Сравнительная оценка результатов различных методик реконструкций каротидной бифуркации

Полный текст

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВСА ― внутренняя сонная артерия

кКЭАЭ ― классическая каротидная эндартерэктомия

ПТФЭ ― политетрафторэтилен

ОНМК ― острое нарушение мозгового кровообращения

ЧМН ― черепно-мозговой нерв

эКЭАЭ ― эверсионная каротидная эндартерэктомия

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время для восстановления проходимости бифуркации сонной артерии при атеросклеротических стенозах используется три основных метода реконструкции.

Во-первых, это открытая или классическая каротидная эндартерэктомия (кКЭАЭ), внедренная в клиническую практику M. DeBakey (1953), при выполнении которой на сегодняшний день считается обязательным вшивание заплаты в артериотомическое отверстие.

Во-вторых, это протезирование внутренней сонной артерии (ВСА), впервые проведенное в 1954 г. F Denman.

В-третьих, это эверсионная каротидная эндартерэктомия (эКЭАЭ), предложенная хирургическим коллективом Методистского госпиталя Хьюстона в 1959 г. В настоящее время эКЭАЭ используется в двух вариантах: внедренном R. Kieny (1985) или несколько модифицированном D. Raithel (1987).

Если обратиться к данным авторских коллективов, обладающих значительным опытом (более 1500 наблюдений) каротидных реконструкций, то окажется, что несколько чаще применяется «монохирургический» подход (табл. 1) [1–6]. Те же, кто использует различные методы вмешательств на ВСА, не всегда обсуждают показания к выбору того или иного способа реконструкции либо не проводят сравнительной оценки их результатов [7–11]. В небольших отечественных статистических исследованиях, посвященных каротидным реконструкциям, вопросы показаний к тому или иному методу вмешательств также не представлены [12–14].

Таблица 1. Частота использования различных методик вмешательства на сонных артериях по литературным данным

Непосредственные результаты различных методик каротидных реконструкций

В таблице 2 представлены литературные источники, в которых сравниваются непосредственные результаты эКЭАЭ и кКЭАЭ.

Таблица 2. Сравнительная оценка непосредственных результатов эверсионной и классической каротидной эндартерэктомии

Примечание: □ ― нет статистически значимых различий; ― достоверно различающиеся результаты; ОНМК ― острое нарушение мозгового кровообращения; ПТФЭ ― политетрафторэтилен

В мета-анализе C. N. Antonopopulos, et al., сопоставляющем результаты 8530 эКЭАЭ и 7721 кКЭАЭ, было показано, что при эКЭАЭ отмечается значимо меньшая частота периоперационного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и летальных случаев по причине инсульта [15]. Примечательно, что в более позднем мета-анализе K. I. Paraskevas, et al. на основании результатов уже 16 249 эКЭАЭ и 33 251 кКЭАЭ было отмечено, что вышеуказанные различия присутствуют лишь при сравнении эКЭАЭ и кКЭАЭ с прямым швом. Если же сопоставляются данные по эКЭАЭ и кКЭАЭ с пластикой заплатой, то результаты оказываются идентичными [16]. Р. А. Виноградов получил значимые различия как в частоте инсультов после эКЭАЭ (0,3%) и кКЭАЭ (2,1%), так и со связанной с ОНМК послеоперационной летальностью при указанных методиках вмешательства [17].

При анализе сведений, содержащихся в регистре Vascular Quality Initiative Database (12 050 эКЭАЭ и 83 712 кКЭАЭ), не было выявлено различий в госпитальных результатах, если только речь не шла о наложении прямого шва (5,1% от случаев кКЭАЭ), когда 30-дневный показатель инсульт / летальность значимо превышал таковой при эКЭАЭ [18], что совпадает с данными K. I. Paraskevas, et al. [16].

В мета-анализе А. В. Гавриленко, и др. (2020 г., 1718 эКЭАЭ и 1954 кКЭАЭ) было выявлено статистически значимое снижение частоты развития ОНМК в ближайшем постоперационном периоде при использовании эверсионной методики [19]. А. Н. Казанцев, и др. (2020) отметили идентичные частоту ишемических эпизодов, летальности и тромбозов при эверсионной методике и использовании заплаты [11].

M. K. Lazarides, et al. провели мета-анализ по 4440 больным и показали, что при использовании заплат из политетрафторэтилена (n = 948) или бычьего перикарда (n = 249) непосредственные результаты кКЭАЭ сравнимы с таковыми после эКЭАЭ (n = 431). При применении прямого шва (n = 753), венозных (n = 973), дакроновых (n = 828) или полиуретановых заплат (n = 258) 30-дневные инсульт или летальность оказались выше [20].

В единственной в литературе работе по сравнению непосредственных результатов кКЭАЭ и протезирования ВСА H. C. Veldenz, et al. не выявили различий в частоте послеоперационного ОНМК и конечной точки «инсульт + летальность от инсульта» между 427 кКЭАЭ и 51 протезированием ВСА (0,7% и 1,9%, 1,2% и 1,9% соответственно) [21].

Сравнительная оценка непосредственных результатов всех трех основных методов реконструкции ВСА присутствует только в работе А. В. Покровского, и др. [22]. Авторы изучили такие результаты после 630 изолированных первичных открытых вмешательств на бифуркации общей сонной артерии при атеросклерозе, выполненных в отделении хирургии сосудов института хирургии имени А. В. Вишневского за период с января 2008 г. по декабрь 2010 г. (табл. 3).

Выбор метода реконструкции ВСА производился на основании нижеприведенных показаний.

Для эКЭАЭ:

- «анатомическая доступность» ВСА для выполнения эЭАЭ [23];

- толерантность головного мозга к пережатию ВСА;

- отсутствие выраженного кальциноза;

- сочетание стеноза и извитости ВСА.

Для кКЭАЭ с обязательной пластикой заплатой:

- «анатомическая недоступность» ВСА для выполнения эКЭАЭ [23];

- протяженность артериотомии до 5 см;

- нетолерантность головного мозга к пережатию ВСА.

Для протезирования ВСА:

- поражении ВСА на протяжении свыше 4–6 см;

- выраженном обызвествлении артерии.

Были получены следующие результаты (табл. 3). Частота временного шунтирования предсказуемо оказалась значимо выше при кКЭАЭ. Встречаемость повреждения черепно-мозговых нервов (ЧМН) статистически не различалась между группами, тромбоз ВСА достоверно чаще отмечался после кКЭАЭ и протезирования ВСА. Если же обратиться к таким показателям, как частота развития гомолатерального ОНМК и сочетание инсульта и летальности от инсульта, то значимо различались эти конечные точки только при сравнении эКЭАЭ и протезирования ВСА. При сопоставлении результатов эКЭАЭ и кКЭАЭ, а также кКЭАЭ и протезирования ВСА эти показатели оказались статистически сопоставимыми [22].

Таблица 3. Сравнительная оценка непосредственных результатов эверсионной каротидной эндартерэктомии, классической каротидной эндартерэктомии и протезирования внутренней сонной артерии [22]

Примечание: ЧМН ― черепно-мозговой нерв; эКЭАЭ ― эверсионная каротидная эндартерэктомия; кКЭАЭ ― классическая каротидная эндартерэктомия; ОНМК ― острое нарушение мозгового кровообращения

Отдаленные результаты различных методик каротидных реконструкций

За последние годы было опубликовано несколько сравнительных исследований, в т. ч. рандомизированных, по отдаленным результатам различных вариантов каротидных вмешательств. Как и при сравнении непосредственных результатов сопоставлялись преимущественно эКЭАЭ и кКЭАЭ, но полученные данные оказались более однородными (табл. 4).

Таблица 4. Сравнительная оценка отдаленных результатов эверсионной и классической каротидной эндартерэктомии

Примечание: □ ― нет статистически значимых различий; ― достоверно различающиеся результаты; ОНМК ― острое нарушение мозгового кровообращения

Так, S. Demirel, et al., проанализировав отдаленные результаты (срок наблюдения 24 мес.) 206 эКЭАЭ и 310 кКЭАЭ, отметили более высокие показатели ипсилатерального ОНМК при втором способе вмешательства (0% против 2,9%) [26]. В рандомизированном исследовании D. M. Markovich, et al. при сравнении 103 случаев эверсионного метода и 98 случаев классического (срок наблюдения 38 мес.) рестенозы ВСА встречались реже в первой группе (0% против 6,1%) [24]. Меньшая частота рестенозов ВСА в отдаленном периоде (от 12 до 76 мес.) при эверсионном методе по сравнению с классическим (8550 эКЭАЭ и 7721 кКЭАЭ) отмечена также в мета-анализе C. N. Antonopoulos, et al. [15].

Аналогичные результаты приводится и в отечественных публикациях. В исследовании П. О. Казанчяна, и др. сравнивались отдаленные результаты 570 эКЭАЭ и 243 кКЭАЭ (срок наблюдения до 15 лет без указания среднего периода наблюдения). По данным авторов, рестенозы ВСА диагностировались почти в 3 раза реже (3,5% против 9,8%) после эверсионной методики каротидной реконструкции [25]. А. Н. Казанцев, и др. выявили двукратное различие в частоте реокклюзий (5,2% vs 2,8%) и рестенозов (4,2% vs 2,1%) после эверсионной и классической методик (срок наблюдения до 4-х лет) [11]. Мета-анализ А. В. Гавриленко, и др. (1718 эКЭАЭ и 1954 кКЭАЭ) показал значимое снижение частоты развития ОНМК, а также частоты развития рестенозов в отдаленном периоде при эверсионном способе вмешательства в сравнении с классическим [19].

При систематизации данных регистра Vascular Quality Initiative Database оказалось, что показатель инсульт/летальность и частота рестенозов через 1 год после вмешательства при первичном шве значимо превышали таковые при эКЭАЭ, в отличие от случаев использования заплат [18]. В мета-анализе M. K. Lazarides, и др. частота рестенозов после эКЭАЭ оказалась наименьшей в сравнении с любым способом закрытия артериотомии (прямой шов/различные виды заплат) [20].

К сожалению, в доступной литературе немного публикаций, касающихся сравнения эКЭАЭ с протезированием ВСА. Это, главным образом, связано с тем, что последнее используется, только когда другие методы могут повлечь за собой более высокий риск осложнений, в основном как повторное вмешательство в связи с возникшими осложнениями в раннем и позднем послеоперационных периодах.

Тем не менее, по имеющимся данным, в частности, в публикации Ю. В. Белова, и др., сравнивающих результаты протезирований ВСА, эКЭАЭ и кКЭАЭ (n = 38, 30 и 40 пациентов соответственно, срок наблюдения до 24,5 месяцев) продемонстрировано преимущество эКЭАЭ среди других методов в отношении частоты встречаемости ОНМК и рестенозов ВСА. В случае эКЭАЭ эти показатели составляли 0% и 3%, тогда как при кКЭАЭ достигали 3% и 18%, а при протезировании ВСА ― 3% и 6% соответственно [14].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В отношении непосредственных результатов каротидных реконструкций связь между выбранным методом вмешательства и полученными результатами не выглядит очевидной. Так, ряд авторов выявляют значимое преимущество эверсионной каротидной эндартерэктомии [15, 17, 19], другие ― не находят существенного различия между эверсионной и классической каротидными эндартерэктомиями [11, 16, 18, 20], если только речь не идет об использовании прямого шва [16, 18, 20], причем это относится и к мета-анализам [15, 16, 19, 20], и к оригинальным исследованиям [11, 17].

Что же касается отдаленных результатов, то здесь ситуация выглядит более однозначной: практически все литературные источники говорят о достоверно лучших результатах при применении эверсионной методики [11, 15–17, 19, 20]. Единственным исключением являются данные Vascular Quality Initiative Database и только в той части, где не использовался прямой шов [18]. Кроме того, следует отметить, что этот источник оперирует самыми короткими сроками наблюдения ― всего 12 месяцев.

Подытоживая все вышесказанное, следует признать, что при каротидных реконструкциях методом выбора можно считать эверсионную каротидную эндартерэктомию, если особенности поражения бифуркации сонной артерии и взаимоотношения анатомических структур подчелюстной области не ограничивают возможность использования эверсионной техники.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Финансирование. Автор заявляет об отсутствии внешнего финансирования.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Вклад автора: Автор подтверждает соответствие своего авторства международным критериям ICMJE.

Funding. This article was not supported by any external sources of funding.

Conflict of interests. The authors declare no conflicts of interests.

Contribution of the author: Author agree to be accountable for all aspects of the work.

Об авторах

Дмитрий Феликсович Белоярцев

Автор, ответственный за переписку.
Email: beloyar@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-7808-3454
SPIN-код: 6165-3667

д.м.н., профессор

Список литературы

Дополнительные файлы