ANALYSIS OF THE EFFICACY AND SAFETY OF THROMBOLYTIC THERAPY OF ACTILYSE IN PATIENTS ELDERLY AND SENILE AGE WITH MYOCARDIAL INFARCTION WITH ST-SEGMENT ELEVATION

Full Text

В структуре смертности от сердечнососудистых заболеваний в России, также как и во всем мире, на первом месте находится ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее острые формы: первичный и повторный ИМ [2, 7, 8, 10]. Несмотря на активное внедрение в лечение больных современных методов терапевтической и хирургической реваскуля-ризации миокарда, расширение арсенала используемых лекарственных средств, общая летальность остается очень высокой, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. У людей старших возрастных групп она составляет до 2/3 всех причин смерти от сердечно-сосудистой патологии и до 70% -от всех заболеваний [4, 8]. В связи с этим встает вопрос о поиске способа адекватного лечения этой группы больных. За последние годы эффективность медикаментозного лечения ИМ значительно выросла благодаря успехам в изу чении патогенеза этого заболевания и с началом использования ТЛТ [12]. В настоящее время имеются многочисленные подтверждения высокой эффективности и безопасности ТЛТ у более молодых групп населения, что обуславливает необходимость детального анализа влияния тром-болизиса на течение ИМ у больных пожилого и старческого возраста [5, 9]. Известно, что при старении организм человека претерпевает ряд изменений, которые накладывают свой отпечаток и на течение заболевания, и на результаты проводимой терапии. В связи с этим очевидно, что реакция на идентичное лечебное воздействие будет отличаться у пожилых и более молодых пациентов [3, 5]. Во многие рандомизированные многоцентровые исследования не включались больные старше 60-65 лет, и особенно старше 75 лет [9, 12]. Анализ имеющегося 103 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №2, 2014 г. же клинического материала выявил неоднозначность взглядов ведущих ученых на использование ТЛТ среди разных групп пациентов, в частности, в зависимости от возраста [11, 14]. Многие считают, что подобный метод является достаточно агрессивным и не всегда ожидаемая польза превосходит урон, наносимый осложнениями ТЛТ [13, 15]. Учитывая вышесказанное, представляет несомненный интерес исследование сравнительной эффективности и безопасности ТЛТ у больных ИМ с подъемом сегмента ST (ИМсп8Т) пожилого и старческого возраста. Цель: сравнительная оценка эффективности и безопасности использования тромболитического препарата рекомбинантного тканевого активатора плазмино-гена - альтеплазы (актилизе, Boehringer Ingelheim, Германия), в лечении ИМ у больных пожилого и старческого возраста по сравнению с лицами среднего возраста. Материалы и методы Методом сплошной выборки в исследование были включены 95 пациентов обоего пола в возрасте старше 18 лет, поступившие в отделение неотложной кардиологии ГБУ РО «Областная клиническая больница» города Рязани с января по декабрь 2012 года, которым проводилась ТЛТ препаратом ак-тилизе в рекомендуемых дозах по поводу ИМс^Т в течение первых 12 часов от развития заболевания. Диагноз установлен согласно рекомендациям экспертов ВОЗ (2007). Все больные во время госпитализации кроме ТЛТ получали стандартизированную терапию ИМ, которая включала в себя антиагреганты, прямые антикоагулянты, β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, статины, нитропрепараты и кардиопротекторы при отсутствии противопоказаний к ним. В случае возникновения осложнений ИМ или ТЛТ проводилось их лечение в соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК (2009). Больные, ранее зарегистрированные в базе данных, не добавлялись. Все пациенты, включенные в исследование, были разделены на 3 группы по возрастному признаку соответственно критериям ВОЗ (1962). 1 группа (группа А) - пациенты моложе 60 лет, составила 34 человека, из них 28 мужчин и 6 женщин, средний возраст 50,24±2,04 лет; 2 группа (группа В) - пациенты от 60 (включительно) до 75 лет, 39 человек, из них 24 мужчины и 15 женщин, средний возраст 68,64±1,44 лет; 3 группа (группа С) - пациенты 75 лет и старше, 22 человека, из них 9 мужчин и 13 женщин, средний возраст 79,36±1,69 лет. Долгожители (90 лет и старше) в отдельную группу не выделялись в связи с их немногочисленностью, они были включены в группу С. Следует отметить, что терапия, рекомендованная для улучшения прогноза у больных ИБС (антиагреганты, статины, β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента) использовалась с одинаковой частотой. Разница применения ее в отдельных группах пациентов за период лечения в стационаре недостоверна. Анализ осуществлялся путем выделения ряда параметров анамнестического, клинико-инструментального и лабораторного характера, которые потенциально могли влиять на течение и результат ТЛТ при ИМ (факторы риска - ФР; см. табл. 1) [1, 9]. Основным критерием эффективности ТЛТ была принята 28-дневная (госпитальная) летальность согласно существующим средним ориентировочным срокам стационарного лечения больных ИМ, дополнительными критериями - частота купирования болевого синдрома, наличие реперфузионных нарушений ритма и проводимости, снижение сегмента ST на ЭКГ через 180 минут после ТЛТ, формирование ИМ без зубца Q (œQ ИМ), наличие открытой инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСКА) по данным коронароан-гиографии (КАГ). Критериями безопасности ТЛТ считались частота и выраженность ее побочных эффектов: острой аневризмы миокарда, кровотечений всех локализаций, геморрагического и ишемического инсультов, разрывов миокарда, гемотампонады сердца, рецидива инфаркта миокарда (в течение 28 суток) [6, 9]. Отдельно в каждой группе был проведен гендерный анализ (табл. 2, 3). 104 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №2, 2014 г. Таблица 1 Сравнительная характеристика пациентов групп А, В, и С П«шиж Γϊγ,τπη А Ty-,τπΒ Б ΓΐΤ,ΊΠΗ С а«. -^тл(%) а«. -^гл(%} ?АБ а«. -^7л(%} '■ aC ?вс .\ССЗИС"» і 91'] 00%) ■пп«т:) - Он-НИИ юты С". ИТ :оігмун >Л-5+і]г44 -cti.cci] -cfiUM] -соцоо] ІЄїжжвВібї ΐ(]7.«*·} ]: г;змж -оиш ]i(:sjos%} -<i.0] =чі.сі: Н-]':лд::ишж ГГ ПУШУ ян. -Ь ]' (44.ІЖ) =-сцш -=iUK =-сі.сг Ит01Л ОТЗП J 1l3 Ί Ί ·ϊ 143 i: ;і ґ'-увд =-оцос ί -=сцо: -il.Cl] Ηί дхиютшх ьаоиісз ICJSSÜ) ] =-сцш 2(9flSfo) =-сци =-сі.сг Нл-н j СЛиз HIT SÇM1*) S(2CU]%> =-сцш 1 (:£. “3%) =-СцИ =-сі.сг Би ]li -mc bue ou- ага » «os і ΐ'τ !(ЩЗК) 9£3jOS9fc> >сцш ]4(Î3.«^t> -d[l.Cl] -cfiyO] ПгадаЯі-М : (]4.т]%: “ҐЧ+аї -=сцО] =-сиш -<1.0 ] ПсФїОЇяияЮгЇ Tfays^, ]0 >СцШ SfHMStf =-cuw >СцМ ЛЭТеЭНШДи ШЕЇСЇЕШ ;] С^%: -їі.сі] ] ] fiOuWbï =-сі.сг Аэтеюипли ППГіТСІЕНЖ ΐα17.«^) Ц1.Щ + (]S.]S%> =-Сі.Сі^ ОЇІїЗї Π-IV хэсс ш· hJffip 2cæ*,} і =-оцос =-0ЦШ =-0_0І НаоуЕсипжсзпьа s + (]].'ΐΚ> :(]іїж> =-сшш : =-сии =-0цм ФБ ъяше 41% 4ао£«і·: >СцШ ΰ№ =-cuw КФКйет« 2МЮ ΜΣ л Tfacsp^ ] Î4J'%} =-Сі,Сі^ ΚΦΚ-MEÔohî ]'С:щкіЇ ]і.'44ВД liÜ+JJfe· =-ojcx: =-о.о: Тїошізпп Two«« iCÎCiшю: ]' Ґ44п]3ь> f’S/ffit: >СцШ ]0f4J.4fflfc> =-cuw >СцМ Km-ÏUÜÜÜI WJX* ]]' ОШЇ : (]+.■?]%> ]0 £:.«*} =-сшш ]0(4:.4^)t> -=0ц0] =-0цм Г ПОЮЫ ÎC“C< 'J уі/гґгь r. 34(iï.]S%> >СцШ ]9ι;ΐν4ίΐ.·: =-cuw Налгав ОФР ]£Ж) 0(0%} klo: ] (4j:%î klo: KlJE Нагзгаи ]ФР ] С2ЛІЇІЇ =-сщш =-cuw НіігаІФР ІС&т) >СцШ ] C4^^> =-cuw Поз ЗФРн ш« XXSlS&i'·.· 33fS4„Î]%) >αω ]SfS]jSi%Î >CLW >0.0: Таблица 2 Сравнительная характеристика пациентов мужчин групп А, В и С ZT«QflX Γ Î'j.nna A Г Î'j.nns Б Г^тпи С aö:, 33? (%) a«, (%) ΐήΕ a«. TÆZû(%) ΐ AC ΐΐί ляпгаст» li 000%- Ї4 ( ]00%^ іґІКЙьУ - Оманні югмст ^]3і],94 -ЇЩМ] Ч^Уй.4 -ЇЩ!»] -ii.td] Нлсндіїкшиж ОТХТОПКШ·:!!· ]i(4is:w> :дак) -^ΐυω -^uo; >ад; №ЙСІЛОІ1йСС4 ~.І73 JCiVWfcï =-ουω ](]].]№> -^ΐυο; >ад; Н^лїгнтші із::.]:;:·] ûtfWb! юцо: î&StJ изиа: =-ад: Кгаас СЛїгл ΗΊΤ їс:мль> 4(]·6.ΐ7%) >оци 0(ÎBt> >оци :-o.ci: Бм ы й: нкзс air нпа » «ет « 6- 4(]4^> 4(]^^> >вцИ -rfUO] -til.« Π«·μ^βπΙ>0ρ[ -^Щ0] 4.'44r4«tÎ >вци :-0.« ИГіТ-ГН-іТП-Д }DfÎ <ЙМйь> юик îfcKti s-qjo: >од: АпЇжааі jsxvzisst liCI+.I’Ît} -^иш JCäwiSt; :-0.С- Aî-iîî-slqssi ішїш um -^иО] ](]].]]*■} :-ÎI.C- C'.Lt-Л П-І\: гз·:·: іе> Кі№ ода: одаї >0иИ l(ftï =-0иШ >ад; Нлоуикшпсзсъа s ївсвд^иків ; C7.]^) i(]î;(bî> ^«ЦИ î(^St> ^(ЩИ :-0.« ФБ i«s« 4:% jfiiiojrt =-0цИ ода: >ад; >ад; КФКЙСИЇ ^ œjOÇfcÎ -^ии ода: >ад; >ад; кфк-^йиї і: \т- ]+с:ад%> ] ] Ґ4’J34fcÎ >0иИ : >ад; >ад; Т-МОЕШНИ І ««( l'jjj ш ис ]+üü№4 юио: l i'iJÄi юцо: юио: Кйі:шн«н( ]]’ УТІІ.-.ТТ·. т; 4(]4,^%> -^ии -^Ц0] >ад; Гзскії™ ЇОСМЇ w···^·· Л 30 f τ].+3%ΐ ;] (S'^mtï =-СЩИ îfSS^tl =-вци =-0.« НїзїшОФР «и >вци ii]].]]?t: >вци :-0.« Hl JJE ] 'Î'? ](U4f-Î lill.llÇti кі.ч: Н-азгэи ΐΦΡ 40W^> ода: :-il.C- Н-їзгаи і ФРя ί ИҐЇ.”]ЧЇ ΜιΈϊϋ^·; Tf-vssrt ^ΐυο; =-ftjM 105 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №2, 2014 г. Таблица 3 Сравнительная характеристика пациентов женщин групп А, В и С Лжві ΓΐΤ,ΊΠΠ А Гсчтпи В Γϊγ,τππ С a«. aö:. τχτά(%'} ?аб а і·:. ляо(%) ΐ AC ?BC ЛССЗЇЇСІЮ 5 ]; (10JV. - ]ι - - Ом^ннЯ юта■:: S9r4"J£^4 -cCi.CCi] T9.45±^2Ü -cQfiOl -«с.«] «хтопинюстъ =-cuw 4ι:;_4ΐ.'^ΐ.> =-ουω =-ουω ■:■: ·] -«за KfSdjCι%> 4ҐЗО.^%> -<φΐ -ei£] Не :га ] U'S.î^î ] klo: 0(Wt> =-o.ci: :-ci,ci: Hi-эта* С” ктн НТГ 4 =-СЦШ Вм іл -хе suc ок- ига » «си « ■б"- 4(6Étf^fc> : с;зіj.3%> =-оцос 9(В£3%> =-оцй: -=îuq: Ллм^пвЯ ИМ 0<РЧ. ]0 -cOjO] ιοί.is%: 1=CIJ0] По1"«ныЯЮг[ ] (’litÎ'ÎfcÎ з сsojeetï =-од: ■б [46.]-%} =-ci.ci’ пшї>:<:ееі :ада';· S^3w53fc> =-0.0' :-Cl,Cl’ Д-Ке-МЮЛІІ ППЕСеЗЕШ ] зіПіда.·: ki.ci: ki.ci: ОЛЕН Π-IV бэс с ιέ· Ній» ] з. =-Cl.Cl^ :-Cl.Cl' Нарчииннж ÎŒU в Ш-МО£НИОС“Л ] (вд =-оиω i£ijGS%> =-Ci.Ci’ ФЕ IMS« 4_?Ь ] ґвд ] =-оцос cum:· =-оцй: ><uq: КФК«<н« MMMe 0(Wfcΐ ] OJSfi =-Ci.Ci^ :-Cl.Cl' КФК-МВ wese« ΜΣ- 7fi3wS!9fc> =-0.0' :-Cl,Cl’ Тїсиапш І -ксис 10M ш is: ] (]-5.-бт%!· кщк =-ci.ci: fc·:-51нннлΐ ]]’ 1ШШЇ ] (ВД ^ ] сад7^) =-ουω :ps.4Wt} =-CUM -=0ЦИ Гаоеота КЯЇ ννητΎ,τ :ґїз ]з (ΐΐ.ΐ7^·:· =-ουω ]](ΐ4.κ%: =-CЦМ ki.c: Hi-эга« ОФР 0(Wtΐ 0(Wt> =-СЦШ Ндлл-ід ] ФР ] i‘]-6LÎ'î19fc> ] f 'JÏÏ^fcÎ =-0.0' НіігаІФР 0 ÎCiV; ] =-0.0' :-Cl,Cl’ Ніза і ФР я «ca« : rajjv ]3ι"ΐΐ.ΐ^ΐίι >o/j: ]]Ґ34.«ЙЙ ><lo: Примечания (для табл. 1, 2, 3): избыточная масса тела - индекс массы тела > 25 кг/м2; недостаточная масса тела - индекс массы тела < 18,5 кг/м2; артериальная гипертензия - уровень АД > 140/90 мм рт. ст.; артериальная гипотензия - уровень АД <90/60 мм рт. ст. ; ИМ - инфаркт миокарда; СД - сахарный диабет; НТГ - нарушенная толерантность к глюкозе; ФВ - фракция выброса; КФК - креатинфосфокиназа; КФК-МВ - МВ-фракция креатинфосфокиназы, ФР - фактор риска. Статистическая обработка данных проводилась с помощью компьютерной программы STATISTICA 6 rus и стандартного пакета программ Microsoft Excel. Для сравнения количественных данных использован t-критерий Стьюдента, для сравнения непараметрических данных - метод углового двухстороннего преобразования Фишера. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. Результаты и их обсуждение При анализе исследуемых параметров (таблица 1) обращает на себя внимание достоверное увеличение доли женщин в старших возрастных группах, что, по-видимому, связано с большей продолжительностью их жизни и исходными различиями в патофизиологии развития ИМ. У пациентов группы А достоверно чаще встречалась артериальная гипотония, а в старших группах - артериальная гипертен зия. Передняя локализация ИМ с достоверностью р<0,05 отмечена у пациентов группы В. В группе С наблюдалась меньшая частота встречаемости наследственной отя-гощенности и избыточной массы тела (возможно, имеется связь с благоприятным генотипом). Пациенты 75 лет и старше отличались достоверно более частьгм наличием позднего проведения ТЛТ (более 6 часов от момента развития симптоматики) в связи с задержкой поступления в стационар и, как следствие, более высокими уровнями КФК крови. Также у них отмечена чаще гипер-креатининемия, с сохранением различий при отдельном анализе пациентов мужчин, что, возможно, объясняется наличием патологии предстательной железы с хронической и/или острой задержкой мочи. Достоверных отличий при сравнении остальных исследуемых параметров, а также количеству ФР неблагоприятного течения ТЛТ не получено. 106 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №2, 2014 г. При изолированном сравнении пациентов мужчин (табл. 2) сохраняется достоверная тенденция с возрастом к более позднему проведению ТЛТ и увеличению доли переднего ИМ, при этом наследственная отягощенность и избыточная масса тела остаются значительно более редкими (р<0,05). В группе А сохраняется преобладание артериальной гипотонии, а в группе В - гипертонии. При анализе пациенток женщин (табл. 3) отмечается достоверное увеличение в старческом возрасте частоты передней локализации ИМ и гиперкреатининемии, при уменьшении доли избыточной массы тела. С уровнем достоверности р<0,05 и <0,01 соответственно выявлено преобладание наследственной отягощенности и избыточной массы тела в женской популяции над мужской группы В, и аналогичные соотношения по сахарному диабету в группе С. По данным сравнительного анализа уровня 28-дневной летальности при проведении ТЛТ по поводу ИМ в разных возрастных группах (рисунок 1) отмечается стойкая тенденция к увеличению смертности по мере старения пациентов: 5,88%, 7,69% и 27,27% в группах А, В и С соответственно, при этом достоверность отличий в группе С более 95%. Доля умерших в течение 28 суток после ТЛТ женщин 75 лет и старше составила 46,15%, что превышало летальность женщин в двух других группах и летальность мужчин того же возраста (р<0,05). Анализируя летальность при наличии разных ФР было установлено, что их присутствие у пациентов группы С увеличивает частоту неблагоприятных исходов с разной степенью достоверности: р<0,05 или 0,01 при имеющихся избыточной массе тела, сахарном диабете или нарушенной толерантности к глюкозе, передней локализации ИМ, артериальной гипертензии, повышенных уровнях маркеров некроза миокарда, гипергликемии. Исключение составляет наличие фракции выброса левого желудочка по данным УЗИ сердца менее 45%, при которой смертность выше в группе А и близка к нулю в группе С (р>0,05). Это может быть объяснено тем, что пациенты с ранним ремоделированием сердца и застойной ХСН имеют сравнительно более низкую выживаемость, не доживая до пожилого и старческого возраста. Смертность на фоне ТЛТ при отсутствии либо наличии только 1 ФР во всех группах оказалась нулевой, в то время как присутствие 2 ФР в группах А и С коррелировали с 50% и 100% летальностью соответственно (у лиц 75 лет и старше р<0,01). Наличие же 3 и более ФР прогрессивно уменьшало выживаемость в старшем возрасте с уровнями достоверности превышающими 99% - в группе В и 95% - в группе С. Анализ дополнительных критериев эффективности ТЛТ (рис. 2) показал, что введение актилизе на фоне стандартной терапии обеспечивает достаточно высокий анальгетический эффект, купируя болевой синдром у 87,50% пациентов группы А, 91,43% - группы В и 63,64% -группы С. Указанные различия с тенденцией к снижению показателя в группе С сохранялись и при отдельном гендерном анализе, но эта закономерность не была достоверной (р>0,05). Возможно объяснение данных различий состоит в снижении частоты открытия ИСКА по данным КАГ: 93,33%, 80,0% и 75,0% в группах А, В и С соответственно (р>0,05), и продолжении процессов расширения зоны ишемии и некроза миокарда. При анализе пациентов мужчин указанные тенденции в целом сохранялись, чего не наблюдалось среди пациенток женщин. В группе С доля реперфузии ИСКА составила до 100%. Однако это может быть обусловлено малой частотой проведения КАГ у женщин с ИМ 75 лет и старше (15,38%) в связи с высокой смертностью пациенток во время ТЛТ. В динамике снижения сегмента ST на 180 минуте ТЛТ не было найдено четкой закономерности в зависимости от возраста: максимальная эффективность по этому параметру наблюдалась в группе А, а минимальная - в группе В, что сохранялось в мужской популяции, а в женской - минимальная эффективность была зафиксирована уже в группе С (р>0,05). По признаку формирования œQ ИМ ТЛТ актилизе была эффективнее в группе А, где он наблю- 107 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №2, 2014 г. Рис. 1. Сравнение 28-дневной летальности в группах А, В, С Примечание: *-уровень достоверностир<0,05; ** - уровень достоверностир<0,01. Рис. 2. Сравнение эффективности ТЛТ у пациентов групп А, В и С Примечание: *-уровень достоверности р<0,05; ** - уровень достоверностир<0,01 108 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №2, 2014 г. дался в 5,88% случаев (за счет пациентов мужчин - 7,14%). В группах В и С формирования œQ ИМ не обнаружено. При анализе наличия реперфузионных нарушений ритма и проводимости обращают на себя внимание малая частота развития фибрилляций желудочков (ФЖ) и желудочковых тахикардий (ЖТ) с полным их отсутствием в группе С (р>0,05). Желудочковая экстра-систолия чаще наблюдалась у пациентов старческого возраста (27,27%), в основном за счет мужской популяции (р<0,05). Причем, различия среди мужчин и женщин 75 лет и старше: 55,56% и 7,69% - также были статистически достоверны (р<0,01). Атриовентрикулярные блокады I-III степени (АВ-блокада) с уровнем достоверности более 99% чаще встречались в группе С (31,82%). Статистическая достоверность сохранялась и в изолированно мужской популяции (р<0,01), несмотря на преобладание передней локализации ИМ с несвойстенной ей брадиаритмической реперфузией. Анализ параметров безопасности ТЛТ актилизе ожидаемо показал увеличение частоты ее побочных эффектов у пациентов старших возрастных групп (рисунок 3). В группе С встречаемость таких осложнений как формирование острой аневризмы миокарда, геморрагический и ишемический инсульты достигала 9,09% каждая, по 4,55% случаев приходилось на кровотечение, разрывы миокарда и гемотампонады полости перикарда. Рецидив ИМ в старшей возрастной группе не встречался. Развитие острой аневризмы, кровотечений и геморрагических инсультов в группе В встречалось в меньшей степени: 7,69%, 2,56% и 2,56% соответственно (р>0,05). Но в 5,13% развивались рецидивы ИМ в течение 28 суток. Единственным осложнением ТЛТ у молодых пациентов явилось формирование острой аневризмы в 2,94% случаев, что, по-видимому, в дальнейшем и вызывает отрицательное ремоделирование миокарда с развитием застойной ХСН и снижением фракции выброса левого желудочка менее 45%, обуславливающими повышенную смертность группы А при ТЛТ по поводу повторного ИМ. Ряд параметров (кровоте чение, ишемический инсульт, разрыв миокарда, гемотампонада сердца) встречался у мужчин групп В и С с частотой около 0% (р>0,05). При анализе суммарного количества осложнений мы видим достоверное их преобладание в группе В (17,95%, р<0,05) и группе С (40,91%, р<0,01) по сравнению с группой А (2,94%). Разность между группами В и С также достоверна (р<0,05). При гендерном анализе обращает на себя внимание факт гораздо более частого развития осложнений ТЛТ у женщин старшего возраста по сравнению с мужчинами, что особенно было выражено в группе С, однако во всех группах разность результатов недостоверна. С уровнем достоверности более 95% чаще осложнения ТЛТ встречались у женщин группы С (53,85%) по сравнению с женщинами групп А (0%) и В (20,0%). Полученные данные позволяют сделать заключение об исходном отличии у пациентов с ИМ разных возрастных групп имеющихся ФР неблагоприятного течения ТЛТ. Доля женщин, получающих ТЛТ по поводу ИМсп8Т по мере старения увеличивается. В пожилом и старческом возрасте с повышенной частотой встречаются позднее проведение ТЛТ (более 6 часов от развития симптоматики), передняя локализация ИМ, артериальная гипертензия. А у пациентов 75 лет и старше дополнительно чаще наблюдаются повышенные уровни КФК и креатинина крови при более редких наследственной отяго-щенности и избыточной массе тела. В молодом возрасте отмечена более высокая частота артериальной гипотонии. Указанные различия сохраняются при раздельном анализе мужской и женской популяций. При этом у женщин по сравнению с мужчинами в пожилом возрасте достоверно более часто встречаются наследственная отягощенность и избыточная масса тела, а в старческом возрасте -сахарный диабет и нарушенная толерантность к глюкозе. Уровень 28-дневной смертности при проведении ТЛТ актилизе по поводу ИМ с возрастом достоверно увеличивается, что также отмечается при раздельном 109 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №2, 2014 г. Рис. 3. Сравнение безопасности ТЛТ у пациентов групп А, В и С Примечание: *-уровень достоверностир<0,05; ** - уровень достоверностир<0,01. гендерном анализе и особенно выражено в женской популяции. Женская летальность в возрасте 75 лет и старше над мужской преобладает (р<0,05). Увеличению смертности на фоне ТЛТ в старшем возрасте способствуют такие ФР, как избыточная масса тела, сахарный диабет, передняя локализация ИМ, артериальная гипертония, повышенное содержание маркеров некроза миокарда и гипергликемия. Существование фракции выброса левого желудочка менее 45% ведет к увеличению летальности в молодом возрасте. Росту смертности во всех возрастных группах способствует одновременное наличие нескольких (особенно, 3 и более) ФР. Проведение ТЛТ препаратом альте-плазы в комплексе терапии ИМ обеспечивает достаточно высокий анальгетиче-ский эффект, который снижается по мере старения пациентов независимо от их пола. Частота реперфузии ИСКА с возрастом также уменьшается. У лиц 75 лет и старше практически отсутствуют ФЖ и ЖТ в качестве проявления реперфузион-ного синдрома, в то время как наличие ЖЭС и АВ-блокад достоверно преобладают над молодым и пожилым возрастом. Указанная тенденция наблюдается и при анализе мужской популяции отдельно. При ТЛТ актилизе в пожилом и старческом возрасте увеличивается частота развития ее побочных эффектов: формирования острой аневризмы миокарда, кровотечений, геморрагических и ишемических инсультов, разрывов сердца и тампонады полости перикарда. Причем, в возрасте 75 лет и старше доля этих осложнений выше. В молодом возрасте единственным зафиксированным осложнением явилась острая аневризма миокарда. Наблюдается рост суммарного количества осложнений ТЛТ по мере старения пациентов. Отмечается значительно более частое развитие нежелательных эффектов ТЛТ у женщин старших групп по сравнению с мужчинами того же возраста, а также женщинами средних лет. Выводы 1. Группы пациентов разного возраста, получающих тромболитическую терапию актилизе по поводу инфаркта миокарда изначально достоверно отличаются по частоте наличия факторов риска неблагоприятного течения тромболитической терапии, причем эти различия при отдельном анализе мужских и женских популяций сохраняются. По мере старения доля женщин, получающих тромболитическую те 110 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №2, 2014 г. рапию статистически достоверно увеличивается. В пожилом и старческом возрасте частота встречаемости ряда факторов риска у женщин выше, чем у мужчин с высоким уровнем достоверности. 2. Отмечается достоверно подтвержденный закономерный рост 28-дневной летальности пациентов с инфарктом миокарда старческого возраста по сравнению с лицами пожилого и среднего возраста при проведении тромболитической терапии актилизе, который сохраняется и при гендерном анализе (р<0,05). В возрасте 75 лет и старше женская смертность при тромболитической терапии достоверно преобладает над мужской. 3. Повышение 28-дневной летальности у пациентов 75 лет и старше достоверно наблюдается при наличии определенных факторов риска: избыточная масса тела, сахарный диабет, передняя локализация инфаркта миокарда, артериальная гипертония, гипергликемия и гипер-ферментемия в отношении КФК и КФК-МВ. С уровнями вероятности более 95% увеличивают смертность при тромболи-тической терапии в старческом возрасте одновременное существование у пациентов 2 или 3 и более факторов риска. 4. Выраженность анальгетического эффекта и частота открытия инфаркт-связанной коронарной артерии при тромбо-литической терапии актилизе по мере старения пациентов снижается. В качестве реперфузионных нарушений ритма и проводимости у больных старческого и пожилого возраста достоверно чаще наблюдаются АВ -блокады и желудочковая экстрасис-толия. Указанные различия сохраняются и при анализе мужской популяции отдельно. 5. Общая частота развития нежелательных эффектов тромболитической терапии актилизе при инфаркте миокарда достоверно, у лиц пожилого и старческого возраста более существенно, повышается. При этом проанализированные осложнения у женщин по отношению к мужчинам встречаются значительно чаще. Встречаемость осложнений тромбо-литической терапии у женщин в возрасте 75 лет и старше достоверно выше, чем в среднем и пожилом возрасте.

References

Supplementary files