Value assessment in outflow tract reconstruction femoral-tibial

Full Text

Одним из наиболее дискутабельных вопросов в хирургии артерий бедренно-подколенно-тибиального сегмента является прогнозирование результатов операций. Как известно, наиболее важным фактором, влияющим на проходимость протеза, как в ближайшем, так и отдаленном периоде, является состояние путей оттока. [4, 6, 9, 12, 13, 15, 16, 20, 23, 25, 27-30]. По данным литературы, тромбоз протезов с «плохими» путями оттока, в первые 2 года послеоперационного периода наблюдается у 40-55% больных, тогда как, у больных с хорошими путями оттока, в те же сроки, тромбоз протезов наблюдается в 5% - 20% случаев [2, 3, 5, 11, 14, 15, 28, 30]. Alback A. et al., (1986), на основании предложенной ангиографической схемы количественной оценки путей оттока, установили, что риск тромбоза бедренноберцовых и подколенно-стопных шунтов возрастает с увеличением балла оттока [22, 24]. В отечественной литературе публикаций по применению ангиографи-ческой схемы путей оттока очень мало. Так Покровский А.В. с соавт, (2003, 2006), используя схему Rutherford R.B. et al, (1997), выделяют две группы пациентов в зависимости от состояния путей оттока. В случаях, когда балл оттока был более 8, тромботические осложнения наступали достоверно чаще [1, 4, 11]. В 1998 году Hamman Н. et al. в результате проспективного мультицентрового рандомизированного исследования проходимости протезов из ПТФЭ (n=63) и аутовены (n=54) при выполнении бедренно-подколенных реконструкций, в течении 3-х лет наблюдения сообщили, что в вышеуказанные сроки оставались проходимыми 80% аутовенозных шунтов и 53% синтетических шунтов из ПТФЭ. Авторы использовали оригинальную схему определения состояния путей оттока, заключающуюся в присвоении артерии оттока баллов от 0 до 3. Подколенная артерия имела балл равный 3 умноженный на количество пораженных тибиальных артерий. Так, артерии оттока с протяженной окклюзией присваивалось 3 балла, если же эта артерия имела видимые коллате-рали - то 2,5 балла. Два балла присва 104 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2013 г. ивалось артерии с 50-90% стенозом и 1 балл - если артерия имела 20-49% стеноз. Если артерия не имела стеноза или имелся стеноз менее 20%, то присваивалось 0 баллов. Далее баллы суммировались с добавлением 1 балла периферического сопротивления. В итоге получалась сумма от 1 до 19 баллов. При этом, чем больше количество баллов, тем хуже было состояние дистального русла. Состояние путей оттока считалось «хорошее» если пациент имел < 6,5 баллов и «плохое» - > 6,5. Ряд авторов используют упрощенный вариант оценки дистального русла, основанный на определении количества проходимых артерий голени [16-19, 20, 23, 28]. Однако, эти схемы не отражают полной картины поражения дистального русла. Следует отметить, что правильная оценка состояния путей оттока зависит от качества ангиограмм и, в немалой степени, от опыта исследователя [26]. На сегодняшний день не существует идеальной схемы определения состояния путей оттока. На наш взгляд, схема предложенная в Российском консенсусе: «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей» (2005) [10], где приводится рабочая классификация путей оттока, учитывающая как вклад каждой из артерий оттока в общее периферическое сопротивление, так и степень поражения каждой из артерий, наиболее полно отражает состояние дистального сосудистого русла [1, 4, 8, 11, 19, 21, 26]. Материалы и методы Исследование носило ретроспективный характер и было проведено на базе отделения хирургии сосудов Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН в период с 2000 по 2011 год. В исследование вошло 92 пациента, которым были выполнены различные реконструктивные вмешательства в сегменте ниже щели коленного сустава. Среди пациентов, включенных в исследование, преобладали мужчины - 70 (76,1%). Средний возраст пациентов в общей группе составил 63 + 10,5 лет (от 24 до 80 лет). Причиной окклюзионного поражения артерий нижних конечностей у 81 (88%) больного был атеросклероз. Хроническая ишемия нижних конечностей имела место в общей группе у 86 (93,5%) пациентов, из них 27 (31,3%) больных имели IIb степень ишемии, у 28 (32,6%) наблюдалась III степень, а у 31 (36,1%) выявлялась IV степень хронической ишемии нижних конечностей. Наряду с дуплексным сканированием и компьютерной томографией, важной составляющей комплекса диагностических мероприятий явилось ангиографическое исследование брюшной аорты, артерий таза и нижних конечностей с обязательным контрастированием артерий стопы, которое выполнялось всем пациентам и являлось необходимым для обоснованного принятия решения о возможности проведения реконструктивного вмешательства. Всем пациентам исходно проводилась оценка состояния путей оттока. Использовалась схема, представленная в Российском консенсусе «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей», 2005. Преимуществом данной схемы является ее универсальность в отношении любого уровня наложения дистального анастомоза, а также учет вклада каждой артерии оттока в общее сопротивление кровотоку. В зависимости от балльной оценки состояния путей оттока, было выделено три группы больных: при сумме баллов от 1,0 до 4,0 состояние путей оттока шунтов характеризовалось как «хорошее», при наличии от 4,0 до 7,0 баллов - «удовлетворительное», а при сумме от 7.0 до 10 как «плохое». Таким образом, 15,2% пациентов исходно имели хорошие пути оттока, у 39,1% больных определялось удовлетворительное состояние путей оттока и в 45,7 % наблюдений исходно выявлялись плохие пути оттока. Рассмотрим более подробно алгоритм подсчета величины баллов оттока. Для оценки общего балла оттока необходимо определить балл, присваиваемый артерии 105 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2013 г. оттока в зависимости от места наложения дистального анастомоза, и балл артерии оттока в соответствии с выраженностью поражения и создаваемого им сопротивления. Три балла присваиваются артериям ниже дистального анастомоза в зависимости от их роли в обеспечении оттока от шунта. Более крупная из двух артерий оттока получает два из трех баллов, второй артерии присваивается один балл. Оттоку по одной магистральной артерии присваиваются все три балла. Распределение баллов локализации представлено в таблице 1. Таблица 1 Оценка баллов локализации для артерий стопы и голени Локализация дистального анастомоза Количество баллов, присваиваемых артерии оттока, в зависимости от места наложения дистального анастомоза 3 балла 2 балла 1 балл Передняя берцовая артерия Передняя берцовая артерия Дуга стопы Задняя берцовая артерия Задняя берцовая артерия Дуга стопы Малоберцовая артерия Малоберцовая артерия Анастомозы с передней и задней берцовыми артериями Стопная артерия Артерии стопы Каждая из артерий оттока максимально может иметь три балла сопротивления. Три балла сопротивления присваиваются окклюзированной артерии на всем протяжении, два балла стенозированной от 50% до 99%, один балл стенозированной от 20% до 49%, ноль баллов - проходимому сосуду, имеющему стеноз менее 20%. В стопных шунтах или шунтах в единственную артерию голени, окклюзи-рованную на уровне дуги стопы, артерии -реципиенту присваиваются все три балла, так как предполагается большое сопротивление на пути оттока. При оценке сопротивления в артериальной дуге стопы ноль баллов дается полностью проходимой дуге с функционирующим анастомозом в другую стопную артерию (например, латеральную подошвенную и медиальную плюсневую), один балл - функционирующей дуге без анастомоза, два -пораженной сегментарно или окклюзиро-ванной дуге, и три - полностью окклюзи-рованной дуге (табл. 2). Таблица 2 Оценка баллов сопротивления артерий оттока в зависимости от выраженности окклюзионно-стенотических процессов Артерии оттока Количество баллов, присваиваемых артерии оттока, в зависимости от выраженности поражения и создаваемого сопротивления оттока 3 балла 2,5 балла 2 балла 1 балл 0 баллов Крупные артерии оттока Окклюзия на всем протяжении Окклюзия на протяжении менее, чем 1\2 длины Стеноз от 50% до 99% Стеноз от 20% до 49% Стеноз меньше 20% Анастомозы между пе редней и задней берцовы ми артериями и малобер цовой артерией Обе коллатеральные ветви окклю-- зированны Одна из ветвей окклюзирована Обе коллатеральные ветви проходимы Пути оттока стопы Нет проходимых артерий стопы Артерия частично проходима Артерия полностью проходима, но дуга стопы разомкнута Один или несколько критических стенозої ветвей основной артерии Полностью проходимая стопная дуга (стеноз менее 20%) 106 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2013 г. Количество баллов «локализации» каждой артерий оттока умножается на количество баллов «сопротивления» по этой артерии и эти значения суммируются. К полученному числу прибавляется один балл «базового» сопротивления, так как даже полностью проходимое дистальное русло создает препятствие на путях оттока. Получается итоговая сумма периферического сопротивления, причем «слепому мешку» соответствует число 10, а полностью проходимому руслу ниже дистального анастомоза число 1. Таким образом, вклад каждого окклюзионно-стенотического поражения в значение периферического сопротивления зависит от относительного «веса» артерии. Приводим клинический пример использования схемы оценки величины балла оттока. Пациент Ф. по данным ангиографического исследования (рис. 1): Слева окклюзия поверхностной бедренной артерии от устья, подколенная артерия окклюзирована выше щели коленного сустава, далее проходима. Тибиоперонеальный ствол проходим, ЗББА проходима, с участками стенозов до 40%, МБА и ПББА окклюзированы на всем протяжении. Считаем величину балла оттока. В первую очередь 3 балла распределяются в зависимости от локализации между магистральными артериями оттока ниже дистального анастомоза. В нашем случае отток осуществляется по одной магистральной артерии, вследствие чего ей присваивается 2 балла максимально возможного сопротивления. Далее баллы сопротивления также присваиваются каждой из артерий оттока с максимальным баллом. В нашем случае при наличии на пути оттока по единственной магистральной артерии 40 % стеноза ей присваивается 1 балл сопротивления. Двум окклюзированным берцовым артериям присваивается по 3 балла сопротивления. Далее сумма баллов локализации артерий оттока умножается на количество баллов сопротивления по каждой артерии, к полученному числу прибавляется 1 балл «базового» сопротивления. В нашем случае 2 балла локализации умножаем на 1 балл сопротивления (по ЗББА) прибавляем по 3 балла сопротивления от каждой окклюзированной берцовой артерии (ПББА и МБА) и прибавляем 1 балл «базового» сопротивления. Полуп 1 а л- чаем: 2х1+3+3+1=9. Итого: величина балла оттока Рис. 1 Ангиография нижних конечностей. Артерии голени равна . Недостатком приведенной выше схемы оценки величины балла оттока является зависимость анализа от качества ангиограмм и опыта исследователя [6, 7, 11]. Результаты и их обсуждение Анализ клинических данных показал, что ближайшие результаты реконструкции бедренно-подколенно-тибиального сегмента достоверно зависят (p=0,002) от исходной величины балла оттока. Первичная проходимость шунтов в ранние сроки после операции у больных с доопераци-онным баллом оттока от 1 до 7 составила от 92,9% до 94,7% в зависимости от вида используемого пластического материала (ПТФЭ-протеза или комбинированного 107 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2013 г. шунта (протез ПТФЭ + аутовена)), а при наличии балла оттока равным 7 или более -не превышала 50% у ПТФЭ против 42,9% -у комбинированных шунтов, и была достоверно ниже, чем в случаях «удовлетворительного» или «хорошего» состояния дистального русла (р<0,05). Ранний тромбоз сосудистого трансплантата наблюдался у 18 (19,6%) больных в общей группе. При дальнейшем анализе удалось установить достоверную связь между величиной балла оттока по шунту и развитием тромботических осложнений и выявить некоторые средние значения для данных групп больных при Отдаленные результаты лечения были прослежены у 51 пациента, что составило 68,9% от оставшихся в исследовании 74 больных. При этом на момент контрольного осмотра функционирующие шунты сохранились у 24 (32,4%) пациентов. Тромбоз трансплантата в отдаленном периоде имел 21 (28,4%) больной. У 29 (39,2%) больных отдаленные результаты реконструктивных операций проследить не удалось. Срок наблюдения пациентов в отдаленном периоде после реконструктивного вмешательства составил от 2 до 115 месяцев. Медиана сроков наблюдения составила 40,02 + 27,51 месяцев. условии, что р<0,05. Так, у всех пациентов с тромбозом после реконструкции бедренно-подколенно-тибиального сегмента, средний балл периферического сопротивления составил 6 (6,5-6,9), а в случаях первично проходимых трансплантатов данный показатель составил 5,0 (5,0-5,7) балла. Это вновь указывает на значение определения балла оттока шунта с целью прогнозирования результатов реконструктивных вмешательств на артериях бедренно-подколенно-тибиального сегмента. Медиана балла оттока в случае тромбоза и при проходимых шунтах представлена на рисунке 1. Анализ данных показал, что использование схемы баллов оттока шунта позволяет прогнозировать не только ближайшие, но и отдаленные результаты хирургического лечения (рис. 2). Так, к 6-ти и 12-ти месяцам проходимость трансплантатов у больных с баллом оттока по шунту менее 7.0, составляла 93,5%, 78,3% соответственно. Показатели 2-х и 3-х летней проходимости равнялись 50% и 21,7%. А 5-ти летняя проходимость равнялась 4,3%. В то же время, аналогичные показатели проходимости у больных с баллом оттока равным или большем 7.0, были статистически ниже Box & ^Vhisker Plot: БАЛЛЫ ОТТОКА: состояние путей оттока по баллам Mean Mean±SE Mean±1 ,96*SE ПРОХОДИМОСТЬ ШУНТА Рис. 1. Медианы баллов оттока при тромбозе и проходимых шунтах 108 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2013 г. о Тромбоз -і- Цензурированный случай — балл оттока (меньше 7) ■ - балл оттока (больше 7) Рис. 2. Отдаленные результаты проходимости в зависимости от балла оттока шунта (р=0,03) и составили 75% и 60,7% для 6-ти и 12-ти месяцев наблюдения и 32,1% и 3,6% для 2-х и 3-х лет соответственно. Похожие данные сообщают зарубежные авторы. Hamman Н. et al. (1998) получили достоверные различия в сроках функционирования шунтов в отдаленном периоде в зависимости от состояния дистального русла. Так, если к 18 месяцам затромбиро-ванными оказалось 100% как комбинированных, так и ПТФЭ шунтов с «плохими» путями оттока, то проходимость шунтов с «хорошими» путями оттока составляла 53% в сроки до 36 месяцев [15]. Prendiville E.J. et al. (1990) в исследовании проходимости шунтов в зависимости от состояния дистального русла показали, что при «хороших» (проходимы 3 или 2 артерии голени) путях оттока первичная проходимость протезов из ПТФЭ в сроки до 5 лет составила 70%, тогда как, при плохих (проходима 1 или все артерии окклюзированы) путях оттока - только 30% [23]. Следует отметить, что у больных, оперированных при балле шунта равным или выше 7, значимо чаще наблюдались тромботические осложнения в отдален ном периоде. Как видно на графике 2, при плохом балле оттока больше половины тромботических осложнений развиваются в первые 2 года наблюдения функционирования шунта, что, очевидно, обусловлено неспособностью трансплантата адаптироваться к неудовлетворительному состоянию дистального русла и повышает риск ранней ампутации. Напротив, тромботические осложнения при балле оттока по шунту менее 7.0 преимущественно наступали после 2 лет наблюдения, что в условиях адекватной адаптации трансплантата к хорошему дистальному руслу, по-видимому, было связано с прогрессированием атеросклероза. Анализируя число сохраненных конечностей в отдаленном периоде в зависимости от состояния путей оттока, мы получили данные об 1-о, 3-х и 5-ти летнем уровне сохранения конечности. У больных с баллом оттока по шунту меньше 7.0 эти значения составили 97,8%, 91,3% и 84,8% соответственно. Среди больных, имевших балл оттока равный или больший 7.0, в эти же сроки показатели были 75%, 50% и 46.4% соответственно (рис. 3). 109 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2013 г. о Ампутация Цензурированный случай - меньше 7 - - - больше 7 Рис. 3. Кумулятивное сохранение конечности в зависимости от балла оттока шунта. (p<0,05) Полученные данные свидетельствуют о более высокой частоте сохраненных конечностей у больных с баллом оттока шунта менее 7.0 (p<0.05). Данные зарубежных авторов указывают на более низкие показатели сохранения конечности. Так, Ljungman C. et al. проанализировав результаты 336 дистальных реконструкций, выделили три группы больных в зависимости от ангиографической характеристики путей оттока, получив при этом статистически значимые различия сохранения конечностей через 3 года: 62% при хороших путях оттока, 30% промежуточных и 10% при плохих [14]. Заключение Следует отметить, что при выборе места формирования дистального анастомоза при выполнении бедренно-подколен-но-тибиальных реконструкций, прежде всего, необходимо обращать внимание на состояние артерий-реципиентов. Оптимальным местом формирования анастомоза служит участок артерии-реципиента имеющий наименьший балл периферического сопротивления. Ориентация на локализацию артерии нецелесообразна, так как она не оказывает влияния на величину суммарного балла оттока по шунту, а меньший балл периферического сопро тивления образует в сумме меньшую величину балла оттока по шунту и достоверно указывает на более благоприятные прогнозы лечения. Таким образом, применение схемы путей оттока позволяет достоверно прогнозировать ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных операций на артериях бедренно-подколенно-тибиа-льного сегмента и может быть использовано в повседневной клинической практике.

References

Supplementary files