Features of examination of patients with coronary heart disease in outpatient practice according to observation in a registry study

Full Text

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в целом и ишемическая болезнь сердца (ИБС) в частности представляют собой одну из актуальных проблем современного здравоохранения. Несмотря на научный прогресс в изучении ССЗ, широкий арсенал современных лекарственных средств и внедрение высокотехнологической помощи, эффективность лечения больных ССЗ требует дальнейшего совершенствования, а показатели сердечно-сосудистой смертности в России продолжают быть одними из самых высоких среди населения Европы, США, Японии [1, 2, 3]. По отдельным нозологическим формам смертность среди мужчин и женщин трудоспособного возраста в Российской Федерации превышает таковой показатель по сравнению с другими странами мира в 4 и более раза. Такой разрыв между научными достижениями, получаемыми по результатам контролируемых, клинических исследований и реальной клинической практикой обуславливает необходимость создания регистров пациентов, отражающих реалии тактики ведения больных в действительности [8]. Вследствие того, что основная нагрузка по ведению пациентов с ССЗ приходится на врачей амбулаторнополиклинического звена [5], целесообразным является анализ текущей ситуации по качеству диагностики и лечения данных заболеваний в условиях именно поликлинической практики. В связи с этим, одной из наиболее востребованных форм изучения ССЗ нам представляется амбулаторное регистровое наблюдение пациентов с ИБС. Цель работы: на основании регистрового исследования (далее Регистр) провести анализ полноты использования диагностических методов обследования у больных ИБС в амбулаторных условиях и их соответствие рекомендациям Российского кардиологического общества [4]. Материалы и методы В рамках первого этапа Регистра ССЗ, проводившегося на базе 2-х поликлиник города Рязани и 1-ой поликлини 90 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. ки районной больницы Рязанской области, было включено 3672 пациента, соответствующих критериям включения, а именно: наличие установленного диагноза хотя бы одного из следующих ССЗ: ИБС, фибрилляции предсердий (ФП), артериальной гипертензии (АГ), хронической сердечной недостаточности (ХСН) и обращение к врачу-терапевту или кардиологу за медицинской помощью по поводу ССЗ. Критериев исключения предусмотрено не было. Источником информации по анализируемым параметрам на данном этапе являлись амбулаторные карты пациентов и содержащиеся в них медицинские документы. Первичные данные из них первоначально вносились в «Карту больного, включенного в Регистр. Уровень 1», а затем - в электронную базу данных, из которой осуществлялся экспорт инфор В Регистр было включено 3672 пациента, из них мужчин - 1042 человека (28,4 %). Средний возраст мужчин составил 63,3 (55,4;74,1) года, женщин (n=2639, 71,6 %) - 69,5 (58,4; 77,0) лет (на 6,2 года старше, p <0,001). мации в табличный редактор Microsoft Excel 2010 (Microsoft) и программу STATISTICA 10.0 (StatSoft), в которых в дальнейшем проводилась статистическая обработка данных. Основополагающими были методы описательной статистики: частоты (в %,), медиана, 25-й и 75-й перцентили распределения. С целью выявления статистической достоверности различий медиан использовался критерий Манна-Уитни. Во всех исследованиях был принят единый уровень статистической значимости - 0,05 % [6]. В рамках настоящей статьи приводятся данные по клинической диагностике на амбулаторно-поликлинической этапе одной из изучаемых и наиболее сложной в диагностике нозологий - ИБС. Основные демографические показатели анализируемой выборки, в том числе больных с ИБС, представлены в таблице 1. Больных с ИБС в исследование было включено 2530 человек, из них мужчин -722 (28,5 %) человека. Средний возраст мужчин составил 66,7 (58,9;75,8) лет, женщин (n=1808, 71,5 %) - 73,6 (64,6; 79,9) года (на 6,9 года старше, p <0,001). Таблица 1 Основные демографические показатели анализируемой выборки Параметры Общая выборка Регистра Больные с ИБС Больные с ИБС и АГ Больные с ИБС и ХСН P 1 2 3 4 Р1-2 Р2-3 Р2-4 n, чел. ( % от общего количества пациентов, включенных в Регистр) 3672 (100 %) 2530 (68,9 %) 2501 (68,11 %) 2308 (62,85 %) Средний возраст, лет (25 %; 75 % квартили) 66,5 (57,6; 76,1) 72,4 (62,9; 78,7) 72,5 (63,0; 78,7) 72,6 (63,0; 78,7) <0,001 1,00 1,00 Мужчины: n1, чел. ( % от n) 1042 (28,4 %) 722 (28,5 %) 705 (28,2 %) 673 (29,2 %) 0,89 0,78 0,63 Средний возраст мужчин, лет (25 %, 75 % квартили) 63,3 (55,4; 74,1) 66,7 (58,9; 75,8) 66,9 (58,9; 75,8) 66,7 (58,7; 75,8) 0,0003 1,00 1,00 Женщины: n2, чел. ( % от n) 2630 (71,6 %) 1808 (71,5 %) 1797 (71,9 %) 1635 (70,8 %) 0,89 0,86 0,51 Средний возраст женщин, лет (25 %, 75 % квартили) 69,5 (58,4; 77,0) 73,6 (64,6; 79,9) 73,6 (64,9; 80,0) 73,7 (64,5; 78,5) <0,001 1,00 1,00 Трудоспособные мужчины: n3, чел. ( % от n1) 402 (38,6 %) 200 (27,7 %) 196 (27,8 %) 190 (28,2 %) <0,001 0,96 0,83 Трудоспособные женщины: n4, чел. ( % от n2 общего) 427 (19,4 %) 103 (5,7 %) 99 (5,5 %) 89 (5,4 %) <0,001 0,81 0,75 Примечание: трудоспособный возраст для женщин - до 55 лет, для мужчин - до 60 лет. 91 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. При анализе данных выявлено, что пациенты с ИБС, включенные в Регистр, были статистически значимо старше общей выборки пациентов, включенных в Регистр (72,4 (62,9; 78,7) и 66,5 (57,6; 76,1) соответственно, p <0,001). Для мужчин разница в возрасте составила 3,4 года (p=0,0003), для женщин 4,1 года (p<0,001). Статистически значимых различий по половозрастному составу всех пациентов с ИБС и пациентов с ИБС и сопутствующей коморбидной сердечнососудистой патологией получено не было. Результаты и их обсуждение Из 2530 пациентов с диагнозом ИБС, включенных в Регистр, 2263 (89,4 %) обратились к врачу терапевту хотя бы один раз за последний год, причем среди мужчин и женщин этот про цент составил 87,5 % (632) и 90,2 % (1631) соответственно, (p=0,0046). Из них (n=2263) 208 человек (9,2 %) обращались последний раз к врачу кардиологу в период 12-24 месяцев до включения в Регистр (среди мужчин и женщин 10,8 % и 8,6 % соответственно, p=0,10), 812 человек (35,9 %) - более 24 месяцев назад (32,0 % и 37,4 % соответственно, p=0,015) и 669 человек (29,6 %) по данным амбулаторной карты к кардиологу не обращались вовсе (24,4 % и 31,6 %, соответственно, p=0,0007). Обращает на себя внимание тот факт, что среди пациентов с ИБС, обратившихся к терапевту в течение последних 12 месяцев, лишь 574 человека (25,4 %) наблюдались у врача-кардиолога за тот же период времени (табл. 2). Таблица 2 Анализ давности последнего посещения врача-кардиолога больными с ИБС Параметры Обращались к терапевту в течение года Давность последнего обращения к кардиологу P 1 2 3 4 0-12 месяцев 12-24 месяцев более 24 месяцев не обращались Pl-2 P1-3 Pl-4 P2-3 P2-4 P3-4 Всего, n, человек 2263 (89,4 %) 574 (25,4 %) 208 (9,2 %) 812 (35,9 %) 669 (29,6 %) * * * * * * Мужчины n1, человек 632 (87,5 %) 208 (32,8 %) 68 (10,8 %) 202 (32,0 %) 154 (24,4 %) * p=0,72 * * * * Женщины n2, человек 1631 (90,2 %) 366 (22,4 %) 140 (8,6 %) 610 (37,4 %) 515 (31,6 %) * * * * * * p муж.-жен. 0,0046 <0,001 0,1 <0,01 0,0007 Примечание: в анализ включались больные с ИБС, которые хотя бы раз за последние 12 месяцев обращались к врачу-терапевту (n=2263); * - p<0,00001 Вероятными причинами выявленного недостаточно частого посещения пациентами с ИБС врача-терапевта и, в большей степени, врача кардиолога, могут быть низкая частота направлений пациентов врачом-терапевтом к врачу кардиологу, недостаточная обеспеченность поликлиник врачами-кардиологами, а также нежелание самих пациентов по тем или иным причинам своевременно обращаться за медицинской помощью. Нозологическая структура ИБС включала в себя в 2473 случаях (97,7 %) стенокардию напряжения (из них I функциональный класс (далее ФК) в 8 случаях (0,3 %), II ФК - в 623 случаях (25,2 %), III ФК - в 1343 случаях (54,3 %), IV ФК - в 5 случаях (0,2 %), в 416 (16,4 %) случаях -постинфарктный кардиосклероз и в 507 (20,5 %) - фибрилляцию предсердий. Обращает на себя внимание отсутствие данных о ФК стенокардии у 493 пациентов (19,9 %) с данным диагнозом, что может быть связано, как с неправильным оформлением первичной медицинской документации, так и с установлением на 92 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. индексном визите пациента диагноза «прогрессирующая стенокардия». Частота перенесенных инфарктов миокарда варьировала от одного (76,4 %) до семи (0,2 %). Фибрилляция предсердий была представлена пароксизмальной формой в 133 случаях (26,2 %), персистирующей -в 127 случаях (25,1 %), перманентной - в 217 (42,8 %), в амбулаторных картах 30 пациентов (5,9 %) данных о форме фибрилляции предсердий не содержалось. Частота использования методов инструментальной диагностики для подтверждения диагноза ИБС (вне зависимости от нозологической формы ИБС) была следующей: электрокардиография (ЭКГ) в течение года выполнялась 59,7 % больных, ЭХО-кардиография - 35,5 % больных, холтеровское мониторирование ЭКГ за весь срок наблюдения пациента - 10,2 % больных, велоэргометрическая проба - 3,6 % больных, коронароангиография - 2,5 % больных. При сравнении использования методов инструментальной диагностики у мужчин и женщин статистически достоверных различий не было получено только в отношении частоты назначения ЭКГ в течение года до индексного визита (среди мужчин и женщин 61,1 % и 59,2 % соответственно, p=0,38). Данные по диагностике ИБС с использованием инструментальных методов представлены в (табл. 3) и свидетельствуют о достоверном и значительно более частом их использовании у мужчин по сравнению с женщинами. Таблица 3 Анализ частоты использования методов инструментальной диагностики у больных ИБС в зависимости от пола Методы инструментальной диагностики n3, чел. ( % от n) Мужчины: n4, чел. ( % от Пі) Женщины: n5, чел. ( % от n2) p муж.-жен. Электрокардиография за срок 12 месяцев до индексного визита 1511 (59,7 %) 441 (61,1 %) 1070 (59,2 %) 0,38 Эхокардиография 897 (35,5 %) 345 (47,8 %) 552 (30,5 %) <0,00001 Холтеровское мониторирование электрокардиографии 257 (10,2 %) 107 (14,8 %) 150 (8,3 %) <0,00001 Проба с физической нагрузкой 92 (3,64 %) 56 (7,8 %) 36 (2,0 %) <0,00001 Коронароангиография 62 (2,5 %) 46 (6,4 %) 16 (0,9 %) <0,00001 Примечание: n=2530 - выборка пациентов с ИБС, n1=722 - мужчины с ИБС, n2=1808 - женщины с ИБС. Результаты лабораторных анализов липидного профиля сыворотки крови имели место у 84,0 % больных с ИБС за весь период наблюдения пациента в медицинских учреждениях, у 50,1 % пациентов - за последний год. Из них (n=1267) в 99,7 % случаев определялись уровни общего холестерина, в 26,3 % - триглицеридов, в 13,8 % - холестерина липопро-теидов высокой плотности (ЛПВП), в 12,5 % - холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), в 21,9% - бета-липопротеидов и в 0,5 % - холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). В отношении результатов дру гих анализов, рекомендованных к назначению у всех пациентов с ИБС, в амбулаторных картах пациентов в 65,7 % случаев имелись данные о содержании гемоглобина в крови, в 59,3 % - о содержании глюкозы в сыворотке крови и 45,1 % случаев - уровня креатинина в сыворотке крови. Статистически значимо чаще мужчинам назначали анализ крови на липидный спектр за весь период ведения амбулаторной карты (87,0 % и 82,7 % для мужчин и женщин, соответственно, p=0,0087), а при анализе липидного профиля сыворотки крови статистически значимо чаще у мужчин исследовались 93 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. такие показатели, как ЛПНП (9,4 % и р<0,00001). Данные по лабораторному 5,0 % соответственно, p<0,00001) и обследованию пациентов с ИБС пред-ЛПВП (8,9 % и 6,1 % соответственно, ставлены в (табл. 4). Таблица 4 Анализ частоты определения лабораторных показателей у больных ИБС в зависимости от пола Лабораторные показатели n3, чел. ( % от n) Мужчины: n4, чел. ( % от Пі) Женщины: n5, чел. ( % от n2) p муж.-жен. Липидный спектр за весь период наблюдения 2124 (84,0 %) 628 (82,7 %) 1496 (87,0 %) 0,0087 Липидный спектр * 1267 (50,1 %) 358 (49,6 %) 909 (50,3 %) 0,95 Г емоглобин крови* 1661 (65,7 %) 461 (63,9 %) 1200 (66,4 %) 0,22 Г люкоза сыворотки крови * 1499 (59,3 %) 406 (60,5 %) 1093 (56,2 %) 0,051 Креатинин сыворотки крови* 1141 (45,1 %) 323 (44,7 %) 818 (45,2 %) 0,81 Примечание: n=2530 - выборка пациентов с ИБС, n1=722 - мужчины с ИБС, n2=1808 - женщины с ИБС; * за срок 12 месяцев до индексного визита. В ходе настоящего регистрового исследования была зарегистрирована высокая частота сочетания ИБС с АГ (98,9 %) и ХСН (91,3 %), что соответствует данным других авторов [7]. При анализе ведения пациентов с ИБС в 3-х поликлиниках г. Рязани и области обращает на себя внимание преимущественное преобладание лиц пожилого возраста, более 70 % из них составляют женщины. Следует отметить низкую обращаемость данных пациентов к врачу-кардиологу (почти две трети больных - 65,5 % или не консультированы врачом кардиологом или были на приеме более 2-х лет назад). Не всегда правильно формулируется клинический диагноз, в частности, почти у каждого 5-го пациента нет указаний на функциональный класс стенокардии. Наконец, при сопоставлении данных по обследованию пациентов с ИБС требованиям современных национальных рекомендаций отмечается недостаточное использование, как инструментальных методов диагностики ИБС, так и обязательных для всех пациентов с ИБС лабораторных исследований [4], несмотря на то, что более половины больных (54,3 %) имеют указание в диагнозе на тяжелую стенокардию (3 ФК). Возможными причинами этого являются недостаточная ин формированность практических врачей первичного звена в вопросах использования обязательных методов инструментального и лабораторного обследования пациентов с ИБС, низкая приверженность самого пациента к обследованию и лечению, а также, в ряде случаев отсутствие надлежащих условий выполнения инструментального и лабораторного обследования больным ИБС на амбулаторнополиклиническом этапе (недостаточное материально-техническое оснащение поликлиник, недостаточное укомплектование медицинским персоналом). Выводы На основании регистрового исследования было выявлено недостаточное активное наблюдение больных с ИБС как врачом-терапевтом, так и врачом кардиологом, что проявляется низкой частотой направлений к кардиологу (только каждый 4 пациент, включенный в Регистр посещал своего кардиолога в течение года) и наблюдений у терапевта (89,4 %), а также недостаточным использованием инструментальных и лабораторных методов диагностики для подтверждения диагноза ИБС. При этом женщины, страдающие ИБС, посещают врача терапевта и врача кардиолога в 2 раза чаще, но, несмотря на 94 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. это, у мужчин достоверно чаще используются методы инструментального и лабораторного подтверждения диагноза ИБС. Выявленные проблемы ставят основными задачами - улучшение обследования пациентов с ИБС в условиях амбулаторной практики путем повышения соответствия использования методов диагностики ИБС рекомендациям Российского кардиологического общества и динамический контроль пациентов с ИБС в поликлинике.

References

Supplementary files