Execution efficiency videoassisted anatomic lung resections

Full Text

С 1991 г. в ряде клиник США и Европы с использованием видеоассистиро-ванной хирургии (ВАТС) выполняют анатомические резекции легкого - лобэкто-мии [2, 3, 4, 6, 8, 9]. Привлекательность этого метода в малой травматичности, низком болевом синдроме, коротких сроках послеоперационной реабилитации, существенном сокращении сроков стационарного лечения. И уже в 2005 г., по мнению Mc. Kenna [5]: «хотя большинство лобэктомий могло быть выполнено ВАТС, менее чем 5% выполнены этим путем. Средняя послеоперационная госпитализация 3 дня, и 84,7% не имеют осложнений». Однако видеоассистированные анатомические резекции большого объема получили признание преимущественно при ограниченных онкологических и неспецифических процессах в легких. Данные вмешательства при туберкулезе являются редкой операцией и применяются в ограниченном количестве медицинских учреждений [1, 10]. Целью нашего исследования явилось изучение возможности использования ма лоинвазивной оперативной техники при распространенном туберкулезе легких. Материалы и методы В период с 2004 по 2008гг. в хирургическом отделе ЦНИИ туберкулеза 226 пациентам с распространенным деструктивным туберкулезом легких были выполнены 230 резекций объемом лобэкто-мия и более. Из них 126 пациентов, которым выполнено 130 (56,5%) оперативных вмешательств с использованием видеоас-систированной техники составили 1 группу (основная). 100 (43,5%) пациентам, которые составили 2 группу (сравнения), резекции были выполнены по стандартным методикам. По возрастно-половым характеристикам, длительности проявлений заболевания, локализации и распространенности основного деструктивного процесса, размеру патологических изменений и их количеству, наличию изменений в контрлатеральном основному процессу легком, осложнениям туберкулезного процесса, частоте и характеру сопутствующих за 126 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. болеваний группы были идентичны. Преобладающей формой заболевания в обеих группах являлся фиброзно-кавернозный туберкулез: 80 (65,9%) в первой и 67 (67,0%) во второй. На момент операции 72,2 % больных первой и 74,0 % больных второй группы были бактериовыделителями, при этом, множественная лекарственная устойчивость микобактерий определена у 27,0% пациентов основной и у 34,0% пациентов контрольной группы. Наиболее тяжелые больные, выделяющие микобактерии с экстремальной лекарственной устойчивостью в основной группе встречались чаще и составляли 15,9% (в группе сравнения - 9,0%). Характеристика операций по локализации и объему резекции представлена в таблице 1. Таблица 1 Характеристика резекций по локализации и объему Локализация и объем резекции 1 группа 2 группа абс. % абс. % Правосторонние резекции 87 66,9 69 69,0 Верхняя лобэктомия 26 20,0 22 22,0 Верхняя комбинированная лобэктомия 36 27,7 30 30,0 Верхняя билобэктомия+ 6сегмент 2 1,5 2 2,0 Всего верхнедолевых 64 49,2 54 54,0 Нижняя лобэктомия 9 6,9 6 6,0 Нижняя комбинированная лобэктомия 13 10,0 7 7,0 Нижняя билобэктомия 1 0,8 2 2,0 Всего нижнедолевых 23 17,7 15 15,0 Левосторонние резекции 43 33,1 31 31,0 Верхняя лобэктомия 20 15,4 13 13,0 Верхняя комбинированная лобэктомия 9 6,9 3 3,0 Всего верхнедолевых 29 22,3 16 16,0 Нижняя лобэктомия 7 5,4 9 9,0 Нижняя комбинированная лобэктомия 7 5,4 6 6,0 Всего нижнедолевых 14 10,8 15 15,0 Всего 130 100 100 100 Необходимо также отметить, что 4 пациентам в основной группе были выполнены последовательные двусторонние лобэктомии с сегментэктомиями, что оказалось переносимым с использованием видеоассистированной техники. Общеизвестно, что существенное влияние на уровень интра- и послеоперационных осложнений при хирургическом лечении туберкулеза легких имеет рас пространенность плевральных сращений. Этот фактор, рассматриваемый большинством хирургов как противопоказание к выполнению видеоассистированных вмешательств, был нами анализирован. При этом плевральные сращения оценивались как единичные, занимающие до 1А площади плевральной полости, субто-тальные и тотальные (табл. 2). 127 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. Таблица 2 Характеристика интраплевральных сращений Интраплевральные сращения 1 группа N=130 2 группа N=100 абс. % абс. % Отсутствие 16 12,3 13 13,0 Единичные 55 42,3 37 37,0 До % объема плевральной полости 21 16,2 13 13,0 Субтотальные 19 14,6 15 15,0 Тотальные 19 14,6 22 22,0 Все оперативные вмешательства в обеих группах произведены под комбинированным обезболиванием с искусственной вентиляцией легких с раздельной интубацией двухпросветной трубкой и отключением легкого на стороне операции. Для выполнения ВАТС резекций в основной группе использована видеото-ракоскопическая стойка «Karl Storz» с прямой или боковой оптикой 8 и 10 мм. Особености используемой ВАТС техники Торакотомия выполнялась в IV или V межреберье в аксиллярной зоне. Размер межреберного разреза составлял 3-6 см, а в случаях повторных операций на легком и комбинированных резекций с ин-траплевральными торакопластиками - 7-9 см. Доступ выполнялся без повреждения широчайшей и большой грудной мышцы, волокна передней зубчатой мышцы тупо раздвигали в стороны, межреберные мышцы рассекали электроножом. Дополнительный торакопорт для введения оптики устанавливали, как правило, в III межреберье по переднеподмышечной или заднеподмышечной линии поскольку выраженный спаечной процесс располагается чаще всего в проекции верхушки легкого. Для доступа в плевральную полость использовали реечный ранорасширитель, что позволяло использовать не только эндоскопические, но и общехирургические инструменты, выполнять часть манипуляций под прямым визуальным контролем, осуществлять пальпаторную ревизию легочной ткани. Инструменты вводили в плевральную полость через миниторакотомию или отверстия торакопортов после удаления из них гильзы. После выполнения торакотомии и выделения легкого из сращений под контролем видеоторакоскопа, рассекали легочную связку. Подводя окончатым зажимом различные отделы лёгкого к ране проводили пальпаторное обследование лёгочной ткани и структур корня. После принятия решения об объёме предстоящей резекции поражённую долю лёгкого отводили одним или двумя изогнутыми окон-чатыми зажимами от средостения таким образом, чтобы элементы корня доли находились под прямым углом к торцу видеоторакоскопа, что позволяло контролировать работу как на экране монитора, так и при взгляде через рану. С применением общехирургических инструментов, введённых через разрез, рассекали плевру над сосудами удаляемой доли. Все резекции были осуществлены с раздельной обработкой корня. Артерии удаляемой части легких выделяли диссектором, перевязывали капроновыми лигатурами (центральные культи- дважды) и пересекали между ними. Долевой бронх прошивали одним из известных сшивающих аппаратов. Механический шов бронха укрепляли отдельными атравматическими швами и плеври-зировали. В ходе выделения элементов корня доли и после удаления препарата выделяли и удаляли наиболее измененные группы лимфатических узлов. Дренирование осуществлялось 3-мя дренажами диаметром 5 мм подведенными в область купола (с фиксацией), переднего и заднего синусов. В 1 -2е сутки после опе Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. рации дренирование плевральной полости во всех случаях проводили по Бюлау. В послеоперационном периоде все больные получали интенсивное противотуберкулезное лечение с учетом чувствительности микобактерий, неспецифическую антибактериальную терапию, симптоматическое лечение. Результаты и их обсуждение Единственное интраоперационное осложнение (0,8%) в основной группе заключалось в разрыве левого главного бронха интубационной трубкой и потребовало ушивания дефекта бронха. В группе сравнения также наблюдалось единственное интраоперационное осложнение (1,0%): повреждение артерии и вены 3 сегмента; сосуды были перевязаны. Средняя кровопотеря в основной группе составила 152,1 мл и была в 2,8 Непосредственная эффективность оперативных вмешательств с использованием видеоассистированной техники по критериям абациллирования и закрытия полостей распада составила 99,2%, а в группе сравнения - 94%. Таким образом, травматичность вмешательств с использованием ВАТС раза (р < 0,05) меньше, чем у больных группы сравнения - 427,9. В основной группе интраоперационные гемотрансфузии не проводились. Во 2 группе интрао-перационные гемотрансфузии потребовались в 8 случаях (8,0%). Этим больным было перелито от 200 до 500 мл эритро-цитарной массы. Послеоперационный период в 1 группе характеризовался низким болевым синдромом, наркотические аналгетики после 80,0% видеоассистиро-ванных больших резекций не назначались. Всем пациентам 2 группы в первые 2е суток требовалось назначение наркотических аналгетиков. Послеоперационные осложнения развились у 7 (5,4%) больных 1 и 15 (15,0%) 2 группы (табл. 3). 30 -ти дневная летальность в обеих группах отсутствовала. техники был существенно ниже. Интрао-перационная кровопотеря была в среднем в 2,8 раза ниже, гемотрансфузий удалось избежать у всех больных. В группе сравнения гемотрансфузии потребовались в 8% случаев. Если в раннем послеоперационном периоде в 1 группе наркотические аналгетики не применялись в 80% Таблица 3 Послеоперационные осложнения в группах Послеоперационные осложнения 1 группа N=130 2 группа N=100 абс. % абс. % Интраплевральное кровотечение - - 2 2,0 Замедленное расправление легкого - - 3 3,0 Остаточная плевральная полость 2 1,6 4 4,0 Эмпиема с бронхиальным свищем 1 0,8 2 2,0 Эмпиема с пищеводным и бронхиальным свищем - - 1 1,0 Серома раны 1 0,8 2 2,0 Дыхательная недостаточность 1 0,8 - - Острое прогрессирование туберкулезного процесса 2 1,6 - - Нагноение послеоперационной раны - - 1 1,0 Всего осложнений 7 15 Всего больных с осложнениями 7 5,4 15 15,0 129 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. случаев, у больных 2 группы они использовались у всех пациентов. Уменьшение травматичности и ранняя активизация больных положительно сказались и на уровне послеоперационных осложнений, которые в 1 группе встретились в 2,7 раза реже, чем в группе сравнения (5,4% и 15,0% соответственно). Хотя летальности в раннем послеоперационном периоде (30 дней) не было в обеих группах, один из пациентов 2 группы погиб в стационаре от некупируемого прогрессирования туберкулеза. Непосредственная эффективность обширных резекций легких с применением ВАТС техники по критериям абацил-лирования и закрытия полостей распада, оказалась выше, чем в группе сравнения (99,2% и 94,0% соответственно). Выводы 1. Выполнение больших объемов резекций легких по поводу распространенного туберкулеза легких возможно с использованием видеоассистированной техники. 2. Наличие выраженных плевральных сращений не является абсолютным противопоказанием к выполнению видео-ассистированных больших резекций при туберкулезе легких. 3. ВАТС техника при резекциях легкого большого объема позволяет снизить травматичность вмешательства и улучшить непосредственные результаты хирургического лечения.

References

Supplementary files