Аденокарцинома малого дуоденального сосочка
- Выпуск: Том 23, № 3 (2015)
- Страницы: 11-17
- Раздел: Статьи
- URL: https://journals.eco-vector.com/pavlovj/article/view/4623
- DOI: https://doi.org/10.17816/PAVLOVJ2015311-17
- ID: 4623
Цитировать
Полный текст
Аннотация
В статье приведен клинико-морфологический анализ аденокарциномы малого дуоденального сосочка у пациента 51 года. В нашей практике это первый случай с 2002 года среди 310 изученных панкреатодуоденальных комплексов с различной патологией. По гистологической картине данная опухоль схожа с протоковой аденокарциномой поджелудочной железы и ампулярной карциномой (панкреатобиларный тип). Для избегания диагностических ошибок при макроскопическом исследовании очень важно соблюдать пошаговый алгоритм диссекции органокомплекса.
Ключевые слова
Полный текст
Малый дуоденальный сосочек (МДС) (санториниев сосочек) - непостоянное возвышение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, через который открывается добавочный проток поджелудочной железы (ПЖ). Однако в большинстве случаев данный проток редуцируется [3]. Как правило, МДС расположен в 1,5-2,5 см проксималь-нее ампулы большого дуоденального сосочка (БДС). Так же встречаются следующие анатомические варианты протоковой системы ПЖ: (рис. 1-3) [1]: - через МДС открывается добавочный проток, а главный панкреатический проток с общим желчным протоком открывается в БДС; - через МДС открывается главный панкреатический проток, общий желчный и добавочный протоки открываются через БДС; - через МДС открывается главный панкреатический проток, общий желчный проток через БДС, добавочный проток редуцируется. Гистологически МДС состоит из эктопированной экзокринной части поджелудочной железы, располагающейся в пределах мышечного и подслизистого слоев двенадцатиперстной кишки (ДПК) и стенки протока (при его наличии) или фиброзной ткани при его редукции [8]. Опухоли МДС встречаются реже по сравнению с ампулярными карциномами и даже карциномами ДПК. В мировой литературе описаны аденомы, нейроэндокринные опухоли и аденомиома МДС [4, 7, 10, 11, 15, 16, 17]. Специфические клинические симптомы не выявлены, как правило, больные жалуются на боль в верхней половине живота, тошноту, рвоту. Аденокарциномы малого дуоденального сосочка чрезвычайно редки, и описано всего несколько случаев. Данные приведены в таблице 1. В связи с редкостью аденокарциномы МДС, приводим наше клиническое наблюдение: Больной Г., 51 года поступил в срочном порядке в отделение хирургии печени и поджелудочной железы ГКБ им. С.П. Боткина с синдромом механической желтухи (билирубин при поступлении 229 мкмоль/л). УЗИ органов брюшной полости при поступлении: Печень - контуры ровные; нормальных размеров; эхогенность неравномерно повышена. Гепатикохоледох до 15 мм, блок на уровне терминального 11 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2015 г. Таблица 1 Клинические и морфологические данные больных с аденокарциномой МДС № п/п Автор/ Год [№] Возраст/ пол Размер, см Инвазия Тип АК рTNM 1. Jinru Shia, 2014 [81 66/м 3 ПЖ коллоидная рT4N0M0 2. Jinru Shia, 2014 [81 75/ж 1,8 ДПК коллоидная рШ0М0 3. Jinru Shia, 2014 [81 76/м 1,2 ДПК коллоидная рШ0М0 4. Jinru Shia, 2014 [81 22/ж 4 ПЖ Не муцинозная КТ рT4N0M0 5. Jinru Shia, 2014 [81 66/ж 2,2 ПЖ Не муцинозная КТ рT4N0M0 6. Jinru Shia, 2014 [81 50/м 1,2 ПЖ Не муцинозная КТ рT4N0M0 7. Jinru Shia, 2014 [81 75/ж 3,5 ДПК сероза ПБ рШ0М0 8. Jinru Shia, 2014 [81 59/м 3,7 ПЖ ПБ рT4N0M0 9. Jinru Shia, 2014 [81 76/м 4,4 ПЖ ПБ рT4N1M0 10. Suzumura K, 2014 [141 70/м 2,5 ПЖ - - 11. Yamao K, 1998 [121 77/м 2,5 ПЖ ПБ рТ4NAM0 12. Wakatsuki T, 2008 [131 70/м 1,1 ДПК под-слизистый ПБ рTN0M0 13. Parthasarathy S., 2008 [171 60/ж 1,5 ПЖ ПБ рT4N0M0 14. Takami K, 2011 [61 81/м 2 ДПК ПБ рTN0M0 15. Okuma T [71, 2011 76/м 1,2 ДПК под-слизистый коллоидная рTN0M0 16. Hoshino A. [51, 2013 64/ж 1,5 ДПК под-слизистый ПБ рTN0M0 TOTAL M=71 м:ж=9:7 М=2,3 Инвазия в ПЖ - 50% - отдела холедоха (ТОХ). Внутрипеченоч-ные протоки расширены. Долевые протоки до 10 мм. Желчный пузырь - не увеличен. Содержимое - эхогенная взвесь. Поджелудочная железа - контуры ровные; размеры: 28х16х24 мм. Селезенка и почки без патологии. Свободной жидкости в брюшной полости нет. ЭГДС при поступлении: Пищевод проходим. Кардия смыкается не полностью. Слизистая желудка очагово умерено гиперемирована, складки обычной высоты. Перистальтика прослеживается. Привратник округлой формы-проходим. Слизистая луковицы ДПК с признаками хронического воспаления. Сразу за верхне-горизонтальным изгибом по заднее-медиальной стенке определяется больших размеров глубокое изъязвление с подрытыми инфильтрированными краями вокруг него. Размеры изъязвления около 3 см. в диаметре, дно его покрыто тромбированными сосудами, отмечается контактная кровоточивость. Подтекания крови на момент осмотра нет. Инфильтрация слизистой распространяется до расширенной продольной складки БДС. Сам БДС увеличен в размере, овальной формы 2 на 3 см, выбухает в просвете ДПК, плотной консистенции, устье диаметром 2 мм, «смотрит вниз», что резко затрудняет его канюляцию. Проходимость ДПК для аппарата диаметром 14 мм удовлетворительная. 12 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2015 г. Взята биопсия из области изъязвления. Заключение гистологического исследования: Фрагмент слизистой ДПК с фокусами протоковой аденокарциномы в подслизистом слое. Ретроградно установить билиарный стент через папиллу не удалось по техническим причинам. С целью разрешения механической желтухи выполнено чрескожное чреспе-ченочное дренирование желчного пузыря под УЗИ. Фистулография: Отмечается выполнение деформированного желчного пузыря. Пузырный проток извитой, фрагментированный. Частично контрастировались внутри и внепечёночные желчные протоки. Гепатикохоледох до 1 см в диаметре, конически сужен на уровне терминального отдела. Эвакуация в ДПК в процессе исследования не наступила, распространение контрастного препарата за пределы стенок в виде затёков не определяется. КТ органов брюшной полости (рис. 4): Печень в размерах не увеличена, паренхима обычной плотности. Внутрипе-чёночные желчные протоки расширены, долевые до 8 мм. Холедох расширен до 11 мм, конически сужен на уровне терминального отдела. Желчный пузырь спавшийся. Поджелудочная железа обычных размеров. Вирсунгов проток не расширен. Парапанкреатическая клетчатка не инфильтрирована. Селезёнка без особенностей. Почки - паренхиматозные кисты от 5 до 16 мм. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Больной обсуждён на консилиуме под председательством главного врача ГКБ им. С.П. Боткина, проф. Шабунина А.В. - на основании клинической картины заболевания и результатов комплексного лучевого, эндоскопического и гистологического исследования установлен диагноз: Опухоль БДС Т2ЫхМх - показано оперативное лечение. Выполнена операция - радикальная панкреатогастродуоденальная резекция. Лимфодиссекция D2. В послеоперационном периоде проводилась инфузионно-коррегирующая, заместительная, антикоагулянтная, противовоспалительная терапия. На 4, 5-е сутки после операции страховочные дренажи поочередно удалены, после контроля амилазы в отделяемом по дренажам. Зонд для декомпрессии желудка удален на 6-е сутки, зонд для энтерального питания удален на 8-е сутки после операции. При контрольном УЗИ брюшной полости жидкостных скоплений не выявлено. Швы сняты в обычные сроки, заживление - первичным натяжением. Макропрепарат представлен органокомплексом (рис. 5): резецированной головкой поджелудочной железы 5*4,5*4 см, частью желудка и отрезком тонкой кишки. При раскрытии ДПК через анти-ампулярное (антипанкреатическое) ребро обнаружена инфильтративноязвенная опухоль с неровными, плотными краями, размером 1,5*1,7 см, прокси-мальнее БДС на 1,5 см. При зондировании ОЖП, проток диаметром 0,9 см слизистая зеленоватого цвета, проходим, открывается в БДС. Ампулярная область не изменена. При зондировании главного панкреатического протока (ГПП), проток 0,5 см, не проходим. При сагиттальном разрезе панкреатодуоденального комплекса по зондам вдоль протоков, обнаружено, что ОЖП и ГПП открываются раздельно. Так, ОЖП открывается в большой дуоденальный сосочек, а ГПП в малый дуоденальный сосочек в области которого и локализуется опухоль. Макроскопически опухоль распространяется на стенку ДПК, в ткань поджелудочной железы, муфтообразно охватывая ГПП, а также в области задней поверхности ПЖ подрастает к стенке общего желчного протока, но не прорастает ее. На разрезе ткань железы желтоватосероватая, плотная, на отдельных участках дольчатого вида. При гистологическом исследовании опухоль представлена умеренно-дифференцированной аденокарциномой, панкре-атобилиарнного типа с наличием пери-невральной инвазии (рис. 6-7). Опухоль врастает в ткань поджелудочной желе- 13 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2015 г. Рис. 1. Главный панкреатический проток и общий желчный проток открываются в БДС. Добавочный (Санторини) проток открывается в малый дуоденальный сосочек Рис. 2. Главный панкреатический проток открывается в малый дуоденальный сосочек; добавочный проток впадает в общий желчный проток и открывается общим протоком в БДС Рис. 3. Главный панкреатический проток открывается в малый дуоденальный сосочек; общий желчный проток открываются в БДС. Добавочный проток редуцируется • 1*7 50х/о -î 5hF4 77 '-JlPAC XY-10 0rrm Рис. 4. КТ брюшной полости; аксиальный срез 14 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2015 г. Рис. 5. Макропрепарат. Резецированная головка ПЖ. ДПК раскрыта через антиампулярное ребро. Зонд вставлен в ОЖП, открывается в БДС. Обнаружена инфильтративно-язвенная опухоль с неровными, плотными краями, размером 1,5*1,7 см, проксимальнее БДС на 1,5 см Рис. 6. Умеренно-дифференцированная Рис. 7. Умеренно-дифференцированная аденокарцинома, панкреатобилиарного типа. аденокарцинома, панкреатобилиарного Окр. Гематоксилином и эозином, *200 типа, инвазия в ткань поджелудочной железы. Окр. Гематоксилином и эозином, *400 зы и парапанкреатическую жировую клетчатку по задней поверхности (pT4). В 1-м из 14-ти исследованных парапан-креатических лимфатических узлах метастаз рака (pN1). В краях резекции опухолевого роста нет (R0). При иммуногистохимическом исследовании, отмечена выраженная положительная реакция с цитокератином 7, с муцинами 1 и 5 АС типов. Отрицатель ная реакция с цитокератином 20, муцинами 2 и 6 типов. Заключение: умеренно-дифференцированная аденокарцинома малого дуоденального сосочка, панкреатобилиарнный тип, смешанный изъязвленный вариант. Опухоль врастает в ткань поджелудочной железы и парапанкреатическую жировую клетчатку по задней поверхности (pT4). В 1-м из 14-ти исследованных па- 15 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2015 г. рапанекратических лимфатических узлах метастаз рака (pN1). В краях резекции опухолевого роста нет (R0). Стадия III (pT4, pN1, pM0). Больной выписан с рекомендацией наблюдения у онколога и проведения химиотерапии. Заключение Новообразования малого дуоденального сосочка чрезвычайно редки. В нашей практике это первый случай с 2002 года среди 310 изученных панкреатодуоденальных комплексов с различной патологией. По гистологической картине данная опухоль схожа с протоковой аденокарциномой поджелудочной железы и ампулярной карциномой (панкреатоби-ларный тип), в результате чего могут возникнуть затруднения диагностики, как при кор-биопсиях, так и при изучении операционного материала. Для избегания диагностических ошибок при макроскопическом исследовании подобных опухолей очень важно соблюдать пошаговый алгоритм диссек-ции органокомплекса [2]. Поскольку данные опухоли крайне редко встречаются, для них не выработано pTNM стадирование. По литературным данным описано применение стади-рования как для аденокарцином двенадцатиперстной кишки, так и для ампулярных карцином [9]. В приведенном случае применено стадирование как для ампулярной карциномы. В литературе имеются данные об эндоскопической резекции малого дуоденального сосочка (папиллэктомия), применимой при доброкачественных новообразованиях [10, 11]. Прогноз у больных с аденокарциномой малого дуоденального сосочка в настоящее время неясен, однако имеются сообщения о схожем прогнозе с ампулярной карциномой [8].×
Список литературы
- Паклина О.В. Патоморфологическая и лучевая диагностика хирургических заболеваний поджелудочной железы / О.В. Паклина, Г.Г. Кармазановский, Г.Р. Сетдикова. - М.: Видар-М, 2013. -181 с.
- Паклина О.В. Методология исследования операционного материала при протоковом раке поджелудочной железы / О.В. Паклина, Г.Р. Сетдикова // Клинич. и эксперим. морфология. - 2014. - №1(9). - С. 42-50.
- Сапин М.Р. Анатомия человека / М.Р. Сапин. - 5-е изд. - М.: Медицина, 2001. - Т. 1. - 640 с.
- Adenomyoma of the minor duodenal papilla / A. Fukuda [et al.1 // GastrointestEndosc. - 2005. - №61. - P. 475-479.
- Adenocarcinoma of the minor duodenal papilla: report of a case / A. Hoshino [et al.1 // J Nippon Med Sch. - 2013. - №80. - Р. 165-170.
- Adenocarcinoma of the minor duodenal papilla: report of a case / K. Takami [et al.1 // Case Rep Gastroenterol. - 2011. -№5. - Р. 172-178.
- Adenocarcinoma of the minor duodenal papilla: report of a case / T. Okuma [et al.1 // Surg Today. - 2011. - №41. -Р. 568-571.
- Adenocarcinoma of the minor duodenal papilla and its precursor lesions: a clinical and pathologic study / J.I. Shia [et al.1 // Am J Surg Pathol. - 2014. - Vol. 38, №4. - Р. 526-533.
- AJCC Cancer Staging Manual / S. Edge [et al.1. - 7th ed. - New York: Springer, 2009. - 127 р.
- Endoscopic resection of gangliocyticparaganglioma of the minor duodenal papilla: case report and review / T. Nakamura [et al.1 // Gastrointest Endosc. - 2002. - №55. - Р. 270-273.
- Endoscopic resection of adenoma of the minor papilla / M. Sugiyama [et al.1 // Hepatogastroenterology. - 1999. - №46. - Р. 189-192.
- Primary carcinoma of the duodenal minor papilla / K. Yamao [et al.1 // Gastrointest Endosc. - 1998. - №48. - Р. 634-636.
- Primary adenocarcinoma of the minor duodenal papilla / T. Wakatsuki [et al.1 // Yonsei Med J. - 2008. - №49. - Р. 333-336.
- Primary adenocarcinoma of the minor duodenal papilla with mass-forming chronic pancreatitis: report of a case / K.I. Suzumura [et al.1 // Surg Today. - 2015. - №45. - Р. 506-510.
- Singh V.V. Carcinoid of the minor papilla in incomplete pancreas divisum presenting as acute relapsing pancreatitis / V.V. Singh, M.S. Bhutani, P. Draganov // Pancreas. - 2003. - №27. - Р. 96-97.
- Stömmer P.E. Somatostatinoma of Va ter's papilla and of the minor papilla / P.E. Stömmer, M. Stolte, E. Seifert // Cancer. - 1987. - №60. - Р. 232-235.
- Synchronous adenocarcinomas of the papilla major and minor / S. Parthasarathy [et al.1 // JOP. - 2008. - №9. - Р. 332-334.