Classification criteria of chronic pancreatitis

Full Text

В настоящее время разработано более ста классификаций хронического панкреатита (ХП), из которых наиболее популярны около сорока. Единой общепринятой классификации нет, что значительно затрудняет сопоставление клинического материала и результатов лечения у разных авторов. Терапевты и гастроэнтерологи пользуются одними классификациями, а хирурги - другими. В связи с этим складывается ощущение, что мы лечим разных больных, разное заболевание и нередко имеем разное понимание сути патологического процесса у больного. У пациента на протяжении жизни возможно изменение характера течения заболевания, переход одной клинико-морфологической формы заболевания в другую, развитие осложнений и на разных этапах помощь человеку оказывают врачи разной специ 91 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 1, 2016 г. альности - хирурги или гастроэнтерологи. Отсутствие единого понимания патологического процесса не позволяет добиться удовлетворительных результатов лечения в целом. На наш взгляд проблема ХП комплексная и, возможность, её решения кроется в стандартизации подходов в диагностике и лечении, чётком определении показаний для оперативного лечения, развитии преемственности ведения больных между гастроэнтерологами и хирургами. Очевидно, что необходимо выработать единые критерии систематизации ХП для терапевтов и хирургов, которые охватывали бы большинство пациентов с данной патологией, при этом классификация оставалась простой, удобной и доступной в практической деятельности. Первая серьезная попытка классифицировать ХП - Международный симпозиум по панкреатиту в Марселе, 1963 г., классификация в дальнейшем пересматривалась в 1983, 1989 гг. и окончательный вид приняла в 1998 г. в виде т.н. «уточнённой Марсельско-Римской» классификации. В ней выделяют острый панкреатит (легкая и тяжелая форма) и хронический: кальку-лёзный (алкогольный, тропический, идио-патический, кистозный, гиперкальциеми-ческий, гиперлипидпротеинемический), обструктивный, воспалительный, аутоиммунный, асимптоматический. Данная классификация основана на этиопатогенезе и морфологии панкреатита, она наиболее распространена в Европе [1, 8, 9]. В 1984 и 1986 гг. Б.М. Даценко и А.П. Мартыненко после анализа большого числа классификаций предложили собственную систематизацию, основанную на изучении протоковой системы поджелудочной железы (ультразвуковом, томографическом, эндоскопическом, ан-гиографическом): паренхиматозный, протоковый и папилодуоденпанкреатит [2]. Эта классификация удобна с точки зрения хирурга, т.к. позволяет определиться с тактикой оперативного лечения больного, но для определения формы заболевания требует комплексного обследования больного в условиях специализированного стационара. В среде гастроэнтерологов наиболее часто употребляется классификация В.Т. Ивашкина и соавт., которая была предложена на 4-Всесоюзном съезде гастроэнтерологов [1]. Данная классификация весьма ёмкая и предполагает деление панкреатита по этиологии, морфологии, клиническим проявлениям, характеру течения и осложнениям. К сожалению, с точки зрения хирурга эта систематизация не позволяет определиться с хирургической тактикой, кроме того, наш собственный опыт свидетельствует о том, что сопоставить операционную картину панкреатита с описанием морфологических форм прилагаемых к классификации зачастую невозможно. В данной классификации описание псевдоту-морозной, индуративной и кистозной формы панкреатита существенно отличается от подобных форм в наиболее обстоятельной хирургической классификации А.А. Шалимова (1997). Именно эти разновидности ХП наиболее часто требуют хирургического лечения в связи с развитием осложнений. В связи с этим возникают закономерные вопросы - объективно и вовремя ли мы ставим показания для хирургического лечения? Что считать осложнением ХП? Наиболее доступной и удобной как для хирургов, так и для терапевтов, является клинико-функциональная классификация разработанная M. Buchler и P. Mal-ferstheiner в 1999 г. [5]. А - болевой синдром, повторные приступы или острый панкреатит в анамнезе, нет осложнений панкреатита, стеа-тореи и диабета. В - болевой синдром, есть осложнения панкреатита, но нет нарушения функции ПЖ (стеатореи и диабета). С - болевой синдром, есть осложнения ХП или без них, но при наличии нарушений функции ПЖ (стеаторея, диабет). С1 - стеаторея или диабет; С2 -стеаторея и диабет; С3 - стеаторея или диабет и осложнения ХП Осложнения ХП: калькулёз, кальциноз, желтуха, дуоденостаз, расширение Вирсунгова протока, кисты, свищи, спле-номегалия, регионарная портальная гипертензия, асцит. 92 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 1, 2016 г. При типе «А» рекомендуется консервативная терапия, а при стойком болевом синдроме - операция на нервной системе. При типах «В» и «С» рекомендуются прямые дренирующие и резекционные вмешательства на ПЖ. Но данная классификация полностью отказывается от учёта морфологии заболевания, оценка которой напрямую влияет на показания к операции и выбор хирургического вмешательства. Материалы и методы Под нашим наблюдением с 2005 г. по 2011 г. находилось 120 пациентов, которым в клинике госпитальной хирургии РязГМУ были выполнены различные оперативные вмешательства по поводу ХП. Из них 86 (71,7%) мужчины. Самому молодому пациенту на момент операции было 20 лет, самому пожилому 86 лет, средний возраст 50,7+1,24 лет. Оценивая результаты хирургического лечения больных, мы столкнулись с проблемой выбора классификации данной патологии. После анализа литературы и практического применения классификаций считаем, что только использование нескольких из известных схем даёт наиболее полную информацию о характере заболевания у пациента. Приводим результаты ретроспективного распределения больных в классификациях (табл. 1): клинико-функциональной (M. Buchler, P. Malferstheiner, 1999), терапевтической (А.И. Хазанов, 1997 - является частью классификации В.Т. Ивашкина и соавт., 1990), хирургической (А.А. Шалимов, 1997) и этиопато-генетической классификации (М.И. Кузин, М.В. Данилов, Д.Ф. Благовидов, 1985). Таблица 1 Распределение больных по классификациям Терапевтическая Хирургическая Этиопатогенетическая Клинико- (Хазанов А.И., 1997) (Шалимов А.А., 1997) (Кузин М.И., Данилов функциональная М.В., Благовидов Д.Ф., (Buchler M., Malfers 1985) theiner P., 1999) Подострый-33 Фиброзный без нарушения Первичный: А- 4 Рецидивирующий-6 проходимости протоков-2 Нарушение диеты-7 Индуративный-19 Фиброзный с нарушением Алкоголь -66 В-83 Кистозный-14 проходимости протоков-5 Обменный-0 Псевдотуморозный-48 Фиброзно-дегенеративный Неизвестный-20 С1-0 1. Калькулёзный-3 Посттравматический: -5 2.Псевдотуморозный-42 Вторичный: С2-0 3.Фиброзно-кистозный-58 Холангиогенный-15 4.Фиброзно- Болезни ЖКТ-5 С3-33 дегенеративный- 10 Сосудистый-0 Эндокринопатии-0 Прочие причины-2 Результаты и их обсуждение В классификации А.И. Хазанова, (1997) распределение больных достаточно равномерное среди всех форм, в связи, с чем остаются непонятны причины, заставляющие прибегать к хирургическому лечению, что является показанием для операции? В данной классификации трудно найти место постнекротическим кистам поджелудочной железы, осложняющим течение ХП (кистозная форма подразумевает наличие мелких интрапанкреатических кист). С нашей точки зрения, отнесение больного к какой-либо форме заболевания носило весьма условный характер. Выделение больных с подострой и рецидивирующей формой заболевания больше основано на клинике, а кистозной, псевдотуморозной и индуративной на морфологии получаемой при предоперационном и интраоперационном исследовании ПЖ. Мы наблюдали больного с 5-летним анамнезом ХП, который весь период нашего наблюдения (около 2-х лет) оставался в группе С3 по классификации M. Buchler, P. Malfers-theiner, (1999), при этом в клинической картине у него сменилось 3 формы заболевания - псевдотуморозный, кистозный и индура-тивный ХП. 93 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 1, 2016 г. Из распределения больных в классификации А.А. Шалимова следует, что хирургическому лечению подвергались больные с наиболее тяжёлыми формами ХП, характеризующиеся максимальными морфологическими изменениями в поджелудочной железе. При этом необходимо отметить, что число больных с фибрознокистозной, псевдотуморозной и фибрознодегенеративной формой заболевания не совпало с подобными формами в классификации А.И. Хазанова (фиброзно-дегенеративная форма ассоциируется с индура-тивной формой), что связано с различиями в описании морфологических изменений. Вызывает сомнение целесообразность самостоятельного выделения калькулёзной формы ХП, т.к. калькулёз, на наш взгляд, может встречаться при любой форме фиброзно-дегенеративного панкреатита. Этиопатогенетическая классификация М.И. Кузина, М.В. Данилова, Д.Ф. Благовидова (1985) очень удобна для характеристики групп больных с ХП. Выделение трёх больших форм (первичный, посттравматический и вторичный) позволяет классифицировать все случаи заболевания. При этом в большой группе больных (20 человек), этиологию заболевания установить не удалось, поэтому введение в практическую деятельность более подробных этиологических классификаций не целесообразно. В целом этиологические классификации не оказывают значительного влияния на выбор лечебной тактики. Распределение больных в классификации M. Buchler, P. Malferstheiner, (1999) не вызвало затруднений и показало, что хирургическое лечение у пациентов применялось в подавляющем большинстве случаев при осложнённых формах ХП. Четверо больных класса А были подвергнуты хирургическому лечению в связи с невозможностью исключить рак поджелудочной железы (2 - диагностические лапа-ротомии, 1 дистальная резекция и 1 ПДР). У больных класса В и С3 выполнялись прямые (дренирующие и резекционные) вмешательства и операции на окружающих поджелудочную железу органах, что согласуется с концепцией авторов классифи кации. Поэтому данную систематизацию считаем наиболее удобной. К сожалению, данная классификация при всех своих достоинствах не вполне позволяет определиться с объёмом патологических изменений в поджелудочной железе и решить, какой же метод оперативного лечения использовать у конкретного больного? В настоящее время у большинства хирургов нет сомнений, что повлиять на течение и прогноз ХП можно, лишь используя набор прямых вмешательств на ПЖ. Данные литературы и наш опыт хирургического лечения больных с ХП свидетельствуют, что выбор хирургического пособия в конкретной клинической ситуации зависит от многих причин, но в большинстве случаев, объём операции определяется морфологическими изменениями в поджелудочной железе [7]. Среди них важнейшими являются - наличие поражения паренхимы ПЖ (сочетание некроза, фиброза, атрофии, кальциноза, мелких ре-тенционных и интрапаренхиматозных по-стнекротических кист - критерий «П»), крупных полостных образований (часто расположенных экстрапанкреатически, имеющих связь с протоковой системой поджелудочной железы и без неё - критерий «К») и расширение Вирсунгова протока (являющееся выражением протоковой гипертензии - критерий «Г»). Среди клинических проявлений ХП, влияющих на хирургическую тактику, можно выделить болевой синдром и осложнения, такие как механическая желтуха, явления печеночной недостаточности [4], дуоденальный стаз, портальная гипертензия и геморрагические осложнения (псевдоаневризмы). Выше указанная симтоматика является показанием для перевода больного в хирургическое отделение; а её оценка в совокупности с клинической картиной (выраженность болевого синдрома и наличие осложнений) определят целесообразность операции; локализация и сочетание морфологических изменений направляют в выборе способа оперативного лечения. Считаем целесообразным использовать в клинической практике совместно с классификацией M. Buchler, P. Malfers- 94 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 1, 2016 г. theiner (1999) морфологическую систематизацию, основанную на выделении трех морфологических критериев - «П» (изменения паренхимы), «К» (наличие полостного образования) и «Г» (протоковая гипертензия) и двух клинических - выраженность болевого синдрома и наличие осложнений (табл. 1). Критерий «П» - поражение паренхимы считаем основным, именно он определяет форму ХП. При распределении 121 пациента оперированных в клинике за 7 летний период по критерию «П» (табл. 2) оказалось, что изолированное срединное или дистальное поражение ПЖ встречается редко, преимущественно отмечено поражение головки или диффузный панкреатит (88 пациентов, 72,7%). Данный факт хорошо согласуется с современной концепцией ХП, где головку ПЖ называют «пейсме-кером» ХП [5]. Таблица 2 Классификационные критерии хронического панкреатита Критерий Варианты «П» - поражение паренхимы ПЖ (сочетание некроза, фиброза, атрофии, кальциноза, мелких ретенционных и интрапаренхиматозных постнекротических кист) • П1 - изолированное поражение головки ПЖ; • П1,2 - преимущественное поражение головки и тела; • П2 - поражение тела ПЖ; • П3 - изолированное поражение хвоста железы • П2,3 - поражение хвоста и тела ПЖ; • П1,2,3 - тотальное поражение ПЖ; • П0 - нет явных признаков поражения паренхимы железы «К» - крупные полостные образования (экст-рапанкреатические кисты и интрапанкреа-тические кисты диаметром больше 6 см, имеющих связь с протоковой системой поджелудочной железы и без неё) • К0 - нет полостного образования; • К1 - полостное образование в проекции головки; • К2 - в проекции тела; • К3 - в проекции хвоста; • К1,2 - в проекции головки и тела; • К 1,2,3 - гигантская киста. «Г » - расширение главного панкреатического протока (ГПП) • Г1 - ГПП расширен; • Г0 - ГПП до 3 мм или не определяется «Б» - болевой синдром • Б0 - безболевая форма; • Б1 - очень слабая боль; • Б2 - слабая боль; • Б3 - умеренная боль; • Б4 - сильная боль; • Б5 - очень сильная боль «О» - осложнения хронического панкреатита • Осложнений нет; • Механическая желтуха; • Нарушение проходимости верхних отделов ЖКТ ; • Сегментарная портальная гипертензия; • Геморрагические осложнения Наличие положительного критерия «П» (поражение паренхимы) в сочетании с постоянным или рецидивирующим болевым синдромом требует выполнения резекционного вмешательства на головке ПЖ. Наличие крупной экстрапанкреати-ческой кисты предполагает по нашему мнению предварительное минимальноин 95 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 1, 2016 г. вазивное лечение (пункционно-катетерное или эндоскопическое) с последующей оценкой состояния паренхимы и выраженности клиники панкреатита. Расширение главного панкреатического протока -критерий «Г» подразумевает необходимость широкого вскрытия протока во время резекции ПЖ. Заключение Несмотря на определённую условность предлагаемых критериев: поражение паренхимы поджелудочной железы (критерий «П»), наличие крупных полостных образований (критерий «К») и расширение Вирсунгова протока (критерий «Г»), их выявление возможно на доопера-ционном этапе с помощью доступных методов исследования (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, вирсунгография) и подтверждение во время операции. Эффективность рекомендуемой схемы подтверждает анализ отдалённых результатов хирургического лечения больных с хроническим панкреатитом - несоблюдение описанных тактических принципов ведёт к неудовлетворительным результатам лечения. Таблица 3 Распределение пациентов по поражению паренхимы Критерий «П» (локализация поражения паренхимы) Классификация P. Mallet-Guy, 1960 г. Число больных (всего 121) Преобладающая этиология П0 - 30 (24,8%) Алкоголь П1 Проксимальный панкреатит или псевдотуморозный (головка и тело) 54 (44,6%) Алкоголь и билиарная патология П12 9 (7,4%) Алкоголь и билиарная патология П2 Парамедианный (тело) 1 (0,8%) неизвестна П3 Дистальный или хвостовой (хвост и тело) 4 (3,3%) Травма П123 Диффузный 23 (19%) алкоголь

References

Supplementary files