Recurrent varices after surgery

Full Text

Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 1, 2016 г. Варикозная болезнь (ВБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний сосудистой системы [8, 7, 10 12, 15]. Несмотря на разработку и внедрение современных методов хирургического лечения ВБ, на данный момент частота ее рецидива (РВБ) продолжает оставаться на высоком уровне [2, 3, 5, 6, 14]. Согласно данным А.В. Покровского и соавт. [3], основными причинами РВ явились допущенные тактические и технические ошибки в объеме оперативного лечения. Вместе с тем, до настоящего времени, многие этиологические факторы и патогенетические механизмы РВ изучены недостаточно. В связи с внедрением современных методов лечения ВБ сосудистые хирурги сталкиваются с РВБ после эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК) и других малоинвазивных методов лечения [8]. Цель исследования - анализ причин развития и лечение рецидива варикозной болезни после первичной операции. Материалы и методы Нами изучены результаты диагностики и лечения 57 пациентов с РВБ обратившихся с наличием данного заболевания после хирургического лечения, в период с 2002 по 2012 гг. в отделение хирургии сосудов РНЦССХ МЗ и СЗН Республики Таджикистан (РТ) города Душанбе, а так же ГУ ССХ Согдийской области РТ. Женщин было 52 (91,2%), мужчин - 5 (8,8%). Возраст больных варьировал от 26 до 47 лет. Длительность заболевания (РВБ) составила от 2 до 9 лет. Согласно анамнезу заболевания при первичном лечении у 50 больных применялись традиционные хирургические методы, а у 7 - эндовазальная лазерная коагуляция. Диагностика рецидива заболевания кроме ангиологического осмотра больных включала изучение венозной гемодинамики с помощью дуплексного сканирования (ДС) вен нижних конечностей. ДС проводилось с применением диагностической ультразвуковой системы Mindrey DC-3 (Китай), линейным датчиком 7,5-10 МГц в В-режиме и в режиме цветного доплеров-ского картирования кровотока. Примене ние ДС позволило более точно определить причины рецидива РВБ. Основной задачей ДС явилось изучение состояния венозной гемодинамики; наличия не удаленных вен, перфорантной недостаточности, неоваскуляризации, ретроградного рефлюкса по коагулированной вене и ее притокам; состояния тазовых вен. Результаты и их обсуждение При поступлении хроническая венозная недостаточность (ХВН) С2 была отмечена в 22 (38,5%%), С3 в 26 (45,6%) и С4 в 9 (15,7%) наблюдениях. У 53 (92,9%) больных рецидив возник после проведении первой операции, а у 4 (7,1%) после повторных операций. Абсолютное большинство больных (n=45 (78,9%)) были оперированы в условиях районных общехирургических отделений общими хирургами. Остальные 12 (21,1%) пациентов были оперированы в условиях специализированного отделения (в том числе с использованием ЭВЛК). Необходимо отметить, что в зависимости от увеличения сроков проведении первичной операции отмечалось увеличение частоты рецидива заболевания. Неоангиогенез (НА) области паха отмечен в 7 (12,2%) наблюдениях и был связан с оставлением длинной культи сафенофемо-рального соустья, в том числе в 2 случаях после сочетания кроссэктомии и проведения лазерной облитерации ствола большой подкожной вены. Из 57 пациентов у 6 (10,5%) было обнаружено наличие неудаленного ствола большой подкожной вены в области бедра, и в 4 (7%) случаях отмечена реканализация ствола большой подкожной вены на уровне бедра после ЭВЛК. В 3 (5,3%) наблюдениях была идентифицирована длинная культя малой подкожной вены. В 8 (14%) случаях у пациентов при первичной операции были удалены только варикозно-расширенные притоки без выполнения кроссэктомии и стриппинга ствола большой подкожной вены. При обращении у этих пациентов был обнаружен протяженный вертикальный рефлюкс. В 6 (10,5%) случаях не был удален ствол БПВ на уровне голени. В остальных 23 наблюдениях отмечено наличие варикозно из 87 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 1, 2016 г. мененных подкожных вен бассейнов большой и малой подкожных вен (их них в 9 случаях отмечен резидуальный варикоз). Необходимо отметить, что в 9 наблюдениях отмечено наличие горизонтального рефлюкса. Из 57 пациентов, оперативное лечение выполнено в 54 наблюдениях, в 4 случаях пациенты отказались от лечебных мероприятий, в связи, с чем им было рекомендовано ношение компрессионного трикотажа и прием флеботропных препаратов. Хирургическая тактика зависела от локализации и причины развития рецидива. В 10 случаях выполнена резекция культи БПВ/МПВ и перевязка ее притоков. Также у 10 пациентов выполнен стриппинг ствола БПВ на уровне бедра. У 14 пациентов нами была выполнена ЭВЛК ствола большой подкожной вены и ми-нифлебэктомия ее притоков. В 19 остальных наблюдениях выполнялась склероте-рапия или минифлебэктомия, при этом в случае идентификации горизонтального рефлюкса выполнялась его ликвидация. В работах, посвященных рецидивам расширения подкожных вен нижних конечностей при варикозной болезни, большое внимание уделяется причинам, повлекшим за собой возврат заболевания [3, 5, 11-16]. Согласно данным, представленным в консенсусе по рецидивному варикозу (REVAS), после хирургического лечения частота рецидива варикозной болезни достигает 80% [14], а их причины являются до сих пор предметом дискуссии. Так В.С. Савельев и соавт. (2007), при обследовании 288 пациентов с рецидивом варикозной болезни обнаружили, что у 60,1% больных выявлено неадекватное приустьевое лигирование ствола большой подкожной вены [5]. Вместе с тем, по данным ряда авторов, высокая частота рецидива в паховой области обусловлена возникающим в зоне операции неоваскулогенезом [3, 5, 11-13, 16]. Исследованиями А.В. Покровского соавт. [3], было установлено что из 290 пациентов, рецидивы в бассейне большой подкожной вены обнаружены у 205 (70,63%) пациентов, в бассейне малой подкожной вены - у 65 (22,4%). Неоан-гиогенез выявлен в 62 (21,3%) случаях, а варикозно измененные притоки большой и малой подкожных вен, не связанные с патологической культей или не удаленным стволом, - в 52 (17,9%) случаях. В наших наблюдениях неоангиогенез выявлен у 7 (12,2% пациентов). Необходимо отметить, обработка культи БПВ требует особой тщательности исполнения [41, так как оставление длинной культи чревато развитием не только рецидива заболевания но и формирование в ней тромбов. Весьма интересно развитие горизонтального патологического рефлюкса после операций, причина формирования которого является предметом изучения до настоящего времени. По данным ряда авторов, причиной РВБ является неадекватное, нерадикальное вмешательство, а именно оставление ствола БПВ на уровне бедра, что может объяснятся не только как техническая или тактическая ошибка, но в ряде случаев обусловлена так же и наличием двойного ствола БПВ [2, 3, 9, 10]. В наших наблюдениях у 6 (10,5%) пациентов при обращении было обнаружено наличие неудаленного ствола БПВ в области бедра, однако установить причину оставления ствола БПВ не удалось, и в 4 случаях отмечена реканализация ствола БПВ после ЭВЛК. Необходимо отметить, что эффективность ЭВЛК через год, как показано рядом авторов, достигает 95% [8]. Выбор в отношении стрип-пинга реканализованной БПВ после ЭВЛК был обусловлен отказом пациентов от повторной попытки ЭВЛК. По некоторым данным [2, 4] отмечено, что даже в специализированных стационарах, 20,3% рецидивов возникли в результате некорректно выполненной операции, а 37,7% - в результате варикоза в ранее интактном бассейне подкожных вен, то есть в результате продолжения варикозной болезни, и применение термина «рецидив» по мнению автора в данном случае, не корректен [5]. При планировании оперативных вмешательств по поводу варикозной болезни обязательным является выполнение 88 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 1, 2016 г. дуплексного сканирования, позволяющего определить и маркировать места несостоятельных перфорантных вен и наличие рефлюкса по подкожным венам, а так же вариантную анатомию, что помогает определить выбор оптимального хирургического доступа, в особенности для кроссэк-томии. По нашему мнению, оставление длинной культи БПВ в области сафено-феморального соустья, было обусловлено более высоким ее расположением, и выбранный доступ не позволил выполнить адекватную кроссэктомию в особенности у пациентов с наличием ожирения. В связи с недостатком специализированных отделений часто оперативные вмешательства выполняются в общехирургических стационарах, где в основном допускаются тактические и технические ошибки общими хирургами. При РВБ зачастую больные долгое время не обращаются специалисту, что в конечном итоге приводит к прогрессированию хронической венозной недостаточности [3]. Согласно собственным данным, длительность заболевания (РВБ) в ряде случаев достигала 9 лет. В связи с этим анализ причин рецидива ВРПВНК и разработка лечебно-диагностических подходов в зависимости от выявленных причин являются актуальными и требуют поиска путей в этом направлении. Заключение Таким образом, рецидив варикозной болезни в большинстве случаев обусловлен тактическими и техническими ошибками после первичной операции, а также прогрессированием варикозной болезни и требует дифференцированного подхода в его лечении на основе изучения венозной гемодинамики с помощью дуплексного сканирования.

References

Supplementary files