ATROPHIC CHANGES OF THE CORPUS CALLOSUM IN MULTIPLE SCLEROSIS

Full Text

Рассеянный склероз (РС) - заболевание с аутоиммунными механизмами, характеризующееся появлением ограниченных зон воспаления, демиелинизации и аксонального повреждения в центральной нервной системе, которые могут быть выявлены морфологически и с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). Общепризнанным является диффузное поражение белого и серого вещества центральной нервной системы, приводящее к развитию атрофии головного и спинного мозга [1, 5]. Выраженность неврологических симптомов при РС в большой степени связана с общей атрофией головного мозга [11]. В настоящее время атрофия головного мозга рассматривается, как наиболее специфический маркер тяжести заболевания [4]. В морфологических и МРТ исследованиях была показана относительно ранняя и быстро нарастающая атрофия мозолистого тела (МТ) [7]. На более поздних стадиях болезни отмечено уменьшение объема мозолистого тела, развивающееся по мере прогрессирования заболевания [6]. Объем мозолистого тела коррелировал с тяжестью заболевания, при этом отсутствовали корреляции между выраженностью атрофии и полом, возрастом больных, длительностью и возрастом начала заболевания, типом течения рассеянного склероза [7]. Недостаточность сведений о скорости и временном интервале развития каллозальной атрофии с момента поражения вещества головного мозга уменьшает достоверность подобных исследований [8]. Кроме того, отмечается противоречивость данных о связи атрофии спайки с клиническими симптомами при рассеянном склерозе [7]. Исследования, продемонстрировавшие важную роль атрофии в развитии нетрудоспособности больных РС, ставят вопрос о необходимости точного измерения выраженности атрофических изменений мозолистого тела. Современные методи 97 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2015 г. ческие подходы требуют специальной аппаратуры, компьютерных программ и обученного персонала, что возможно только в некоторых специализированных центрах. В связи с этим большой интерес представляют простые линейные методы оценки атрофии [3, 4]. Цель работы: с помощью методики МРТ-морфометрии выявить изменения мозолистого тела, наблюдающиеся на МРТ у больных рассеянным склерозом, и установить взаимосвязь данных изменений с типом течения, сроком заболевания и степенью инвалидизации больных. Материалы и методы Обследовано 120 пациентов, из них 46 мужчин (38,3%) и 74 женщины (61,7%) в возрасте от 19 до 65 лет, средний возраст 39,74±11,96. На момент обследования в возрастной группе до 30 лет находился 31 человек (25,8 %), в группе 31-40 лет - 30 больных (25%), в возрасте 41-50 лет - 35 пациентов (29,2%), старше 51 года - 24 человека (20%). Всем больным был выставлен диагноз достоверный рассеянный склероз согласно критериям Макдональда (2005). Дебют рассеянного склероза (ДРС) диагностирован у 12 человек (10%), ремиттирующий РС (РРС) -у 53 пациентов (44,2%), вторично-прогредиентный РС (ВПРС) - у 43 больных (35,8%), первично-прогредиентный РС (ППРС) - у 12 человек (10%). Срок заболевания составил от 1 до 20 лет, в среднем 7,89±5,22, при этом 2/3 пациентов (66,7%) болели менее 10 лет. Оценка неврологического статуса пациентов проводилась по шкале функциональных систем Куртцке и шкале инвалиди-зации EDSS. Средний балл обследованной группы больных по шкале EDSS составил 4,11±1,48 балла (от 2,0 до 8,0). На основании степени инвалидизации выделено 3 группы пациентов: EDSS < 3 баллов (легкая инвали-дизация) - 40 больных (33,3%); EDSS от 3,5 до 5 баллов включительно (умеренная инва-лидизация) - 53 пациента (44,2%); EDSS более 5,5 баллов (выраженная инвалидиза-ция) - 27 человек (22,5%). МРТ с целью подтверждения диагноза проведена всем 120 пациентам. МРТ исследование проводилось по общепринятой методике в трех проекциях в режимах Т1, Т2 и протонной плотности на аппарате «Magnetom Symphony» фирмы «Siemens» с напряжением магнитного поля 1,5 Тл. Рутинное описание структуры головного мозга и его изменений дополнялось специальным исследованием размеров мозолистого тела по протоколу, разработанному на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России [2]. Для количественной оценки мозолистого тела использовался среднесагиттальный срез в T1 режиме. С помощью компьютерной программы обработки графической информации при морфомет-рии проводилось вычисление следующих размеров мозолистого тела (в мм): колена (расстояние между передней и задней точками колена МТ), ствола (расстояние между верхней и нижней точками середины средней трети ствола МТ), валика (расстояние между передней и задней точками валика МТ). Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием статистической программы SPSS for Windows 13.0. Для анализа использовались непараметрические методы, так как в большинстве выборок распределение признаков не соответствовало нормальному распределению. Для описания количественных признаков рассчитывались медиана (Me), нижний и верхний квартили (LQ-UQ). Номинальные признаки представлены в виде абсолютных и относительных частот, средние значения - в виде M±m. Достоверность различий двух независимых выборок определялась с использованием критерия Манна-Уитни. При р<0,05 различие считалось значимым. Статистический анализ связи признаков проводился с помощью непараметрического метода корреляции Спирмена. Результаты и их обсуждение Значения исследуемых параметров мозолистого тела в целом составили: колено - 10,0 (8,0-11,0) мм, ствол - 5,0 (4,06,0) мм, валик - 10,0 (9,0-11,0) мм. Статистически значимой разницы между груп 98 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2015 г. пами в зависимости от пола и возраста выявлено не было. При анализе показателей в зависимости от типа течения наблюдалось равномерное снижение всех параметров по отношению к дебюту, причём уменьшение прогрессировало с утяжелением типа течения. При анализе показателей в зависимости от срока Показатели морфометрическ в зависимости от типа течения, сро, заболевания и степени инвалидизации также выявлено прогрессирующее снижение исследуемых параметров мозолистого тела с увеличением срока заболевания и тяжести состояния пациента. Средние значения параметров в зависимости от типа течения, срока болезни и балла EDSS представлено в таблице 1. Таблица 1 параметров мозолистого тела заболевания и степени инвалидизации Показатели Колено МТ Ствол МТ Валик МТ Ме (LQ-UQ) Ме (LQ-UQ) Ме (LQ-UQ) ДРС 13,0 (11,0-13,0) 6,5 (6,0-7,0) 10,0 (10,0-12,0) Тип течения РРС 10,0 (9,0-11,0) 5,0 (4,5-6,0) 10,0 (9,0-11,5) ВПРС 9,0 (7,0-11,0) 4,0 (3,0-5,0) 10,0 (9,0-11,0) ППРС 8,0 (6,0-9,0) 5,0 (4,0-5,9) 9,0 (8,0-11,0) 1 13,0 (11,0-13,0) 6,5 (6,0-7,0) 10,0 (10,0-12,0) Срок болез 2-5 11,0 (10,0-12,0) 6,0 (5,0-6,0) 10,5 (9,0-12,5) ни 6-10 10,0 (8,7-11,0) 5,0 (4,0-5,0) 11,0 (9,0-11,0) 11-20 8,0 (6,0-9,0) 4,0 (3,0-5,0) 10,0 (7,3-11,0) EDSS (баллы) 1-3 8,0 (6,0-9,0) 5,0 (4,0-5,9) 9,0 (8,0-11,0) 3,5-5 10,0 (9,0-11,0) 5,0 (4,0-6,0) 1,10 (9,0-12,0) 5,5-8 8,0 (6,0-10,0) 4,0 (3,0-5,0) 9,0 (8,0-11,0) При анализе параметров мозолистого тела между группами в зависимости от типа течения получены следующие результаты. В группе пациентов с дебютом РС выявлены достоверные различия (р<0,01) с остальными группами по толщине колена и ствола мозолистого тела, кроме того, имеется достоверное различие (р<0,05) с Сравнительный анализ морфометри в зависимости от тип группой пациентов с ППРС по толщине валика мозолистого тела. В группе больных с ремитирующим РС выявлены достоверные различия (р<0,01) с группами ВПРС и ППРС по толщине колена и ствола мозолистого тела. Достоверных различий между группами пациентов с ВПРС и ППРС не получено (табл. 2). Таблица 2 •ских параметров мозолистого тела течения заболевания Показатели Колено МТ Ствол МТ Валик МТ U P U P U P Тип течения ДРС - РСР 146,0 0,003 125,0 0,001 248,0 0,230 ДРС - ВПРС 57,5 0,000 40,5 0,000 200,5 0,235 ДРС - ППРС 11,5 0,000 16,5 0,001 30,0 0,013 РРС - ВПРС 736,0 0,003 618,5 0,000 1081,0 0,663 РРС - ППРС 138,0 0,002 256,0 0,291 213,5 0,072 ВПРС-ППРС 201,5 0,246 176,0 0,085 194,5 0,190 Анализ параметров мозолистого тела в зависимости от срока заболевания проводился между группами пациентов с дебютом, ремиттирующим и вторично-прогрессирующим течением РС. Получены следующие результаты. В группе больных со сроком заболевания до 1 года выявлены статистически достоверные различия с остальными группами по толщине колена и ствола мозолистого тела, причём с увеличением срока заболевания достоверность нарастала (р<0,05; р<0,001). В группах больных со сроком заболевания от 2 до 5 99 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2015 г. лет и от 6 до 10 лет получены такие же результаты, при этом наблюдалась прямая зависимость: при увеличении разницы в сроке заболевания между группами увеличивалась достоверность различий. Результаты сравнительного анализа показателей между группами в зависимости от срока заболевания представлены в таблице 3. Таблица 3 Сравнительный анализ морфометрических параметров мозолистого тела в зависимости от срока заболевания Показатели Колено МТ Ствол МТ Валик МТ U P U P U Р Срок болезни 1 - 2-5 103,0 0,028 83,0 0,004 152,0 0,429 1 - 6-10 61,0 0,001 42,5 0,000 151,5 0,418 1 - 11-20 39,5 0,000 40,0 0,000 145,0 0,086 2-5 - 6-10 297,5 0,021 242,0 0,001 448,0 0,976 2-5 - 11-20 207,5 0,000 205,5 0,000 437,0 0,181 6-10 - 11-20 359,0 0,019 367,5 0,022 434,5 0,170 В связи с особенностями течения и скорости прогрессирования группа пациентов с первично-прогрессирующим РС анализировалась отдельно. Средний срок заболевания у пациентов с первично -прогредиентным течением составил 7,25±4,33 лет, т.е. практически совпадал с общим средним сроком заболевания. При этом выявлена статистически достоверная разница (р<0,001; р<0,05) по толщине колена, ствола и валика мозолистого тела между группами пациентов со сроком заболевания менее 10 лет и пациентами с первично-прогредиентным типом течения. Между пациентами со сроком заболевания более 10 лет и больными с первично-прогредиентным РС достоверной разницы по исследуемым параметрам не выявлено. Результаты сравнительного анализа представлены в таблице 4. Таблица 4 Сравнительный анализ морфометрических параметров мозолистого тела при разных сроках заболевания и при первично-прогредиентном течении Показатели Колено МТ Ствол МТ Валик МТ U P U P U Р Срок болезни 1 - ППРС 11,5 0,000 16,5 0,001 30,0 0,013 2-5 - ППРС 49,5 0,000 109,5 0,039 113,0 0,057 6-10 - ППРС 96,0 0,018 166,0 0,683 105,5 0,033 11-20 - ППРС 194,0 0,598 139,5 0,061 189,5 0,524 При анализе параметров мозолистого тела между группами в зависимости от степени инвалидизации (балла EDSS) получены следующие результаты. Выявлена статистически достоверная разница (р<0,01) между группами пациентов с лёгкой инва-лидизацией и умеренной инвалидизацией по толщине ствола мозолистого тела. Между группами пациентов с инвалидизацией до 5 баллов и выраженной инвалидизацией (свыше 5,5 баллов) отмечены достоверные различия (р<0,001; р<0,05) по всем параметрам. Результаты сравнительного анализа показателей между группами в зависимости от степени инвалидизации представлены в таблице 5. Проведен корреляционный анализ групп пациентов и морфометрических показателей мозолистого тела. Выявлены положительные корреляционные связи слабой силы между возрастом и сроком болезни, возрастом и степенью инвалиди-зации; средней силы между сроком болезни и степенью инвалидизации. Получены отрицательные корреляционные связи слабой силы между сроком болезни 100 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2015 г. Таблица 5 Сравнительный анализ морфометрических параметров мозолистого тела в зависимости от степени инвалидизации (балла EDSS) Показатели Колено МТ Ствол МТ Валик МТ U Р U P U Р EDSS (баллы) 1-3 - 3,5-5 921,0 0,275 683,5 0,003 930,5 0,309 1-3 - 5,5-8 228,0 0,000 188,5 0,000 390,5 0,052 3,5-5 - 5,5-8 382,0 0,001 473,5 0,011 460,5 0,009 и толщиной валика мозолистого тела; средней силы между сроком болезни, и толщиной колена и ствола мозолистого тела, а также между степенью инвалидизации и толщиной колена и ствола мозолистого тела. При корреляционном анализе показателей мозолистого тела между собой выявлены сильные положительные связи между коленом и стволом мозолистого тела и связи меньшей силы между этими параметрами и валиком мозолистого тела. Результаты корреляционного анализа представлены в таблице 6. Таблица 6 Корреляционный анализ групп пациентов и морфометрических параметров мозолистого тела Показатели Возраст Срок болезни EDSS Колено МТ Ствол МТ Валик МТ Возраст - ,373 (**) ,449 (**) ,001 -,095 ,123 Срок болезни ,373 (**) - ,586 (**) -,504 (**) -,562 (**) -,196 (*) EDSS ,449 (**) ,586 (**) - -,371 (**) - 455 (**) -,150 Колено МТ ,001 -,504 (**) -,371 (**) - ,656 (**) ,588 (**) Ствол МТ -,095 -,562 (**) - 455 (**) ,656 (**) - ,562 (**) Валик МТ ,123 -,196 (*) -,150 ,588 (**) ,562 (**) - Примечание. Статистическая значимость корреляций: * - p<0,05, ** - p<0,01 Выводы Проанализированы изменения параметров мозолистого тела при рассеянном склерозе в зависимости от типа течения, срока заболевания и степени инвалиди-зации. Наиболее чувствительным по отношению к исследуемым показателям оказался ствол мозолистого тела, в меньшей степени колено. Валик мозолистого тела изменялся под действием указанных параметров минимально. Атрофические изменения колена и ствола мозолистого тела прогрессируют с утяжелением типа течения заболевания, увеличением срока болезни и нарастанием степени инвали-дизации. Валик мозолистого тела подвергается значительной атрофии только при первично-прогредиентном течении рассеянного склероза и, соответственно, выраженной инвалидизации. При одинако вом сроке заболевания атрофия мозолистого тела у больных с первично-прогредиентным течением рассеянного склероза выражена гораздо сильнее, чем при других типах течения. При сроке заболевания более 10 лет и прогредиентных типах течения существенной разницы между исследуемыми параметрами не выявлено. Таким образом, каллозальная атрофия является маркером нейродеге-неративных процессов в белом веществе больших полушарий головного мозга. Уменьшение размеров мозолистого тела при прогрессирующих типах течения свидетельствует о продолжающейся вторичной дегенерации волокон, при этом у больных с первично-прогредиентным типом течения рассеянного склероза преобладает первичная прогрессирующая диффузная потеря аксонов. Полученные 101 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2015 г. результаты отражают процессы первичной и вторичной дегенерации мозолистого тела при рассеянном склерозе. Применение каллозальной морфомет-рии позволяет объективно оценить степень выраженности атрофических изменений мозолистого тела и скорость развития ней-родегенеративных процессов. Количественная оценка параметров мозолистого тела может быть использована для уточнения типа течения и прогностической оценки прогрессирования заболевания.

References

Supplementary files