Recurrent varices after surgery

Cover Page

Abstract


The aim - analysis of causes and treatment of recurrent varices after surgery. Results of the study. At receipt of chronic venous insufficiency (CVI) of C2 was noted in 22 (38.5 %%) C3 26 (45.6%), and C4 in 9 (15.7%) cases. The vast majority of patients (n = 45 (78.9%)) were operated under general surgery departments of district general surgeons. Neoangi-ogenesis groin noted in 7 (12.2%) cases. In 8 (14%) cases in patients with primary operations were removed only varicose tributaries of the great saphenous vein trunk. Of the 57 patients, 6 (10.5%) had not revealed the presence of a remote trunk great saphenous vein in the thigh, and 4 (7%) cases marked by recanalization of the great saphenous vein trunk at the hip after EVLT. In 3 (5.3%) cases were identified long stump of the small saphenous vein. In 6 (10.5%) cases not removed at the trunk BPV tibia. In 3 (5.3%) cases were identified long stump of the small saphenous vein. In the remaining 23 cases noted the presence of varicose veins changed hypodermic pools large and small saphenous veins (GSV, SSV) (they are recorded in 9 cases residual varicose veins). Of the 57 patients, surgical treatment performed in 54 observations, surgical tactics depended on the location and cause of relapse. In 10 cases, resection of the stump of GSV/SSV and ligation of its tributaries. Just 10 patients made stripping the GSV trunk at the hip. In 14 patients we performed EVLT of trunk of the great saphenous vein and miniphlebectomy of tributaries. Conclusions. RVD in most cases is caused by tactical and technical errors after the initial operation, as well as the progression of the varicose veins and requires a differentiated approach in the treatment based on the study of venous hemodynamics using duplex scanning.

Full Text

Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 1, 2016 г. Варикозная болезнь (ВБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний сосудистой системы [8, 7, 10 12, 15]. Несмотря на разработку и внедрение современных методов хирургического лечения ВБ, на данный момент частота ее рецидива (РВБ) продолжает оставаться на высоком уровне [2, 3, 5, 6, 14]. Согласно данным А.В. Покровского и соавт. [3], основными причинами РВ явились допущенные тактические и технические ошибки в объеме оперативного лечения. Вместе с тем, до настоящего времени, многие этиологические факторы и патогенетические механизмы РВ изучены недостаточно. В связи с внедрением современных методов лечения ВБ сосудистые хирурги сталкиваются с РВБ после эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК) и других малоинвазивных методов лечения [8]. Цель исследования - анализ причин развития и лечение рецидива варикозной болезни после первичной операции. Материалы и методы Нами изучены результаты диагностики и лечения 57 пациентов с РВБ обратившихся с наличием данного заболевания после хирургического лечения, в период с 2002 по 2012 гг. в отделение хирургии сосудов РНЦССХ МЗ и СЗН Республики Таджикистан (РТ) города Душанбе, а так же ГУ ССХ Согдийской области РТ. Женщин было 52 (91,2%), мужчин - 5 (8,8%). Возраст больных варьировал от 26 до 47 лет. Длительность заболевания (РВБ) составила от 2 до 9 лет. Согласно анамнезу заболевания при первичном лечении у 50 больных применялись традиционные хирургические методы, а у 7 - эндовазальная лазерная коагуляция. Диагностика рецидива заболевания кроме ангиологического осмотра больных включала изучение венозной гемодинамики с помощью дуплексного сканирования (ДС) вен нижних конечностей. ДС проводилось с применением диагностической ультразвуковой системы Mindrey DC-3 (Китай), линейным датчиком 7,5-10 МГц в В-режиме и в режиме цветного доплеров-ского картирования кровотока. Примене ние ДС позволило более точно определить причины рецидива РВБ. Основной задачей ДС явилось изучение состояния венозной гемодинамики; наличия не удаленных вен, перфорантной недостаточности, неоваскуляризации, ретроградного рефлюкса по коагулированной вене и ее притокам; состояния тазовых вен. Результаты и их обсуждение При поступлении хроническая венозная недостаточность (ХВН) С2 была отмечена в 22 (38,5%%), С3 в 26 (45,6%) и С4 в 9 (15,7%) наблюдениях. У 53 (92,9%) больных рецидив возник после проведении первой операции, а у 4 (7,1%) после повторных операций. Абсолютное большинство больных (n=45 (78,9%)) были оперированы в условиях районных общехирургических отделений общими хирургами. Остальные 12 (21,1%) пациентов были оперированы в условиях специализированного отделения (в том числе с использованием ЭВЛК). Необходимо отметить, что в зависимости от увеличения сроков проведении первичной операции отмечалось увеличение частоты рецидива заболевания. Неоангиогенез (НА) области паха отмечен в 7 (12,2%) наблюдениях и был связан с оставлением длинной культи сафенофемо-рального соустья, в том числе в 2 случаях после сочетания кроссэктомии и проведения лазерной облитерации ствола большой подкожной вены. Из 57 пациентов у 6 (10,5%) было обнаружено наличие неудаленного ствола большой подкожной вены в области бедра, и в 4 (7%) случаях отмечена реканализация ствола большой подкожной вены на уровне бедра после ЭВЛК. В 3 (5,3%) наблюдениях была идентифицирована длинная культя малой подкожной вены. В 8 (14%) случаях у пациентов при первичной операции были удалены только варикозно-расширенные притоки без выполнения кроссэктомии и стриппинга ствола большой подкожной вены. При обращении у этих пациентов был обнаружен протяженный вертикальный рефлюкс. В 6 (10,5%) случаях не был удален ствол БПВ на уровне голени. В остальных 23 наблюдениях отмечено наличие варикозно из 87 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 1, 2016 г. мененных подкожных вен бассейнов большой и малой подкожных вен (их них в 9 случаях отмечен резидуальный варикоз). Необходимо отметить, что в 9 наблюдениях отмечено наличие горизонтального рефлюкса. Из 57 пациентов, оперативное лечение выполнено в 54 наблюдениях, в 4 случаях пациенты отказались от лечебных мероприятий, в связи, с чем им было рекомендовано ношение компрессионного трикотажа и прием флеботропных препаратов. Хирургическая тактика зависела от локализации и причины развития рецидива. В 10 случаях выполнена резекция культи БПВ/МПВ и перевязка ее притоков. Также у 10 пациентов выполнен стриппинг ствола БПВ на уровне бедра. У 14 пациентов нами была выполнена ЭВЛК ствола большой подкожной вены и ми-нифлебэктомия ее притоков. В 19 остальных наблюдениях выполнялась склероте-рапия или минифлебэктомия, при этом в случае идентификации горизонтального рефлюкса выполнялась его ликвидация. В работах, посвященных рецидивам расширения подкожных вен нижних конечностей при варикозной болезни, большое внимание уделяется причинам, повлекшим за собой возврат заболевания [3,5, 11-16]. Согласно данным, представленным в консенсусе по рецидивному варикозу (REVAS), после хирургического лечения частота рецидива варикозной болезни достигает 80% [14], а их причины являются до сих пор предметом дискуссии. Так В.С. Савельев и соавт. (2007), при обследовании 288 пациентов с рецидивом варикозной болезни обнаружили, что у 60,1% больных выявлено неадекватное приустьевое лигирование ствола большой подкожной вены [5]. Вместе с тем, по данным ряда авторов, высокая частота рецидива в паховой области обусловлена возникающим в зоне операции неоваскулогенезом [3,5, 11-13, 16]. Исследованиями А.В. Покровского соавт. [3], было установлено что из 290 пациентов, рецидивы в бассейне большой подкожной вены обнаружены у 205 (70,63%) пациентов, в бассейне малой подкожной вены - у 65 (22,4%). Неоан-гиогенез выявлен в 62 (21,3%) случаях, а варикозно измененные притоки большой и малой подкожных вен, не связанные с патологической культей или не удаленным стволом, - в 52 (17,9%) случаях. В наших наблюдениях неоангиогенез выявлен у 7 (12,2% пациентов). Необходимо отметить, обработка культи БПВ требует особой тщательности исполнения [41, так как оставление длинной культи чревато развитием не только рецидива заболевания но и формирование в ней тромбов. Весьма интересно развитие горизонтального патологического рефлюкса после операций, причина формирования которого является предметом изучения до настоящего времени. По данным ряда авторов, причиной РВБ является неадекватное, нерадикальное вмешательство, а именно оставление ствола БПВ на уровне бедра, что может объяснятся не только как техническая или тактическая ошибка, но в ряде случаев обусловлена так же и наличием двойного ствола БПВ [2, 3, 9, 10]. В наших наблюдениях у 6 (10,5%) пациентов при обращении было обнаружено наличие неудаленного ствола БПВ в области бедра, однако установить причину оставления ствола БПВ не удалось, и в 4 случаях отмечена реканализация ствола БПВ после ЭВЛК. Необходимо отметить, что эффективность ЭВЛК через год, как показано рядом авторов, достигает 95% [8]. Выбор в отношении стрип-пинга реканализованной БПВ после ЭВЛК был обусловлен отказом пациентов от повторной попытки ЭВЛК. По некоторым данным [2, 4] отмечено, что даже в специализированных стационарах, 20,3% рецидивов возникли в результате некорректно выполненной операции, а 37,7% - в результате варикоза в ранее интактном бассейне подкожных вен, то есть в результате продолжения варикозной болезни, и применение термина «рецидив» по мнению автора в данном случае, не корректен [5]. При планировании оперативных вмешательств по поводу варикозной болезни обязательным является выполнение 88 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 1, 2016 г. дуплексного сканирования, позволяющего определить и маркировать места несостоятельных перфорантных вен и наличие рефлюкса по подкожным венам, а так же вариантную анатомию, что помогает определить выбор оптимального хирургического доступа, в особенности для кроссэк-томии. По нашему мнению, оставление длинной культи БПВ в области сафено-феморального соустья, было обусловлено более высоким ее расположением, и выбранный доступ не позволил выполнить адекватную кроссэктомию в особенности у пациентов с наличием ожирения. В связи с недостатком специализированных отделений часто оперативные вмешательства выполняются в общехирургических стационарах, где в основном допускаются тактические и технические ошибки общими хирургами. При РВБ зачастую больные долгое время не обращаются специалисту, что в конечном итоге приводит к прогрессированию хронической венозной недостаточности [3]. Согласно собственным данным, длительность заболевания (РВБ) в ряде случаев достигала 9 лет. В связи с этим анализ причин рецидива ВРПВНК и разработка лечебно-диагностических подходов в зависимости от выявленных причин являются актуальными и требуют поиска путей в этом направлении. Заключение Таким образом, рецидив варикозной болезни в большинстве случаев обусловлен тактическими и техническими ошибками после первичной операции, а также прогрессированием варикозной болезни и требует дифференцированного подхода в его лечении на основе изучения венозной гемодинамики с помощью дуплексного сканирования.

About the authors

O N Sadriev

Email: sadriev_o_n@mail.ru

E L Kalmykov

A D Gaibov

M S Inoyatov

References

  1. Калинин Р.Е., Сучков И.А., Жере-бятьева С.Р., Пшенников А.С. Операции на сосудах. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 120 с.
  2. Калмыков Е.Л., Гаибов А.Д., Иноятов М.С. Эндовазальная лазерная коагуляция в лечении варикозной болезни // Новости хирургии. - 2013. - Т. 21, № 5. - С. 99-117.
  3. Покровский А.В., Игнатьев И.М., Бредикин Р.А., Градусов Е.Г. Послеоперационные рецидивы варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия. -2015. - Т. 21, № 4. - С. 118-126.
  4. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен // Флебология. - 2013. - № 2. - 48 c.
  5. Савельев В.С., Кириенко А.И., Золотухин И.А., Адрияшкин А.В. Неадекватное приустьевое лигирование большой подкожной вены как причина рецидива варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия. -2007. - Т. 13, № 1. - С. 73-77.
  6. Султанов Д.Д., Гаибов А.Д., Калмыков Е.Л., Маллаев С.Х. Факторы риска развития варикозной болезни у сельских жителей южного региона Таджикистана // Новости хирургии. - 2012. - Т. 20, № 4. - С. 48-51.
  7. Швальб П.Г., Калинин Р.Е., Шанаев И.Н., Пучкова Г.А., Сучков И.А. Топографоанатомические особенности перфорантных вен голени // Флебология. - 2015. - Т. 9, № 2. - С. 18-26.
  8. Швальб П.Г., Шанаев И.Н., Поздеев Д.В., Агапов А.Б. Анализ путей венозного оттока после операции дистанционной окклюзии задних большеберцовых вен // Наука молодых (Eruditio Juvenium). - 2015. - № 1. - С. 74-81.
  9. Царегородцев А.А. Рецидивы варикозной болезни после хирургического лечения // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. - 2007. - № 1. - С. 119-122.
  10. Allegra C., Antignani P.L., Carlizza A. Recurrent varicose veins following surgical treatment: our experience with five years follow-up // Eur J Vasc Endovasc Surg. - 2007. - Vol. 33. - P. 751-756.
  11. Brake M, Lim C.S., Shepherd A.C., Shal-houb J., Davies A.H. Pathogenesis and etiology of recurrent varicose veins // J Vasc Surg. - 2013. - Vol. 57, № 3. - P. 860-868.
  12. Eklof Bo. From the American Venous Forum Updated terminology of chronic venous disorders: The VEIN-TERM transatlantic interdisciplinary onsensus document // J Vasc Surg. - 2009. - Vol. 49. - P. 498-501.
  13. Gloviczki P., Comerota A.J., Dalsing M.C., Eklof B.G., Gillespie D.L., Gloviczki M.L. et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum // J Vasc Surg. - 2011. - Vol. 53, № 5 (Suppl). - Р. 2S-48S.
  14. Recurrent Varices after Surgery (REVAS), a Consensus Document // Vascular. - 2000. - № 8. - P. 233-245.
  15. Robertson L., Lee A.J., Evans C.J., Boghossian S., Allan P.L., Ruhkley C.V. et al. Incidence of chronic venous disease in the Edinburgh Vein Study // J Vasc Surg: Venous and Lym Dis. - 2013. -Vol. 1, № 1. - P. 59-67.
  16. Winterborn R.J. Foy C., Earnshaw J.J. Causes of varicose vein recurrence: late results of a randomized controlled trial of stripping the long saphenous vein // J Vasc Surg. - 2004. - Vol. 40. - P. 634-639.

Statistics

Views

Abstract - 370

PDF (Russian) - 203

PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2016 Sadriev O.N., Kalmykov E.L., Gaibov A.D., Inoyatov M.S.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies