессии до сегодняшнего дня остается открытым [5, 6, 8, 11]. Основных способов декомпрессии желчных протоков два - антеградный (чрескожный чреспечёночный) и ретроградный (транспапиллярный). Транспапиллярное стентирование более широкое применение получило в последние годы. В литературе противоречивы показания и противопоказания к применению транспапиллярного стентирования как способу декомпрессии желчных протоков [4, 10]. Все это диктует необходимость разработки критериев для выбора показаний и противопоказаний к его использованию. Необходим анализ результатов применения данного способа декомпрессии в лечении больных механической желтухой опухолевой этиологии, определение его значения в лечебно-диагностическом комплексе у данной категории больных. 95 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2013 г. Нужно отметить, что в последние годы получил распространение метод эндосонографии - альтернативный неинвазивный метод диагностики заболеваний панкреатобилиарной зоны. Из-за недостаточного на сегодняшний день клинического опыта остаются малоизученными возможности и значимость данного метода диагностики для выбора способа декомпрессии желчных протоков. Материалы и методы В хирургических клиниках ГКБ имени С.П. Боткина и ГКБ №1 имени Н.И. Пирогова с 2008 по 2012 г.г. на лечении находились 249 больных с опухолевым поражением головки поджелудочной железы, осложненным механической желтухой средней и тяжелой степени тяжести, которые и послужили объектом нашего исследования. Соотношение мужчин и женщин составило соответственно 1:1,7 (155 и 194). Средний возраст больных составил 65,8±0,7 лет. При поступлении в стационар всем больным выполнялось лабораторно-инструментальное обследование, позволяющее определить уровень и причину блока желчных протоков, распространенность опухолевого процесса, функциональное состояния печени. По показаниям проводилась стандартная консервативная патогенетическая терапия. Для определения причины билиарной гипертензии и локализации уровня блока желчных протоков применяли стандартное ультразвуковое исследование брюшной полости, магнитно-резонансную холангио-панкреатографию (МРХПГ), дуоденос-копию с осмотром большого дуоденального соска (БДС). Ультразвуковое исследование брюшной полости и дуоденоскопия с осмотром большого дуоденального соска выполнены всем 249 больным. МРХПГ выполнена у 81 (32,5%) больного. Помимо вышеперечисленных исследований, 187 (75,1%) больным в течение первых двух суток от момента поступления в стационар, выполнена эндоскопическая ультрасонография. Эндоскопическое ультразвуковое исследование выполняли с помощью видеоэндоскопической системы фирмы «Toshiba» с системой ультразвуковой диагностики Nemio модель SSA-550A. На дистальном конце эхоэндоскопа располагается скошенная (30°) оптика, обеспечивающая поле зрения в 120°, и ультразвуковой электронный конвексный датчик с частотой 7,5 МГц. Угол сканирования составляет 100° под углом 60° к оси эндоскопа. Сканирование производится в серошкальном В-режиме с поддержкой режима цветового допплеровского картирования. Эндоскопическая ультрасонография проводилась под внутривенным наркозом. Техника выполнения ЭндоУЗИ: исследование начинается по методике проведения стандартной ЭГДС в положении пациента на левом боку. Для проведения качественного исследования отдельных областей панкреатобилиарной зоны и детализации структур проводится полипози-ционный и полипроекционный осмотр. Показаниями для декомпрессии желчных протоков в нашей клинике являются следующие: 1) уровень общего билирубина выше 100 мкмоль/л; 2) наличие у больного клиники холангита; 3) наличие кожного зуда при любом уровне билирубина. С целью декомпрессии желчных протоков использовали два основных способа - антеградный и ретроградный. Чрескожная чреспеченочная холан-гиостомия под ультразвуковым и рент-гентелевизионным контролем (антеград-ный способ) использовалась с применением стилет-катетеров и устройства для дренирования полостных образований. Применяли катетеры диаметром 7 либо 9 Fr. Уровень доступа чрескожной пункции выбирался индивидуально. В основном использовали боковой доступ на уровне VII или VIII межреберья между средней и передней аксиллярными линиями в зависимости от телосложения больного. Техника выполнения ретроградного стентирования заключалась в следующем. Осуществляли глубокую катетеризацию супрастенотических отделов желчного протока при помощи диагностического катетера со струной. Затем, по ранее установленному проводнику-направителю, 96 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2013 г. за стриктуру проводили пластиковый стент. При этом проксимальную часть дренажа устанавливали выше стриктуры не менее чем на 1 см, а дистальная часть эндопротеза с крылом-фиксатором выступала в двенадцатиперстную кишку на 1-1,5 см. Использовали пластиковые эндопротезы фирм «Olympus» и «Wilson-Cook» длиной от 6 до 9 см, с шириной просвета 7 - 9 Fr. Результаты и их обсуждение В ходе исследования изучены результаты диагностики и лечения 249 больных с опухолевым поражением головки поджелудочной железы. Совпадение результатов Эндо УЗИ с результатами комплексного обследования (УЗИ брюшной полости и МРХПГ) при определении уровня блока желчных протоков, его протяженности и причины блока отмечено у большинства больных -соответственно в 96,7%, 91,7% и 87,6% случаях. Однако определить показания к выбору конкретного способа декомпрессии желчных протоков посредством УЗИ и МРХПГ не представлялось возможным. Практическое применение эндосонографии позволило нам более точно определять уровень и протяженность блока желчных протоков, а также топографо-анатоми-ческие особенности соотношения опухоли и желчного протока. Различные варианты расположения опухоли относительно желчного протока были изучены нами в ходе выполнения ЭндоУЗИ. Полученные данные послужили материалом для разработки клинико инструментальных критериев определения наиболее адекватного способа декомпрессии желчных протоков при опухолевом поражении головки поджелудочной железы. Помимо определения размера и локализации опухоли, ее связи с магистральными сосудами мы решили выбрать и изучить критерии, которые, по нашему мнению могут иметь прогностическое значение при выборе способа декомпрессии. Были выбраны следующие критерии: 1. Диаметр просвета холедоха 10 мм и более над опухолью; 2. Возможность ультразвуковой визуализации холедоха внутри опухоли; 3. Протяженность холедоха от его устья до опухоли; 4. Наличие инвазии опухоли в стенку ДПК; 5. Траектория расположения холедоха относительно опухоли. 1. Диаметр холедоха 10 мм и более над опухолью По данным эндосонографических исследований диаметр участка холедоха, который располагается над опухолью варьировал от 10 до 22 мм. У 54 (28,9%) больных диаметр холедоха над опухолью был в пределах от 10 до 14 мм, при этом в 23 (42,6%) случаях попытка стен-тирования у данной категории больных была успешной. У 133 (71,1%) больных с более широким холедохом над опухолью (диаметр от 15 до 22 мм), удачные попытки ретроградного стентирования были выполнены в 60 (45,1%) случаях. опухоль Рис. 1.1. «Узкий» холедох над опухолью 97 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2013 г. Рис. 1.2. «Широкий» холедох над опухолью 2. Ультразвуковая визуализация холедоха внутри опухоли В 110 (58,8%) исследованиях просвет наиболее узкой части холедоха внутри опухоли визуализировать было возможно, хотя его диаметр находился в пределах от 0,8 до 2,1 мм. При выполнении в дальнейшем этим больным попытки ретроградного стентирования, успешной она оказалась у 78 (70,9%) больных. У 77 больных при выполнении ЭндоУЗИ проследить просвет желчного протока на всем протяжении опухолевой стриктуры не представилось возможным. Попытки ретроградной декомпрессии в данной группе у всех больных были неэффективными, в связи с невозможностью провести металлический проводник за зону сужения. 3. Протяженность холедоха от его устья до опухоли В ходе изучения данного критерия, мы измеряли расстояние внутри гепатикохоледоха от его устья до опухолевого образования, траекторию и расположение стенозированной части холедоха по отношению к опухоли. Рис. 2. Отсутствие визуализации просвета холедоха в опухоли 98 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2013 г. Интактная часть холедоха протяженностью более 1см Интактная часть холедоха не визуализируется Рис. 3. Протяженность неизмененного холедоха от устья БДС до опухоли Расстояние по нашим данным варьировало от 0 мм (при прорастании опухоли в стенку двенадцатиперстной кишки) до 2,6 см. Канюляция БДС у 106 (56,7%) больных с короткой интактной частью гепатикохоледоха (до 1см), представлялась более сложной. При этом у 72 (67,9%) больных в этой группе ретроградно установить билиодуодена-льный стент не удалось. В случае, если расстояние было более 1 см (81 больной (43,3%)), нам удалось канюлировать холедох и установить в него стент в 55 (67,9%) случаях. 4. Наличие инвазии опухоли в стенку ДПК При выявлении во время эндосоно-графического исследования инвазии опухоли поджелудочной железы в стенку ДПК в области папиллы (9 пациентов (4,8%)), выполнение стентирования сопровождалось значительными техни-чес-кими трудностями. Рис. 4. Наличие инвазии опухоли в стенку двенадцатиперстной кишки 99 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2013 г. Большие проблемы были отмечены при попытках канюляции устья БДС. При этом, выполнение типичной, либо атипичной (надсекающей) папиллотомии, также не приводило к улучшению условий для успешной канюляции папиллы, а, следовательно, и к эндоскопической установке билиарного стента. В случае инвазии опухоли в стенку ДПК ни одному из пациентов не удалось выполнить ретроградное билиарное стентирование. При отсутствии опухолевой инвазии 82 больным (46,1%) был установлен ретроградный стент. 5. Деформация холедоха относительно опухоли Вид извитости гепатикохоледоха, по результатам ЭндоУЗИ, мы условно делили на «С» и «8»-образную. S-образная извитость видимой при ЭндоУЗИ части холедоха, проходящей внутри опухоли (76 пациентов (40,6%)), затрудняла попытки стентирования. Успешное стентирование у данной категории больных выполнено лишь в 5 (6,6%) случаях. Наличие у больного <^»-образной деформации, зачастую не позволяет осуществить билиарное стентирование. Следует отметить, что у пациентов с успешно выполненным билиодуоде-нальным стентированием извитость участка холедоха внутри опухоли была значительно менее выражена - так называемая «С»-образная деформация холедо-ха. У пациентов с «С»-образной извитостью (111 (59,4%) пациентов) эндобили-арное стентирование успешно выполнено Рис. 6. С-образная деформация холедоха 100 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2013 г. Применение современных неинвазивных методов лучевой диагностики (УЗИ, МРХПГ, КТ), к сожалению, не позволяет полностью решить проблему определения выбора оптимального способа декомпрессии желчных протоков (ретроградного или антеградного), что вызывает необходимость включения в диагностический алгоритм эндоскопической ультрасонографии. Используемый нами диагностический алгоритм, позволяет установить причину блока желчных протоков, его уровень и протяженность, местную распространенность опухолевого процесса, наличие отдаленных метастазов. Эндоскопическая ультрасонография определяет топографоанатомические особенности блока желч ного протока и помогает выбрать наиболее адекватный способ декомпрессии. Оценивая результаты нашего исследования, можно сказать, что использование алгоритма инструментальной диагностики у больных с механической желтухой, включающего ЭндоУЗИ, позволяет дифференцированно подходить к выбору способа декомпрессии желчных протоков у больных механической желтухой с опухолевым поражением головки поджелудочной железы. С целью проведения анализа успешности выполнения ретроградного стенти-рования, была сформирована сводная таблица критериев эндоскопического УЗ и определён процент успешного его выполнения (табл. 1). Таблица 1 Оценка успешности стентирования холедоха Критерий Процент успешных попыток стентирования Диаметр холедоха над опухолью 10-14мм 42,6 15-22мм 45,1 Степень ультразвуковой визуализации холедоха внутри опухоли Просвет холедоха визуализируется 70,9 Просвет холедоха не визуализируется - Протяженность холедоха от его устья до опухоли 0-1 см 32,1 1-2,6 см 67,9 Наличие инвазии опухоли в стенку ДПК Инвазия стенки - Инвазии стенки нет 46,1 Траектория холедоха относительно опухоли S-образная 6,6 С-образная 69,4 Ретроградное стентирование по нашим данным может быть выполнено успешно, если при эндоскопическом ультразвуковом исследовании возможно визуализировать просвет холедоха внутри опухоли (в 70,9% случаев), при наличии интактной части гепатикохоледоха от его устья до опухоли от 1 см и более (в 67,9%), при С-образной извитости внутриопухолевой части гепатикохоледоха (в 69,4%), а также при отсутствии инвазии опухоли в стенку двенадцатиперстной кишки. Необходимо обратить внимание, что при наличии опухолевой инвазии в стенку ДПК, S-образной извитости участка гепатикохоледоха внутри опухоли и отсутствии его визуализации внутри опухоли -попытки установки ретроградного билиарного стента в большинстве случаев, как правило, бывают неудачными. Вышеперечисленные критерии, по нашему мнению, являются прогностически неблагоприятными для ретроградной установки билиодуоденальных стентов. В связи с чем, можно рекомендовать в данных ситуациях не предпринимать попыток ретроградного стентирования. Это позволит уменьшить количество неудачных попыток стентирования и тем самым снизить риск возникновения 101 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2013 г. послеоперационных осложнений. Считаем целесообразным применение в этих ситуациях только антеградного способа декомпрессии желчных протоков. Такой критерий эндоскопической ультразвуковой диагностики, как диаметр супрастенотической части холедоха, по нашим данным, не имеет решающего значения при выборе способа билиарной декомпрессии. Заключение Необходимо отметить, что на основании проведённого нами исследования мы видим целесообразность более широкого применения ультразвуковой эндосо-нографии для определения оптимального способа декомпрессии желчных протоков у больных механической желтухой, обусловленной опухолевым поражением головки поджелудочной железы.

References

Supplementary files