Динамика изменения когнитивных функций у пациентов, перенесших вмешательства на каротидном бассейне

Полный текст

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВСА ― внутренняя сонная артерия

ДИ ― доверительный интервал

ССА ― стентирование сонной артерии

КДД ― конечное диастолическое давление

КЭАЭ ― каротидная эндартерэктомия

МРТ ― магнитно-резонансная томография

ОСА ― общая сонная артерия

СМА ― средняя мозговая артерия

ВВЕДЕНИЕ

Среди европейского населения в 715 млн человек ежегодно регистрируется около 1,4 млн инсультов и 1,1 млн смертей по его причине, что делает инсульт второй по частоте причиной смерти. При этом более половины пациентов, выживших после инсульта, зависят от других людей в их повседневной деятельности [1–3]. Около 87% инсультов являются ишемическими [4], среди них атеросклероз сонных артерий регистрируется с частотой около 20% [5].

Для предотвращения развития ишемического события головного мозга, связанного с атеросклерозом брахиоцефальных артерий, разработаны различные варианты оперативного лечения, среди которых каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) и стентирование сонных артерий (ССА). В исследованиях ESCT, NASCET, SVACS доказано снижение риска развития инсульта при оперативном лечении в сравнении с оптимальной медикаментозной терапией у пациентов с каротидными стенозами и разработаны показания для оперативного вмешательства [6–8].

Стоит отметить, что КЭАЭ достоверно снижает риск повторного инсульта, связанного с атеротромбозом, но при этом уровень изменения когнитивных функций, восстановления церебрального функционального дефицита широко не исследованы. В настоящем обзоре освещен вопрос оценки изменения послеоперационного когнитивного дефицита у пациентов, перенесших КЭАЭ и ССА.

Цель — проанализировать и обобщить данные об изменении когнитивных функций у пациентов, перенесших вмешательства на каротидном бассейне.

Для достижения поставленной цели был проведен анализ литературы в поисковых системах PubMed, Google Scholar, Science Direct, Scopus, Elibrary на английском и русском языках с использованием ключевых слов: «каротидная эндартерэктомия», «стентирование сонных артерий», «когнитивные функции после каротидной эндартерэктомии», «когнитивные функции после стентирования сонных артерий», «cognitive decline after carotid endarterectomy», «cognitive function after carotid endarterectomy», «cognitive decline after carotid artery stenting», «cognitive function after carotid artery stenting».

В обзоре проанализированы исследования, в которых рассматривались изменения когнитивных функций и неврологического дефицита в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов, перенесших КЭАЭ и ССА.

Общая информация о проблеме изучения когнитивных функций

Влияние КЭАЭ и ССА на снижение риска повторного инсульта в заинтересованном бассейне уже давно доказано. Однако до конца неизвестно влияние данных вмешательств на изменение когнитивного статуса пациента. В настоящее время нет результатов рандомизированных исследований и мета-анализов, соответствующих всем стандартам проведения данных исследований (PRISMA, QOUROM и т. д.) относительно когнитивных функций пациентов, перенесших вмешательства на сонных артериях. Также этот вопрос не включен в контрольные точки оценки пациентов в послеоперационном периоде крупных протоколов исследований (CREST, ASCT, ACAS и т. д.), изучающих проблему атеросклеротического поражения сонных артерий [9–11].

Ограничения в исследовании когнитивных функций

Рассматривая когнитивные функции у пациентов, перенесших вмешательства на каротидном бассейне, стоит отметить ряд ограничений, накладываемых при анализе функционального церебрального резерва. Среди пациентов стоит выделить отдельные группы:

- пациенты, перенесшие нарушение мозгового кровообращения по типу атеротромботического события;

- пациенты, у которых не было верифицированного ишемического нарушения кровообращения, однако они имеют место нарушения церебральной перфузии, приводящей к так называемой дисциркуляторной энцефалопатии, отражающейся на когнитивных функциях.

На наш взгляд, стоит рассматривать послеоперационные изменения у данных групп пациентов в отдельности, так как генез нарушений функций нейронов различный: у одних преобладает острый процесс повреждения мозговой ткани, у других же ― хронический перфузионный дефицит.

Методы оценки когнитивных функций также имеют большое значение. Наиболее часто применяются различные шкалы оценки церебральных функций.

В США преобладают следующие:

- тест прокладывания пути (Trail Making Tests A / B);

- индекс скорости обработки (PSI);

- шкалы интеллекта Векслера ― третье издание (WAIS-III);

- Бостонский тест, индекс рабочей памяти (WMI);

- шкалы памяти Векслера (WMS-III);

- тест на вербальное обучение Хопкинса, ассоциация контролируемых устных слов.

В странах Европы в основном используются другие системы тестирования пациентов:

- Монреальская когнитивная шкала (MoCA-test);

- краткая шкала оценки психического статуса (MMSE);

- тест батареи лобной дисфункции (FAB);

- матрица Равена;

- тест Шульте.

Важно подчеркнуть неодинаковый подход к оценке когнитивных функций мозга исследователями.

Для анализа данных показателей могут использоваться различные шкалы, но не одна не валидирована как оценка когнитивных функций именно у пациентов с перенесенным оперативным вмешательством на сонных артериях и ассоциированная с атеротромботическими или другими каротид-зависимыми нарушениями перфузии мозга. При этом шкалы могут иметь определенные ограничения. Например, краткая шкала оценки психического статуса (MMSE) тестирует доминантное полушарие головного мозга, что может давать разные данные вследствие межполушарной асимметрии у пациентов, перенесших нарушения кровообращения [12].

Также стоит отметить такой феномен как «синдром обучения», который представляет собой процесс запоминания пациентом некоторых отдельных частей теста, что влечет за собой нарушение его объективности и увеличение количества получаемых баллов и трактуется как улучшение функций мозга. Важным аспектом, позволяющим избежать данного феномена, является изменение пунктов шкалы, которые не меняют ее сути, например, замена одних слов другими и т. д. Большое значение имеет временной интервал между тестированием: малый интервал наиболее вероятно приведет к неверной валидации теста, что повлияет на конечный балл у пациента.

Отдельно стоит выделить оператор-зависимые факторы, под которыми подразумеваются разные периоды оценки функций. Одни исследователи анализируют функции на 1, 3, 6, 12 месяцах [13, 14], другие же ― только на 12 месяце [15], а некоторые используют 5-летний период наблюдения (англ.: «follow-up»), что можно отнести к субъективности оценки [15]. Каждая шкала или тест имеют определенную инструкцию для тестирующего лица, но четких указаний они не несут, что может приводить к неоднозначной трактовке текста/результатов. Это может негативно влиять на конечный результат, если пациенты были тестированы разными операторами, особенно в пределах одной работы.

Доказательства улучшения когнитивных функций

Нами было изучено более 40 работ различных авторов, в которых исследуется изменение когнитивных функций у пациентов, перенесших вмешательство на сонных артериях. В таблице 1 обобщены исследования, посвященные данной проблеме и рассматривающие этот вопрос как с точки зрения сравнения ССА и КЭАЭ, так и оценки неврологического статуса у симптомных и асимптомных пациентов разных техник оперативного вмешательства и т. д.

 

Таблица 1. Исследования, продемонстрировавшие улучшение когнитивных функций после вмешательств на сонных артериях

Авторы, год публикации	Количество и характер исследуемых пациентов, период наблюдения	Основные результаты исследования	Ограничения исследования	Примечания
Whooley J. L., et al., 2020 [14]	81 пациент, асимптомные: 53 ― КЭАЭ; 17 ― ССА; 11 ― контрольная группа. Общая анестезия. Период наблюдения: 1, 6, 12 месяцев.	Пациенты контрольной группы показали ухудшение показателей по тесту прокладывания пути на 11%. У хирургических пациентов среднее улучшение составило 14%.	Через 12 месяцев обследованы только 45 пациентов, стойкое улучшение оценено только по тесту прокладывания пути В.	Улучшение показателей по тесту прокладывания пути В наблюдалось у пациентов с улучшением кровотока в СМА по сравнению с пациентами без него (54,5 ± 40,0 vs. 6,1 ± 32,3, р = 0,001).
Nakamizo A., et al., 2020 [15]	95 пациентов: 59 ― симптомные, 36 ― асимптомные. Всем выполнена КЭАЭ. Общая анестезия. Период наблюдения: от 3 до 9 лет, в среднем 6,5 лет.	Улучшение церебральных функций, достоверно связанных с КДД в ОСА на стороне операции и индексом пульсации.	У всех пациентов различный период наблюдения, нет сравнения асимптомных и симптомных пациентов.	Отмечается, что индекс пульсации более связан с изменениями по шкале FAB, а КДД ― с Cognistat шкалой.
Белов Ю. В., и др., 2018 [16]	100 пациентов, асимптомные: 66 ― эверсионная КЭАЭ; 23 ― классическая КЭАЭ; 11 ― классическая КЭАЭ с использованием временного внутрипросветного шунта. Общая анестезия. Период наблюдения: 1 сут, 7 дн., 3 мес., 6 мес.	Статистически значимых различий когнитивного тестирования пациентов в подгруппах эверсионной и классической методики не выявлено (p > 0,05). Улучшение когнитивных функций к 6 мес. ― 78% оперированных пациентов.	Небольшой период наблюдения.	Наличие в ближайшем послеоперационном периоде серьезных депрессивных расстройств у пациентов значительно увеличивает риск развития послеоперационной когнитивной дисфункции.
Migliara B., et al., 2012 [17]	39 пациентов: 33 ― симптомные; 6 ― асимптомные. Всем выполнялась эверсионная КЭАЭ. Местная анестезия. Период наблюдения: 1 день, 1 мес.	Улучшение когнитивных функций через месяц после операции. Нет когнитивного дефицита в первые сутки после операции, который может быть ассоциирован с общей анестезией в других исследованиях.	Короткий период наблюдения, нет сравнения с группой общей анестезии, небольшая выборка.	–
Ghogawala Z., et al., 2013 [18]	24 пациента асимптомные, КЭАЭ. Период наблюдения: 1, 6, 12 мес.	У 100% пациентов с улучшением кровотока в СМА наблюдалось значительное улучшение внимания по сравнению с 56% пациентов без улучшения кровотока в СМА (р = 0,06). Клинически значимые улучшения во всех 4 когнитивных областях наблюдались через 1 год (р < 0,01).	Небольшая выборка, МРТ-ангиография выполнялась только через 1 мес.	Интересны данные относительно улучшения перфузии по СМА и улучшение когнитивного дефицита.
Turowicz A., et al., 2021 [19]	105 пациентов, асимптомные: 70 ― КЭАЭ; 20 ― ССА; 15 ― контрольная группа. Период наблюдения: 6 мес.	Улучшение когнитивных функций не зависимо от типа проведенного вмешательства.	Небольшое количество используемых невалидированных шкал, небольшой период наблюдения.	Нейропсихологическая оценка показывает улучшение в 5 из 7 когнитивных доменов MoCA-теста, тест CANTAB показал улучшение зрительной памяти, обучения, работы памяти и исполнительной функции для группы КЭАЭ. Для группы ССА общий балл MoCA-теста увеличился с 24,39 до 26,28 (р = 0,0016). Эти пациенты также продемонстрировали значительное улучшение функций зрения, памяти, обучения и исполнительных функций по CANTAB-тесту.
Kougias P., et al., 2015 [20]	60 пациентов, асимптомные: 31 ― КЭАЭ; 29 ― ССА. Период наблюдения: 6 недель, 6 мес.	По сравнению с КЭАЭ скорость когнитивной обработки и двигательная функция была лучше в группе ССА через 6 недель. Тесты внимания, памяти и зрительно-пространственных навыков у пациентов с ССА и КЭАЭ были одинаковыми через 6 недель и 6 мес. При этом в обеих группах наблюдалось стойкое улучшение когнитивных функций.	Небольшая выборка, шкалы не валидированы, небольшой период наблюдения.	–

Примечания: ССА ― стентирование сонной артерии; КДД ― конечное диастолическое давление; КЭАЭ ― каротидная эндартерэктомия; МРТ ― магнитно-резонансная томография; ОСА ― общая сонная артерия; СМА ― средняя мозговая артерия

 

В большинстве публикаций указывается на улучшение функций головного мозга в отдаленном периоде после проведенной КЭАЭ или ССА, которое возникает в 1–3 мес. после вмешательства, что выражается в улучшении показателей по различным шкалам.

После КЭАЭ у асимптомных пациентов отмечается в большей степени улучшение когнитивных функций по сравнению с пациентами, перенесшими острое нарушение мозгового кровообращения в оперированном бассейне [21].

В работе M. M. Tanashyan, et al. указывается на транзиторное снижение когнитивного дефицита в первые 2 мес. после операции с последующим восстановлением к исходному без значительного улучшения когнитивного статуса ко 2 мес. [22]. Авторы указывают на большее количество «немой» эмболизации во время стентирования у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа: 70% процентов всех операций сопровождались признаками эмболизации по интраоперационной транскраниальной допплерографии. Также количество немых очагов ишемии через 2 мес. после операции по результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ) в группе пациентов без сахарного диабета 2 типа составляло 22%, а в группе с диабетом ― 50% [22]. Стоит пояснить, что немые очаги — это зоны повреждения ткани головного мозга при нейровизуализации (МРТ), которые не дают никакой клинической симптоматики [23].

Имеются неоднозначные данные относительно сравнения ССА и КЭАЭ в изменении когнитивных функций. Ряд авторов демонстрирует более стойкое улучшение функции после КЭАЭ, что аргументируется более высокой частотой дистальной эмболизации при ССА [24–25]. Другие же не отмечают улучшения при каком-либо конкретном варианте оперативного вмешательства либо отмечают улучшения после ССА, при этом указывают на незначительный характер дистальной эмболизации при стентировании и значительно меньшее время пережатия внутренней сонной артерии (ВСА) [19, 20].

Полученные результаты, возможно, связаны с небольшой выборкой пациентов, большим уровнем микроэмболизации регистрируемой при транскраниальной доплерографии во время ССА, различной степенью возникающего рестеноза после оперативного вмешательства, различной продолжительностью выключения сонной артерии.

Большой интерес представляют работы J. L. Whooley, et al. и A. Nakamizo, et al., в которых авторы соотносят когнитивный дефицит с изменением перфузонного состояния церебральной системы [14, 15]. J. L. Whooley, et al. обращают внимание на улучшение когнитивных функций в послеоперационном периоде [14]. При этом пациенты с более высоким кровотоком в средней мозговой артерии (СМА) с большей вероятностью улучшили показатели по тесту прокладывания пути B по сравнению с пациентами без увеличения кровотока в СМА. Однако не было обнаружено значимой связи между улучшением потока по СМА и тестами, связанными с вниманием, беглостью речи или памятью [13].

A. Nakamizo, et al. демонстрируют взаимосвязь улучшения когнитивного дефицита, конечного диастолического давления (КДД) на ОСА и индекса пульсации: чем выше КДД на ОСА, тем выше уровень прохождения нейропсихических тестов Congistat и FAB-теста [15]. Уровень КДД ниже 14,5 см/с — это самый надежный предиктор нижнего 25-го процентиля по шкале общей оценки Cognistat (чувствительность 83,3%, специфичность 61,0%), в то время как пороговые значения индекса пульсации на ОСА 1,76 и 1,83 — наиболее надежные предикторы нижнего 25-го процентиля общего балла Cognistat и общего балла FAB соответственно (чувствительность — 85,0%, специфичность — 54,1%) [14].

Доказательства ухудшения или отсутствия улучшения когнитивных функций

В таблице 2 приведены работы, в которых обобщены результаты исследований, продемонстрировавших ухудшение или отсутствие улучшения когнитивных функций после вмешательств на сонных артериях.

 

Таблица 2. Исследования, продемонстрировавшие улучшение когнитивных функций после вмешательств на сонных артериях

Автор	Число и характер исследуемых пациентов. Период наблюдения	Основные данные исследования	Ограничения
Zhang Н., et al., 2016 [26]	36 пациентов, симптомные. Всем проведена КЭАЭ. Период наблюдения: 1–3 день, 3 мес.	Нарастание когнитивного дефицита после (1–3 сут.) операции, при этом на диффузно-взвешенной МРТ очагов ишемии не выявлено. Степень стеноза ВСА (p = 0,029) и продолжительность пережатия ВСА (p = 0,031) выше у пациентов с когнитивными нарушениями сразу после КЭАЭ, чем у пациентов без них. При этом когнитивные нарушения через 3 мес. остались только у 1 пациента, тогда как у остальных вернулись на дооперационный уровень.	Небольшой период наблюдения; использовались только 2 теста: шкала MMSE и тест рисования часов. У 12 пациентов был выраженный контралатеральный стеноз ВСА.
Pettigrew L., et al., 2000 [27]	1659 пациентов, асимптомные. Всем выполнена КЭАЭ. Период наблюдения: 5 лет	Нет статистически значимого улучшения когнитивных функций через 5 лет.	Использовалась только шкала MMSE; существенная давность исследования; большой период наблюдения.
Chida К., et al., 2009 [28]	60 пациентов, асимптомные. Всем выполнялась КЭАЭ. Период наблюдения: 1 мес.	Выполняли компьютерную томографию с однофотонной эмиссией N-изопропил-п-иодамфетамина. Гиперперфузия (95% ДИ 1,183–229,447; p = 0,0370) и послеоперационное снижение потенциала связывания бензодиазепиновых рецепторов в полушарии (95% ДИ от 1,003–77,381; p = 0,0496) были значимо связаны с послеоперационным когнитивным нарушением.	Короткий период наблюдения; нет четко разработанных критериев гиперперфузии головного мозга.
Lal В., et al., 2011 [29]	46 пациентов, асимптомные: 21 ― ССА, 25 ― КЭАЭ; Период наблюдения: 6 мес.	И при ССА и при КЭАЭ улучшение по всем шкалам, кроме шкалы PSI. При сравнении отдельных тестов КЭАЭ приводила к снижению памяти, в то время как ССА ― к снижению скорости психомоторного движения через 6 мес.	Небольшая выборка пациентов; небольшой период наблюдения.
Bo М., et al., 2006 [30]	103 пациента: 51 ― асимптомные, 52 ― симптомные; Выполнялась КЭАЭ. Период наблюдения: от 30 до 60 мес.	В конце периода исследования показатели шкал MMSE, CLOX1 и CLOX2 были значительно ниже у пациентов с симптоматической стеноза левой ВСА (p < 0,001, p < 0,001 и p = 0,002 соответственно). Согласно шкале MMSE, пациенты с симптоматическим поражением левой ВСА имели больший риск снижения когнитивных функций, согласно шкале MMSE (f = 5,18, p = 0,002) или баллам CLOX1 и 2 (f = 5,66, p = 0,001 и f = 4,33, p = 0,006 соответственно).	Оценка по шкале MMSE тестирует доминантное полушарие (у правшей ― левое), что может искажать результаты данного исследования.

Примечания: ВСА ― внутренняя сонная артерия; ДИ ― доверительный интервал; МРТ ― магнитно-резонансная томография

 

Анализируя ухудшение когнитивных функций или же отсутствие их улучшения, в послеоперационном периоде стоит отметить ряд фактов.

Во-первых, в большинстве исследований, в которых говорится о негативном эффекте после оперативных вмешательств на каротидном бассейне, он отмечается в первые 1–7 дней от момента операции. Этот феномен транзиторный (регрессирует уже к 1–3 мес. послеоперационного периода) и связан, вероятнее всего, с синдромом церебральной гиперперфузии или дистальной микроэмболизацией [24–25].

Во-вторых, исследования с более длительным отслеживанием пациентов (более 2–3 лет) указывают на снижение церебральных функций, что, на наш взгляд, может отражать процессы прогрессирования атеросклероза, гиалиноза мелких артерий мозга, а также естественный процесс старения со снижением нейропластичности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Улучшение когнитивных функций в послеоперационном периоде (в среднем через 6 мес.) наблюдается в большинстве исследований. Работы, которые указывали бы на стойкое их снижение, отсутствуют. При этом снижение функций головного мозга манифестирует либо в раннем послеоперационного периоде (от 1 суток до 1 недели) в рамках синдрома гиперперфузии головного мозга вследствие восстановления его кровотока, либо через длительный период (более 1 года) как результат прогрессирования атеросклероза и гиалиноза сосудов головного мозга, а также естественного угнетения церебральных функций вследствие процессов старения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Финансирование. Исследование выполнено в рамках Гранта Президента РФ № МД-922.2022.3.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов: Калинин Р. Е., Сучков И. А., Пшенников А. С. ― редактирование, утверждение окончательного варианта статьи; Зорин Р. А., Егоров А. А. ― сбор и обработка материала; Соляник Н. А., Крылов А. А ― написание текста, редактирование; Юдин В. А., Ковалев С. А. ― ответственность за целостность всех частей статьи, редактирование. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Funding. The article was performed within the framework of the Grant of the President of the Russian Federation No. MD-922.2022.3.

Conflict of interests. The authors declare no conflicts of interests.

Contribution of the authors: R. E. Kalinin, I. A. Suchkov, A. S. Pshenni-kov ― editing, finalization of the article; R. A. Zorin, A. A. Egorov ― collection and processing of material; N. A. Solyanik, A. A. Krylov ― text writing, editing; V. A. Yudin, S. A. Kovalev ― responsibility for the protection of all parts of the article, editing. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Об авторах

Роман Евгеньевич Калинин

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова

Email: kalinin-re@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0817-9573
SPIN-код: 5009-2318

д.м.н., профессор

Россия, Рязань

Игорь Александрович Сучков

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Email: i.suchkov@rzgmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-1292-5452
SPIN-код: 6473-8662

д.м.н., профессор

Россия, Рязань

Александр Сергеевич Пшенников

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова; Областная клиническая больница

Email: pshennikov1610@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-1687-332X
SPIN-код: 3962-7057

д.м.н., доцент

Россия, Рязань; Рязань

Роман Александрович Зорин

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова; Областная клиническая больница

Email: lenusik.25@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4310-8786
SPIN-код: 5210-5747

д.м.н., доцент

Россия, Рязань; Рязань

Никита Андреевич Соляник

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова

Автор, ответственный за переписку.
Email: solianik.nikita@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4667-3513
SPIN-код: 3258-5210
Россия, Рязань

Андрей Александрович Егоров

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова; Областная клиническая больница

Email: eaa.73@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0768-7602
SPIN-код: 2408-4176

д.м.н.

Россия, Рязань; Рязань

Андрей Александрович Крылов

Рязанский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова; Областная клиническая больница

Email: andrewkrylov1992@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2393-0716
SPIN-код: 6638-6461

к.м.н.

Россия, Рязань; Рязань

Владимир Александрович Юдин

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова

Email: udin.va@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9955-6919
SPIN-код: 1463-2810

д.м.н., профессор

Россия, Рязань

Сергей Алексеевич Ковалев

Воронежский государственный медицинский университет имени Н. Н. Бурденко

Email: kovalev@okb.vrn.ru
ORCID iD: 0000-0001-6342-2209
SPIN-код: 4072-5292

д.м.н., профессор

Россия, Воронеж

Список литературы

Дополнительные файлы