Сложное первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу несращения шейки правой бедренной кости у пациентки с правосторонним гемипарезом: клиническое наблюдение

Полный текст

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛФК — лечебная физкультура

ТБС — тазобедренный сустав

ТЭТБС — тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

ШБК — шейка бедренной кости

ВВЕДЕНИЕ

Частота переломов проксимального отдела бед-ренной кости в России на 100 тыс. населения составляет 279 у женщин, 176 у мужчин и имеет тенденцию к увеличению, что обуславливает высокую социально-экономическую значимость патологии [1]. Переломы шейки бедренной кости (ШБК), ввиду особенностей биологии и биомеханики тазобедренного сустава (ТБС), при консервативном лечении зачастую не срастаются — формируется несращение ШБК, требующее оперативного лечения [2]. Среди хирургических методов лечения пациентов с несращением ШБК методом выбора в большинстве случаев является операция тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭТБС) [3].

Несращение ШБК является сложной патологией, включающей разнообразные патогенетические элементы: выраженный локальный остеопороз, проксимальную и медиальную дислокацию бедренной кости, гипотрофию мышц бедра и таза, контрактуры ТБС и унилатерального коленного сустава. Влияние особенностей патогенеза несращения ШБК на исход ТЭТБС в настоящий момент изучено недостаточно полно [4]. Частота интра- и послеоперационных осложнений, включая перипротезные переломы, вывихи эндопротеза, послеоперационные гематомы, неврологические осложнения у данной группы пациентов выше, чем при стандартном эндопротезировании [5].

Анализ литературы не позволил выявить общепринятых методов определения тактики ТЭТБС по поводу несращения ШБК, а национальные клинические рекомендации по данной патологии в настоящий момент отсутствуют. Для снижения количества осложнений и повышения эффективности ТЭТБС у данной группы пациентов представляется важным в выборе тактики лечения руководствоваться принципами этапности и патогенетической обоснованности.

Цель — продемонстрировать на клиническом примере эффективность этапной и патогенетически обоснованной тактики тотального эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу несращения шейки бедренной кости.

Клинический случай

Пациентка С. 1952 г. р. перенесла ишемический инсульт в октябре 2020 г. с исходом в правосторонний гемипарез. По причине нарушения функции ходьбы в связи с гемипарезом в мае 2022 г. упала с высоты роста и получила на фоне остеопороза патологический нестабильный перелом шейки правой бедренной кости со смещением, срастание которого при консервативном лечении либо попытке остеосинтеза маловероятно. Пациентке было показано ТЭТБС, в котором ей было отказано в больнице по месту жительства по причине эрозий слизистой желудка. После проведенного лечения и эпителизации эрозий пациентке было вновь отказано в эндопротезировании в больнице по месту жительства по причине совокупности соматической, неврологической и ортопедической патологии. С момента перелома пациентка была лежачей, попытка активизации на ходунках оказалась безуспешной по причине гемипареза. Позже пациентка обращалась в два лечебных учреждения федерального уровня, в обоих ей также было отказано в ТЭТБС.

В декабре 2022 г. пациентка обратилась в Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М. Ф. Владимирского с жалобами на умеренную боль в правом ТБС и потерю опороспособности правой нижней конечности, невозможность самостоятельно передвигаться. Диагноз при первичном осмотре — несращение шейки правой бедренной кости (рис. 1), правосторонний гемипарез, остеопороз, сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь, хронический гастрит.

 

Рис. 1. Дооперационная обзорная рентгенограмма таза пациентки С.: несращение шейки правой бедренной кости, субтотальный остеолиз шейки, проксимальная дислокация правой бедренной кости 2 см, медиальная дислокация правой бедренной кости 1 см, выраженный остеопороз.

 

Локально: выраженная гипотрофия мышц правого бедра и голени. Объем активных движений в правом ТБС: сгибание/разгибание 60°/0°/0°; отведение/ приведение 15°/0°/0°; пронация/супинация 10°/0°/10°. Объем пассивных движений в правом ТБС: сгибание/разгибание 90°/0°/0°; отведение/приведение 15°/0°/5°; пронация/супинация 15°/0°/15°. Правый коленный сустав активно разгибается практически полностью, активное сгибание до 100°. Правая стопа: активное подошвенное сгибание/тыльное сгибание 15°/0°/0°, пассивное подошвенное сгибание/тыльное сгибание 30°/0°/15°. Пациентка встает в вертикальное положение с посторонней помощью и может стоять в ходунках, опираясь на левую ногу. Ходить не может. Оценка по шкале Харриса — 24 балла. Острых сосу-дистых нарушений в правой стопе клинически на момент осмотра не выявлено.

Пациентка настаивала на восстановлении функции правого ТБС и после получения информированного, с изложением рисков и прогноза, согласия на ТЭТБС были назначены стандартные предоперационные обследования. Также, в соответствии с принципами этапности и патогенетической обоснованности лечения, была произведена комплексная оценка пяти наиболее значимых патогенетических элементов несращения ШБК и назначено лечение, соответствующее этапу предоперационной подготовки, а именно:

1) Остеопороз оценивали по результатам двухэнергетической рентгеновской денситометрии: T-критерий по L1–L4 = -2.8 SD (норма от-1 SD до +1 SD), по шейке левого бедра = -2.1 SD (норма от-1 SD до +1 SD). Определение кортикального индекса правой бедренной кости было затруднено ввиду выраженности остеопороза — кортикалы визуализируются с трудом (рис. 1). Диагноз эндокринолога — постменопаузальный остеопороз, осложненный патологическим переломом шейки правой бедренной кости; назначена терапия остеопороза в соответствии с клиническими рекомендациями: ибандроната натрия моногидрат, витамин Д3, оссеин-гидроксиапатитное соединение [6]. По поводу остеопороза ортопедами была назначена лечебная физкультура (ЛФК), механотерапия на велотренажере, массаж;

2) Проксимальная дислокация правой бедренной кости по результатам рентгенографии около 2 см, что не требует низведения на предоперационном этапе;

3) Медиальная дислокация правой бедренной кости по результатам рентгенографии около 1 см, что не требует латерализации на предоперационном этапе;

4) Контрактуры тазобедренного и унилатерального коленного суставов были выражены умеренно, пациентке рекомендованы ЛФК, механотерапия на велотренажере, массаж.

5) Гипотрофия мышц правого бедра и голени выражены значительно, пациентке рекомендованы массаж, ЛФК в объеме активного отведения правой нижней конечности из положения стоя в ходунках со страховкой опекуном для укрепления абдукторов бедра. Также была назначена механотерапия на велотренажере с регулируемой длиной шатуна (патент № 225125 RU [7], рис. 2). В данном клиническом случае длина шатуна была уменьшена, что позволило сделать занятия на велотренажере практически без-болезненными за счет уменьшения амплитуды движений в правом ТБС.

 

Рис. 2. Механотерапия на велотренажере: А — велотренажер с возможностью изменения длины шатуна, общий вид; Б — механотерапия в домашних условиях на этапе предоперационной подготовки (длина правого шатуна уменьшена с целью снижения болезненности упражнений за счет уменьшения амплитуды движений в правом тазобедренном суставе).

 

Пациентке и её опекуну была подробно разъяснена важность предоперационной подготовки для благоприятного исхода эндопротезирования. Все назначения пациентка выполняла в домашних условиях ежедневно в течение полугода ожидания госпитализации: ЛФК и механотерапия на велотренажере выполнялись трижды в день по 10–15 мин., кроме того, пациентка ежедневно получала массаж правых верхней и нижней конечности.

Также пациентке были даны общепринятые рекомендации: терапия имеющихся хронических заболеваний и поддержание их в ремиссии, санация возможных очагов инфекции, правильное питание с достаточным содержанием белка и кальция, дыхательная гимнастика, осмотр терапевта по месту жительства для решения вопроса о возможности оперативного лечения перед госпитализацией.

С вышеуказанными рекомендациями пациентка была поставлена в очередь на ТЭТБС на май 2023 г.

На момент госпитализации в мае 2023 г. как результат специализированной ортопедической предоперационной подготовки отмечена положительная динамика: ультразвуковая денситометрия правой большеберцовой кости показала значение Т-критерия = -0,7 SD (норма от -1 SD до +1 SD), контрактуры и гипотрофия мышц правой нижней конечности с положительной динамикой. Сопутствующие хронические заболевания находились в стадии ремиссии.

В соответствии с принципами этапности и патогенетической обоснованности лечения была произведена повторная комплексная оценка пяти наиболее значимых патогенетических элементов несращения ШБК и выбрана соответствующая, патогенетически обоснованная тактика оперативного вмешательства:

1) Локальный остеопороз на этапе оперативного лечения диктует необходимость применения цементной фиксации эндопротеза и сохранения субхондральной пластинки вертлужной впадины;

2) Проксимальная дислокация правой бедренной кости по результатам рентгенографии 2 см, поршневая проба свидетельствовала о легкости низведения бед-ренной кости, что подтвердилось интраоперационно — длина конечности была восстановлена без технических сложностей (рис. 3);

3) Медиальная дислокация правой бедренной кос-ти требовала мобилизации тканей для восстановления офсета бедра. Рубцовые ткани диффузно кровоточили при мобилизации и достигнутый офсет был расценен как разумный компромисс между травматичностью вмешательства и восстановлением идеальной анатомии сустава (рис. 3). Объем движений в суставе интраоперационно полный, без импиджмента;

4) Контрактура ТБС интраоперационно была оценена как умеренная и не потребовала ни дополнительной мобилизации капсульно-связочного аппарата, ни тенотомий. Деликатные редрессации правого тазобедренного и коленного суставов были выполнены на этапе интраоперационной проверки объема движений в искусственном суставе;

5) Гипотрофия мышц правого бедра и таза диктовала необходимость максимально бережного обращения с мягкими тканями во избежание усугубления нарушений трофики, а также для профилактики послеоперационных гематом, что и было успешно выполнено. Гипотрофия мышц повышает риски вывиха эндопротеза, в связи с чем был установлен эндопротез с двойной мобильностью (рис. 3).

В целом все пять наиболее значимых патогенетических элементов несращения ШБК были оценены верно и тактика оперативного вмешательства была патогенетически обоснована. Оперативное вмешательство выполнено успешно, осложнений в послеоперационном периоде не отмечено.

Заключительный этап лечения — послеоперационная реабилитация — предполагает повторную оценку пяти наиболее значимых патогенетических элементов несращения ШБК и выбор соответствующей, патогенетически обоснованной тактики послеоперационной реабилитации:

1) По поводу остеопороза на этапе послеоперационной реабилитации пациентке было рекомендовано продолжить лечение под наблюдением эндокринолога по месту жительства, а также был рекомендован режим щадящей осевой нагрузки на оперированную конечность в ходунках на колесах первые 3 месяца после операции;

2) Проксимальная дислокация правой бедренной кости была полностью устранена интраоперационно, в послеоперационном периоде коррекция обувью не требовалась;

3) Медиальная дислокация правой бедренной кости интраоперационно была устранена практически полностью, восстановленный офсет не требовал лечебных мероприятий на этапе послеоперационной реабилитации;

4) Контрактуры тазобедренного и унилатерального коленного суставов интраоперационно были устранены практически полностью с помощью редрессаций и не требовали мероприятий на этапе послеоперационной реабилитации;

5) Гипотрофия мышц правого бедра требует на этапе послеоперационной реабилитации продолжения ЛФК, механотерапии на велотренажере с шатунами равной длины, массажа, а также, при наличии технической возможности, функциональной многоканальной электромиостимуляции — пациентке были даны соответствующие рекомендации. Риск вывиха эндопротеза с двойной мобильностью был оценен как невысокий, дополнительной внешней иммобилизации в виде шарнирного ортеза не назначалось.

 

Рис. 3. Послеоперационная обзорная рентгенограмма таза пациентки С.: положение элементов эндопротеза корректное, цементная мантия равномерная, практически полностью восстановлены длина и офсет бедренной кости.

 

Также пациентке были даны стандартные рекомендации: проводить тромбопрофилактику в течение 3 месяцев с момента операции, придерживаться стандартных для протезированных пациентов ограничений, продолжить терапию сопутствующих хронических заболеваний под наблюдением профильных специалис-тов, явиться на контрольный осмотр через 3 месяца с момента операции.

В целом послеоперационный период протекал без осложнений и с положительной динамикой — пациентка была успешно активизирована на ходунках после года нахождения в лежачем состоянии (рис. 4). При осмотре через 3 месяца после операции оценка по шкале Харриса составила 53 балла. Основные этапы истории болезни представлены на временной шкале клинического случая (рис. 5).

 

Рис. 4. Пациентка С. успешно активизирована на ходунках после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: осмотр через 3 месяца после операции.

 

Рис. 5. Временная шкала клинического случая.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Сложность представленного клинического случая состоит в сочетании выраженного локального остеопороза и выраженной гипотрофии мышц бедра и таза на фоне неврологического дефицита. Оптимальная тактика эндопротезирования ТБС в условиях выраженного остеопороза и мышечной гипотрофии является предметом дискуссии.

Выраженный остеопороз повышает риски интраоперационных переломов бедренной кости, в связи с чем предпочтение традиционно отдается цементной фиксации бедренного компонента. Чашка может быть фиксирована цементом либо бесцементным методом с дополнительной фиксацией винтами. В случае press-fit фиксации чашки у данной группы пациентов В. Ю. Мурылев, и др. отдают предпочтение чашкам с танталовым покрытием из-за стабильной первичной фиксации и быстро развивающейся остеоинтеграции [5]. Д. А. Марков, и др. рекомендуют бесцементные ввинчивающиеся чашки типа Bicon (Smith and Nephew) [8]. В. А. Филипенко, и др. предлагают использовать импакционную аутопластику порозной вертлужной впадины спонгиозной костью из головки бедренной кости и большого вертела с последующей цементной либо бесцементной фиксацией чашки [9].

Выраженная мышечная гипотрофия повышает риски вывиха протеза, следовательно у данной группы пациентов особенно важно при имплантации эндопротеза обеспечить правильные углы антеверсии и абдукции чашки, восстановить общий офсет, тщательно сшить капсулу и мышцы, профилактировать развитие импиджмента [10]. Также показано применение протезов с повышенной связностью — J. S. Luthra, et al. рекомендуют использование протезов двойной мобильности [11]. В. А. Шильников, и др. напоминают нам о необходимости с целью снижения рисков вывиха эндопротеза учитывать когнитивный статус пациента, возможные неврологические нарушения, заболевания поясничного отдела позвоночника [12].

Таким образом, дискуссия в литературе ведется преимущественно о предпочтительных моделях эндопротезов и технических деталях фиксации эндопротеза в условиях остеопороза, а также о необходимой степени связности эндопротеза с учетом риска вывиха по причине мышечной гипотрофии.

Недостаточное, на наш взгляд, внимание в пуб-ликациях уделяется коррекции патологии собственно костной и мышечной тканей, тогда как повышение их биологического потенциала до уровней, позволяющих удовлетворительную фиксацию и функционирование искусственного сустава, у данной группы пациентов и клинически целесообразно, и технически возможно. На практике это означает соблюдение национальных клинических рекомендаций по остеопорозу, а также специализированную ортопедическую ЛФК и механотерапию на дооперационном этапе, в т. ч. в домашних условиях, — таким образом, время ожидания эндопротезирования становится этапом предоперационной подготовки, что снижает вероятность осложнений и облегчает послеоперационную реабилитацию.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несращение шейки бедренной кости имеет сложный патогенез и представлено множеством клинических форм, следовательно, каждый клинический случай должен быть рассмотрен в свете оценки пяти наиболее значимых патогенетических элементов: остеопороза, проксимальной дислокации бедренной кости, медиальной дислокации бедренной кости, гипотрофии мышц бедра и таза, контрактур тазобедренного и унилатерального коленного суставов. Каждый патогенетический элемент должен быть оценен и при необходимости скорректирован на каждом из трех этапов лечения — на этапе предоперационной подготовки, на этапе собственно эндопротезирования и на этапе послеоперационной реабилитации.

Приведенный клинический случай иллюстрирует высокую эффективность предложенной этапной и патогенетически обоснованной тактики тотального эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу несращения шейки бедренной кости даже в весьма сложных клинических ситуациях.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Согласие на публикацию. В статье использованы обезличенные клинические данные пациентки в соответствии с подписанным ей информированным согласием.

Вклад авторов: Артищев Р.Р. ― концепция и дизайн исследования, анализ и интерпретация данных, написание текста; Шавырин Д. А., Мартыненко Д. В. ― концепция и дизайн исследования, редактирование. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Об авторах

Родион Родионович Артищев

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Автор, ответственный за переписку.
Email: Rodion_Artishchev@mail.ru
ORCID iD: 0009-0007-8894-2316
SPIN-код: 5555-2927
Россия, Москва

Дмитрий Александрович Шавырин

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Email: shavyrin@inbox.ru
ORCID iD: 0009-0002-8804-1722
SPIN-код: 2022-3822

д. м. н., профессор

Россия, Москва

Дмитрий Владимирович Мартыненко

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Email: orthomoniki@gmail.com
ORCID iD: 0009-0009-5033-4379
SPIN-код: 8639-8192

к. м. н., доцент

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы