Remote results of surgical treatment of benign thyroid disease in elderly patients

Abstract

In this work, the authors give a theoretical substantiation thyroid resection elderly patients with thyroid disease. Also tell about their own experience of operations on the thyroid gland. In the work has distans results of treatment which were analyzed 120 patients who operated 5 years ago owing to nodular goiter in volume terms: resection, subtotalthyroidectomy, hemithyroidectomy and totalthyroidectomy. Euthyroidism was observed only in the group resection in 48% and subto-talthyroidectomy in 17,2%. In hypothyroidism and compensation was difflcaet due to accompanying pathology of the cardiovascular system.

Full Text

Пожилые пациенты, старше 60 лет, большая группа в практике врача любой специальности. Не исключение и хирург-эндокринолог. Распространённость заболеваний щитовидной железы у пожилых достигает 6-11% всей популяции, по сравнению с 0,1%-1,2% в молодом возрасте. Доля пожилых пациентов, перенесших плановую операцию на щитовидной железе, колеблется в пределах от 2,5% до 21,2% [4-10, 11]. Спорным вопросом является переносимость тиреоидэктомии пожилыми пациентами. В ряде крупных зарубежных исследованиях не выявлено отличий от группы молодых, в других же наоборот показан рост специфических осложнений в сравнении с контрольными группами молодых пациентов [7, 8, 11]. Организм пожилого человека имеет ряд особенностей. Во-первых, изменяется структура и функция эндокринной системы [1]. Во-вторых, в группе пожилых пациентов наблюдается большое количество сопутствующей патологии. Наиболее часто -это сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и остеопороз. Ряд крупных исследований продемонстрировали увеличение количества общехирургических, терапевтических осложнений и смертоности для группы пожилых пациентов. У пожилых больных с ИБС и нарушениями ритма, наблюдаются побочные эффекты заместительной терапии тироксином. Эти побочные эффекты могут ассоциироваться с понижением качества жизни, повышенной инвалидностью и смертностью. Планируя выполнить ти-реоидэктомию у пациента с патологией сердечно-сосудистой системы, необходимо провести полноценное обследование и определение степени риска. По данным литературы ряд исследователей продемонстрировали хороший прогностический эффект индекса коморбидности Charlson и класса Американского общества анестезиологов (ASA) в отношении влияния сопутствующей патологии на выживаемость [10]. Цель исследования: проследить в отдаленном периоде (5 лет) результаты хирургического лечения узловой патологии щитовидной железы. Выяснить влияние сопутствующей сердечно-сосудистой патологии на отдаленные результаты лечения. 103 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. Материалы и методы В отдаленном послеоперационном периоде, за 2008-2009 гг., были обследованы 120 пациентов, в возрасте старше 60 лет. Собирался анамнез, жалобы; выполнялось объективное обследование, исследование уровней ТТГ, Т4св., антител к тиреоперокси-дазе (АВ-ТРО), УЗИ щитовидной железы. Все пациенты были разделены на группы в зависимости от объема операции, гормонального статуса, наличия сопутствующей патологии, наличия жалоб. Результаты и их обсуждениеЗа 20072008 гг. в отделении эндокринной хирургии было прооперированно 1251 человек, с патологией щитовидной железы. Пожилой контингент (пациенты старше 60 лет) составил 288 человек или 23%. В отдаленном периоде из них обследовано 120 человек (42%). Средний возраст составил 70,5 лет ± 5 лет (от 60 до 83). По поводу патологии щитовидной железы им были выполнены следующие оперативные вмешательства: частичная резекция щитовидной железы (n=50), субтотальная резекция щитовидной железы (n=58), ге-митиреоидэктомия (n=6), предельносуб-тотальная резекция (n=2) и тиреоидэкто-мия (n=4). При изучении гормонального статуса был выявлен эутиреоз лишь у 34 человек (28%). Эутиреоидное состояние наблюдалось в группе органосохраняющих операций, после резекции щитовидной железы у 48% пациентов, после суб-тотальной резекции в 17,2%. Средний объем ткани щитовидной железы, высчитанный при УЗИ исследовании, на момент осмотра (спустя 5 лет), составил: резекция щитовидной железы 12 см3; суб-тотальная резекция 5,7 см3. У пациентов с эутиреозом, в этих группах, 7,7см3 и 10,2см3 соответственно. Гипотиреоз после субтотальной резекции железы развивался почти в 3 раза чаще, чем после частичной резекции. Это свидетельствует о том, что субтотальная резекция, для пожилого пациента, является условно ор-гансохраняющей методикой. У всех пациентов после гемитиреоидэктомии наблюдался гипотиреоз, несмотря на то, что средний объем тиреоидного остатка был выше, даже чем после частичной резекции 8,4 см3. Таким образом, гемити-реоидэктомия, у пожилых пациентов, не может считаться органосберегающей операцией. Такое развитие событий, спустя 5 лет от оперативного вмешательсва, можно объяснить развитием в тиреоид-ном остатке инволютивных изменений: в первую очередь фиброза, уменьшением железистой части у пожилых и снижением функциональной активности. Во-вторых, в тиреоидном остатке развивается аутоиммнунное воспаление, которое либо запускается, либо ускоряется в результате операционной травмы. Мы наблюдаем у пациентов с достаточным объемом ткани, но гипотиреозом признаки аутоиммунного тиреоидита в 47% случаев. Ряд авторов De Carlucci D., Jr. Tavares MR., Obara M.T. (2008) сообщают, о 32,8% случаев возникновения послеоперационного гипотиреоза после ге-митиреоидэктомии. Они же выделяют факторы риска развития гипотиреоза: предоперационный уровень ТТГ > 2.1 мкМЕ/л, правосторонняя гемитиреоидэк-томия, объём оставленной доли меньше 6,0 см3, повышенный уровень антител к тиреопероксидазе. Buchanan M.A., Lee D., (2001) советуют определять титр АТ-ТПО в дооперационном периоде, если планируется гемитиреоидэктомия. На частоту развития гипотиреоза после гемитиреоид-эктомии также влияет морфология ткани, лимфоцитарная инфильтрация повышает риск развития гипотиреоза (Piper H.G., et. al. 2005). В соответсвии с этим, считаем адекватным объемом операции при доброкачественной патологии - частичную резекцию щитовидной железы. Какой объем ткани оставить в момент операции, сказать достаточно сложно, поскольку интраоперационная оценка весьма не точна. Мы получили расхождение объема оставленной ткани, оцененного в момент операции, и спустя 5 лет по УЗИ почти в 90% случаев. Рецидив узловых образований мы наблюдали достаточно часто в 60 случаях (50%). Однако, это были мелкие до 10 мм гипоэхогенные узловые образования, чаще 4 или 6 мм, никакого клини 104 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. ческого значения эти узловые образования не имели. Клинически значимый рецидив (в нашем случае узлы более 3 см) были выявлены у 2-х пациентов (1,6%). Такие показатели объясняются, физиологическими изменениями происходящими в щитовидной железе пожилого и организме в целом. Частота рецидивов у молодых, по литературным данным, при субтотальной резекции в пределах от 23%, при частичной резекции от 47,5 до 70%. Интересна зависимость субъективного статуса пожилых пациентов от дозы принимаемого тироксина. Так жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца, давящие боли за грудиной, тремор рук, возникающие после приема тироксина, предъявляли пациенты: принимающие препарат в дозе 50 мкг/сутки в 42%, 75 мкг/сут в 66%, 100 мкг/сут в 41%. Сопутствующая сердечно-сосудистая патология наблюдалась в 90% случаев. Регистрировались гипертоническая болезнь, ИБС, нарушения ритма сердца. В 12 случаях потребовалось снижать дозу тироксина, в связи с ухудшением течения ИБС. Выводы 1. Клинически значимый рецидив узлового зоба, в группе пожилых пациентов, наблюдается редко. 2. Субтотальная резекция щитовидной железы и гемитиреоидэктомия для пожилых в большинстве случаев не обеспечивает эутиреоидное состояние. 3. Полная заместительная гормональная терапия у пожилых сопряжена с развитием осложнений. 4. При выполнении операций на щитовидной железе, у пожилых пациентов, необходимо стремиться к сохранению функции щитовидной железы.