Результативность медиастинальной лимфаденэктомии при оперативном лечении распространенного деструктивного туберкулеза легких

Полный текст

Наиболее серьезным и относительно часто встречающимся осложнением после пневмонэктомии является несостоятельность культи главного бронха, которая практически всегда приводит к развитию эмпиемы гемиторакса [2]. Она чаще всего развивается при пневмонэктомиях по поводу распространенного туберкулеза, что обусловлено не только вовлечением главного бронха в воспалительный процесс, но и наличием в непосредственной близости от устья резецированного бронха пораженных туберкулезом медиастинальных лимфатических узлов [1].

Цель исследования – повышение эффективности хирургического лечения больных распространенным деструктивным туберкулезом легких путем разработки и внедрения тактики и техники медиастинальной лимфаденэктомии при туберкулезном поражении медиастинальных лимфатических узлов.

Материалы и методы

Проанализированы результаты хирургического лечения 515 больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом (n=484) и казеозной пневмонией (n=31). Все случаи были разделены на две группы. У 274 пациентов резекционное оперативное лечение дополнялось медиастинальной лимфаденэктомией по разработанной нами методике и тактике выбора объема лимфаденэктомии [3] (основная группа). Больным контрольной группы (n=241) выполнялась только резекция без удаления лимфоузлов.

По характеру выполненных резекций обе группы были сопоставимы: пневмонэктомии и плевропневмонэктомии у 128 (46,7%) больных основной группы и 97 (40,2%) – группы сравнения; комбинированные резекции объемом более доли – у 58 (21,2%) и 51 (21,1%) больных; лобэктомии – у 54 (19,7%) и 56 (23,2%) больных; комбинированные полисегментарные резекции – у 34 (12,4%) и 37 (15,5%) пациентов соответственно.

В 143 случаях использовали заднебоковой доступ. В 228 случаях выполнена боковая торакотомия. Видеоассистированные пневмонэктомии и резекции применены в 144 наблюдениях. У 8 больных в предоперационном периоде использовано лечение искусственным пневмотораксом (в т.ч. у 5 пациентов с видеоторакокаустикой).

Характерными моментами применяемой в основной группе лимфаденэктомии являлись ее селективный характер – удаление групп лимфатических узлов наиболее измененных по ходу путей лимфооттока из зоны каверны, а также лимфатических узлов, имеющих макроскопические признаки туберкулезного поражения.

При лимфаденэктомии медиастинальную плевру рассекают вокруг корня легкого по переходной складке. Пораженные лимфатические узлы тупо и остро выделяют из окружающей клетчатки по границе их капсулы. Кровеносные и лимфатические сосуды, входящие в лимфатический узел, перевязывают и пересекают или разрушают электрокоагуляцией, и после этого лимфатические узлы удаляют. Оставшиеся непораженная клетчатка средостения, сосудистые и нервные веточки, идущие к трахее и культе бронха, функционирующие непораженные лимфатические узлы и лимфатические сосуды не резецируют. Медиастинальную плевру герметично ушивают над ложем удаленных лимфатических узлов для лучшего гемостаза.

Активным туберкулез медиастинальных лимфатических узлов считали при обнаружении казеозного некроза и клеток Пирогова-Лангханса во время морфологического исследования и микобактерий туберкулеза – при микроскопии или посеве ткани лимфатического узла.

Статистическая обработка проведена с помощью программ «Биостатистика» для Windows, Microsoft Office Excel. Межгрупповые различия определяли по критерию соответствия (χ²), достоверность результатов определялась как минимум с 95% вероятностью безошибочного прогноза (величина р, доверительные интервалы).

Результаты и их обсуждение

При анализе послеоперационного течения болезни у оперированных с применением медиастинальной лимфаденэктомии и без нее выявлено, что бронхоплевральные осложнения (несостоятельность бронхиального шва, эмпиема, внутриплевральное кровотечение) имели место в 7 (2,6%) случаях, тогда как в группе сравнения – в 4,3 раза чаще: в 30 (12,4%) случаях (р˂0,05). Обострение специфического процесса в основной группе зарегистрировано в 1 наблюдении (0,4%), а в группе сравнения в 9 (3,7%) случаях (р˂0,05).

Традиционными показаниями для удаления лимфатических узлов в ходе операций по поводу туберкулеза легких являются: казеозное расплавление, бронхолитиаз, сдавление пищевода с развитием дисфагии, сдавление бронхов с развитием ателектаза. Однако, подобные изменения встречаются редко, в нашей практике – в 2,1% случаев. Описанные изменения, как правило, не встречаются у больных с ограниченными формами туберкулеза, но закономерно сопутствуют распространенному деструктивному туберкулезу с объемом поражения более доли. При оставлении медиастинальных лимфатических узлов в ходе операции сохраняется очаг инфекции, местное прогрессирование которой может привести к рецидиву туберкулеза в резецированном легком, инфицированию плевральной полости с развитием эмпиемы и казеозного медиастинита с развитием бронхиального свища, что особенно опасно после выполнения пневмонэктомии.

Мы считаем, что удалять лимфатические узлы необходимо при:

а) их увеличении (более 2 см) и уплотнении,

б) периадените – спаянности их с окружающими тканями,

в) флюктуации – размягчении ткани узла при казеозном его расплавлении,

г) негомогенности – наличии желтоватых или более светлых по сравнению с окружающей тканью включений в узле, что является проявлением туберкулезной гранулемы.

Подобные изменения встретились у всех наших больных с распространенным деструктивным туберкулезом. При гистологическом, цитологическом и бактериологическом исследовании в 97% случаев эти макроскопические признаки соответствовали активному туберкулезу медиастинальных лимфатических узлов.

Вторичное поражение активным процессом различных групп внутригрудных лимфатических узлов зависело от локализации легочных деструкций и соответствовало путям лимфооттока от них.

Примером подобных изменений может служить следующее клиническое наблюдение.

Больной Г., 32 лет с фиброзно-кавернозным туберкулезом правого легкого в фазе прогрессирования (рис. 1). В течение 6 мес. лечился консервативно без эффекта, при этом выявлена множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза. В клинике проведена операция – пневмонэктомия, при которой были выявлены увеличенные уплотненные и спаянные с окружающими тканями паратрахеальные, бифуркационные и параэзофагеальные лимфатические узлы (рис. 2). Выполнена медиастинальная лимфаденэктомия. На разрезе лимфатического узла массивный казеоз (рис. 3). Морфологически определяется сухой аморфный детрит с лимфоидными элементами и единичными эпителиоидными клетками по периферии (рис. 4).

В целом, удаление макроскопически измененных внутригрудных лимфатических узлов при распространенном деструктивном туберкулезе позволило снизить частоту осложнений в послеоперационном периоде на 64,8% (р˂0,05).

Таким образом, проведенное исследование подтвердило данные отечественных и зарубежных авторов [4-7], показывающие, что при операциях по поводу распространенного туберкулеза бронхоплевральные осложнения отмечаются в три раза чаще, чем при неспецифических заболеваниях легких. Это обусловлено казеозными изменениями во внутригрудных лимфатических узлах, что диктует целесообразность выполнения селективной лимфаденэктомии.

Выводы

1. Распространенный деструктивный вторичный туберкулез легких в 97% сопровождается активным специфическим процессом в медиастинальных лимфатических узлах, что диктует целесообразность выполнения селективной лимфаденэктомии у этой категории больных.

 

Рис. 1. Компьютерная томография больного Г. Множественные каверны правого легкого с выраженной перифокальной инфильтрацией

 

Рис. 2. В операционной ране больного Г. определяются увеличенные, уплотненные и спаянные с окружающими тканями медиастинальные лимфатические узлы

 

Рис. 3. Казеозное расплавление параэзофагеального лимфатического узла

 

Рис. 4. Сухой аморфный детрит с лимфоидными элементами и единичными эпителиоидными клетками по периферии. Окраска гематоксилином и эозином. х150

 

2. Вторичное поражение активным процессом различных групп внутригрудных лимфатических узлов зависело от локализации легочных деструкций и соответствовало путям лимфооттока от них.
3. Достоверными признаками активного туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов при распространенном деструктивном туберкулезе легких являются: их увеличение более 2,0 см, уплотнение, периаденит, флюктуация и негомогенность.
4. Удаление макроскопически измененных внутригрудных лимфатических узлов при распространенном деструктивном туберкулезе позволяет снизить частоту осложнений в послеоперационном периоде на 64,8%.

Об авторах

Александр Витальевич Папков

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Автор, ответственный за переписку.
Email: avpapkov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2988-990X
SPIN-код: 4902-5864
ResearcherId: L-4679-2018

д.м.н., профессор кафедры фтизиатрии с курсом лучевой диагностики

Россия, 390026 г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9

Дмитрий Борисович Гиллер

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)

Email: vestnik@rzgmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-1946-5193
SPIN-код: 2955-6303
ResearcherId: L-5841-2018

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой фтизиатрии с курсом торакальной хирургии

Россия, 119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

Виталий Лазаревич Добин

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Email: vestnik@rzgmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-6512-558X
SPIN-код: 7454-9457
ResearcherId: S-8143-2016

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой фтизиатрии с курсом лучевой диагностики

Россия, 390026 г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9

Список литературы

Дополнительные файлы