Анализ причин внезапной смерти среди работников железных дорог Российской Федерации

Полный текст

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВС — внезапная смерть

ДИ — доверительный интервал

ИМ — инфаркт миокарда

ИМТ — индекс массы тела

ОШ — отношение шансов

РЖД — Российские железные дороги

ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание

ФР — фактор риска

ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство

ВВЕДЕНИЕ

Охрана здоровья — железнодорожных рабочих различных профессиональных групп повышает обеспечение безопасности работы железнодорожного транспорта, увеличивает престижность профессии и снижает заболеваемость и смертность от наиболее частых причин у данного контингента пациентов. Помимо профессиональных заболеваний, связанными с неблагоприятными факторами на производстве, особое внимание уделяется проблеме сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1]. Данные тенденции обусловлены высокой распространенностью ССЗ и значимыми показателями инвалидизации и смертности, как в мире, так и в Российской Федерации [2]. ССЗ являются значимой проблемой и среди части групп работников железных дорог в связи с немалым количеством профессиональных факторов риска (ФР), в т. ч. таких, как стресс во время выполнения должностных инструкций, высокая степень ответственности, посменный режим работы и т. д. [1, 2].

Одним из наиболее неблагоприятных осложнений ССЗ является внезапная сердечная смерть. При неустановленной этиологии внезапной смерти (ВС) около 90% случаев оказываются связанными с ССЗ [3]. Основными причинами смертности работников локомотивных бригад являются «внешние» причины и ССЗ [4]. Анализ ФР, заболеваемости ССЗ и причин ВС среди работников локомотивных бригад проводился неоднократно [5]. В то же время в литературе меньше внимания уделяется другим профессиональным группам работников железных дорог.

Цель — провести анализ факторов риска внезапной смерти среди работников железных дорог Российской Федерации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинской декларации и правилами надлежащей клинической практики, одобрено межвузовским комитетом по этике (Протокол № 05-18 от 24.05.2018).

Дизайн исследования выполнен по типу «случай-контроль». Анализ всех случаев ВС работников ОАО «Российские железные дороги» (РЖД) выполнен в период с 2009 по 2021 гг. Согласно действующей нормативной документации РЖД под термином «внезапная смерть» принято понимать наступление летального исхода не только в рейсе, но и после рейса. Основным критерием является то, что с момента последнего медицинского осмотра и получения допуска к управлению локомотивом прошло не более 24 ч.

Нами оценивались случаи ВС среди работников РЖД после проведения предрейсового медицинского осмотра в течение предшествующих 24 ч. Летальные случаи в срок, превышающий 24 ч после предрейсового медицинского осмотра, не учитывались.

Всего проанализировано 412 случаев ВС (сплошная выборка; группа 1). Группу сравнения (группу 2) составили 411 работников РЖД, проходивших врачебно-экспертную комиссию в 2011 г. Краткая характеристика включенных в исследование работников приведена в таблице 1. Средний возраст работников в изучаемых группах составил 49 [43–54] лет. Никаких дополнительных вмешательств на участниках исследования не выполнялось — подписание Информированного согласия не требовалось.

 

Таблица 1. Характеристика работников РЖД, включенных в исследование

Показатели	Категории	n (%)
Группа	1 (умерли)	412 (50,1)
	2 (группа сравнения)	411 (49,9)
Пол	женский пол	48 (5,8)
	мужской пол	775 (94,2)
Профессии	прочие сотрудники	580 (70,5)
	работник локомотивных бригад	243 (29,5)
Инфаркт миокарда и/или чрескожное коронарное вмешательство в анамнезе	нет инфаркта миокарда	320 (38,9)
	был инфаркта миокарда	175 (21,3)
	нет данных	189 (23,0)
	чрескожное коронарное вмешательство со стентированием без инфаркта миокарда	39 (4,7)
	чрескожное коронарное вмешательство со стентированием с инфаркта миокарда	100 (12,2)
Факт курения	не курит	354 (43,0)
	курит	448 (54,4)
	нет данных	21 (2,6)
Общий холестерин	менее 5 ммоль/л	340 (41,3)
	5 ммоль/л и более	228 (27,7)
	нет данных	255 (31,0)
Индекс массы тела	нет данных	25 (3,0)
	нормальный индекс массы тела	184 (22,4)
	избыточный вес	351 (42,6)
	ожирение I степени	190 (23,1)
	ожирение II степени	58 (7,0)
	ожирение III степени	10 (1,2)
	недостаточный вес	5 (0,6)

 

При анализе были использованы следующие медицинские документы:

• акт судебно-медицинского исследования трупа;
• медицинская карта амбулаторного больного (учетная форма 025/у-04 Минздравсоцразвития Российской Федерации);
• индивидуальная карта предрейсовых или предсменных медицинских осмотров работников (учетная форма НУ-3 РЖД);
• личная медицинская карта (учетная форма АКУ-23 РЖД);
• контрольная карта диспансерного наблюдения (учетная форма 030/у Минздравсоцразвития Российской Федерации).

Из медицинской документации выписывали причину смерти по МКБ-10 для лиц группы 1 и потенциальные ФР ВС, которые использовали для анализа:

• Индекс массы тела (ИМТ) (по результатам определения роста и веса во время последнего периодического медицинского осмотра) рассчитывали по формуле:

ИМТ = вес (кг)/рост² (м²);

• уровень общего холестерина сыворотки крови;
• инфаркт миокарда (ИМ) и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) в анамнезе.

Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью пакета программ StatTech v. 2.1.0 (ООО «Статтех», Россия) и Office Excel (2016, Microsoft, США). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро–Уилка (при n менее 50) или критерия Колмогорова–Смирнова (при n более 50). В случае отсутствия нормального характера распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений (n) и долей (%). Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна–Уитни. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05. Сравнение долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия ÷2-квадрат Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10). Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применялся метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке cut-off определялось по наивысшему значению индекса Юдена. Построение прогностической модели вероятности определенного исхода выполнялось при помощи метода логистической регрессии. Мерой определенности, указывающей на ту часть дисперсии, которая может быть объяснена с помощью логистической регрессии, служил коэффициент R² Найджелкерка.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В ходе исследования было установлено, что риск ВС у мужчин был ниже в 1,003 раза по сравнению с женщинами, однако отношение шансов (ОШ) не показало статистической значимости (ОШ = 0,997; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,557–1,787). При оценке влияния возраста на риск ВС среди работников железных дорог также не удалось выявить статистически значимых различий между группами 1 и 2 (p = 0,251). Риск ВС в группе работников локомотивных бригад был ниже в 1,304 раза по сравнению с группой прочих сотрудников, однако без статистической значимости (ОШ = 0,767; 95% ДИ 0,568–1,035). Наличие ИМ в анамнезе достоверно повышало вероятность ВС. Так, ИМ в 4,5 раза чаще встречался у лиц группы 1 по сравнению с группой 2. Однако в группе 2 было больше случаев стентирования (p < 0,001, табл. 2).

 

Таблица 2. Сравнительная характеристика анализируемых групп работников железных дорог по наличию в анамнезе инфаркта миокарда и чрезкожного коронарного вмешательства, n (%)

Категории	Инфаркт миокарда			Стентирование коронарных артерий
	наличие	отсутствие	нет данных	без ИМ	с ИМ
	1	2	3	4	5
Группа 1 (внезапная смерть)	79 (27,7)	143 (81,7), р1-2 < 0,001	189 (100,0), р2-3 < 0,001, р1-3 < 0,001	0, р2-4< 0,001	0, р2-5< 0,001
Группа 2 (группа сравнения)	241 (75,3)	32 (18,3)	0	39 (100,0)	100 (100,0)

 

При сравнении данных групп 1 и 2 по факту курения были получены статистически значимые различия (табл. 3): в группе 1 частота встречаемости курильщиков была в 1,8 раза выше, чем в группе 2 (p < 0,001).

 

Таблица 3. Сравнительная характеристика курения в анализируемых группах работников железных дорог, n (%)

Категории	Факт курения
	не курит	курит	нет данных
	1	2	3
Группа 1 (внезапная смерть)	102 (28,8)	289 (64,5), р1-2 < 0,001	20 (95,2), р2-3 < 0,001
Группа 2 (группа сравнения)	252 (71,2)	159 (35,5)	1 (4,8)

 

Также пациенты группы 1 характеризовались достоверно более высокими значениями ИМТ, чем пациенты группы 2 (p < 0,001, рис. 1). Была построена ROC-кривая зависимости вероятности ВС от показателя ИМТ. Площадь под ROC-кривой составила 0,594 ± 0,020 с 95% ДИ: 0,555–0,632. Полученная модель была статистически значимой (p < 0,001). Пороговое значение показателя ИМТ в точке cut-off, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 27,1 кг/м². Возможность умереть прогнозировалось при значении показателя ИМТ ниже данной величины. Чувствительность и специфичность модели составили 54,7% и 62,6%, соответственно.

 

Рис. 1. Индекс массы тела (Me (Q1–Q3)) в группах 1 (внезапная смерть) и 2 (группа сравнения).

Примечания: * — статистически значимые отличия относительно группы 2, p < 0,001.

 

Пациенты группы 1 характеризовались более низким уровнем общего холестерина сыворотки крови, чем пациенты группы 2 (p < 0,05, рис. 2). При оценке вероятности умереть в зависимости от уровня общего холестерина с помощью ROC-анализа было получено, что площадь под ROC-кривой составила 0,597 ± 0,020 с 95% ДИ: 0,558–0,635. Полученная модель была статистически значимой (p < 0,001). Пороговое значение показателя «общий холестерин» в точке cut-off, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 4,66 ммоль/л. Вероятность умереть прогнозировалась при значении показателя «общий холестерин» выше данной величины или равной ей. Чувствительность и специфичность модели составили 65,9% и 52,7% соответственно. При сравнении показателя между группами 1 и 2 в зависимости от порогового значения общего холестерина были выявлены статистически значимые различия (p < 0,001, табл. 4). В группе 2 было больше лиц с уровнем общего холестерина, превышающим 5 ммоль/л, чем в группе 1.

 

Рис. 2. Общий холестерин сыворотки крови (Me (Q1–Q3)) в группах 1 (внезапная смерть) и 2 (группа сравнения).

Примечания: * — статистически значимые отличия относительно группы 2, p < 0,001.

 

Таблица 4. Количество лиц с разным уровнем общего холестерина сыворотки крови в анализируемых группах работников железных дорог, n (%)

Категории	Уровень общего холестерина
	< 5 ммоль/л	≥ 5 ммоль/л	нет данных
	1	2	3
Группа 1	73 (21,5)	85 (37,3), р1-2 < 0,001	253 (99,2), р1-3 < 0,001, р2-3 < 0,001
Группа 2	267 (78,5)	143 (62,7)	2 (0,8)

 

На следующем этапе исследования была разработана прогностическая модель для определения вероятности различия между группами 1 и 2 в зависимости от показателей: наличие ИМ в анамнезе, ЧКВ в анамнезе, курение, ИМТ, уровень общего холестерина сыворотки крови.

Использован метод бинарной логистической регрессии (n = 482). Наблюдаемая зависимость описывается уравнением:

P = 1 / (1 + e^-z) × 100%,

z = -3,245 + 3,425X_ИМ – 8,941X_{ЧКВ без ИМ} – 10,403X_{ЧКВ с ИМ} + + 1,266X_курит – 0,099X_ИМТ + 0,523X_{общ. холестерин},

где P — вероятность ВС, X_ИМ: 0 — не было ИМ, 1 — был ИМ, X_{ЧКВ с ИМ}: 0 — было ИМ, 1 — ЧКВ со стентированием без ИМ, X_{ЧКВ с ИМ}: 0 — не выполнялось стентирование при ИМ, 1 — ЧКВ с ИМ, Xкурит: 0 — не курит, 1 — курит, X_ИМТ — ИМТ, Xобщ. холестерин — общий холестерин сыворотки крови.

Полученная регрессионная модель является статистически значимой (p < 0,001). На основании значения коэффициента детерминации Найджелкерка модель объясняет 59,8% наблюдаемой дисперсии вероятности отнесения индивидуума к группе 1 или 2.

При анализе зависимости вероятности умереть от значения логистической функции P с помощью ROC-анализа была получена кривая, приведенная на рисунке 3. Площадь под ROC-кривой составила 0,936 ± 0,020 с 95% ДИ: 0,896–0,975. Полученная модель была статистически значимой (p < 0,001). Пороговое значение логистической функции P в точке cut-off, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 0,244. Вероятность умереть прогнозировалась при значении логистической функции P выше данной величины или равном ей. Чувствительность и специфичность модели составили 79,5% и 91,9%, соответственно.

 

Рис. 3. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности показателя «жив пациент или умер» от значения логистической функции P.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Железнодорожный транспорт в Российской Федерации — один из крупнейших железнодорожных комплексов в мире [6]. Стоимость грузовых железнодорожных перевозок обычно ниже, чем у других видов транспорта [7]. Изучение состояния здоровья работников железнодорожного транспорта, а также причин внезапных неблагоприятных исходов у лиц трудоспособного возраста является важной и актуальной задачей.

Прежде всего следует подчеркнуть, что термин «внезапная смерть» в клинической практике является общепринятым [8]. Острой проблемой является изучение случаев и причин подобных ситуаций у работников во время трудовой смены [9]. Действующая нормативная документация РЖД под термином «внезапная смерть» понимает смерть не только во время, но и последовавшую после смены. Основным критерием является то, что с момента последнего медицинского осмотра и получения допуска к работе прошло не более 24 ч [5].

Факт наличия предрейсового или предсменного медицинского осмотра у данной когорты пациентов указывает на необходимость разработки мероприятий, повышающих качество этих осмотров и сведение к минимуму случаев развития ВС пациентов, работающих на железной дороге [9]. Наши результаты согласуются с данными литературы о том, что перенесенный ИМ повышает вероятность ВС. Это может быть связано с анатомическими особенностями коронарных артерий [11], с развитием атеросклероза этих сосудов [12], со снижением фракции выброса левого желудочка после ИМ [13].

Факт курения также увеличивает риск ВС, что совпадает с литературными данным [14]. Нарушение функции легких и обструкция дыхательных путей (в т.ч. в результате курения) ассоциированы с повышенным риском ВС в общей популяции [15].

Повышение уровня общего холестерина сыворотки крови в нашей работе способствовало увеличению риска ВС. К сожалению, нормативными документами РЖД ранее было предусмотрено определение общего холестерина, а не его фракций при проведении врачебно-экспертных комиссий (лишь с 2021 г. введено определение липидных фракций). Определение триглицеридов и липопротеидов ранее было предусмотрено лишь при высоких значениях холестерина. Между тем нарушение фракционного состава без повышения общего содержания также может быть предиктором ВС [16].

В нашем исследовании снижение ИМТ сокращало риск ВС, что противоречит литературным данным [17]. В частности, в систематическом обзоре показано, что лица с метаболическим синдромом подвержены высокому риску внезапной сердечной смерти. У лиц с метаболическим синдромом риск ВС повышен на 70% даже без наличия в анамнезе ишемической болезни сердца [18]. Следует отметить, что в настоящем исследовании мы не учитывали наличие метаболического синдрома, а лишь рассчитывали ИМТ. Кроме того, следует иметь в виду, что исследованная популяция является частично рестриктированной: лица с ИМТ, превышающим 40 кг/м², согласно действующему законодательству не допускаются к поездной работе. Указанные факты могли оказать влияние на расхождение наших данных с литературными.

Мы получили прогностическую функцию Р с чувствительностью 80%, что выше отдельных изучаемых параметров. Ранее мы показали, что расчет рисков по шкале SCORE не обладает прогностической ценностью в отношении работников железнодорожного транспорта [5]. Таким образом, необходимо дальнейшее исследование данной проблемы, чтобы более эффективно предотвращать ВС на рабочем месте.

Следует отметить, что настоящее исследование не позволило выявить специфических для работников РЖД предикторов ВС, все выявленные ФР так или иначе были описаны ранее для общей популяции [8]. По данным литературы, предиктором ВС также являются нарушения сердечного ритма, выявленные, например, на холтеровском мониторировании [19-20], которые нами не анализировались. Была изменена нормативная база: с 2021 г. всем работникам поездных бригад в обязательном порядке проводится суточная запись электрокардиограмм как при приеме на работу, так и при периодическом медицинском осмотре в рамках врачебно-экспертных комиссий. Хочется надеяться, что это позволит в дальнейшем снизить ВС среди работников железных дорог.

Безусловно, данное исследование имеет ограничения, связанные с тем, что оно было ретроспективным, а не проспективным. Соответственно, это позволило исследовать влияние ограниченного числа ФР ВС.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Внезапная смерть трудоспособного населения — всегда важная не только медицинская, но и социальная проблема. На выборке работников российских железных дорог показано, что перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда или чрескожное коронарное вмешательство являются основной причиной внезапной смерти. Мы изучали такие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, как курение, высокий уровень холестерина и ожирение.

Разработана прогностическая модель для определения вероятности внезапной смерти у работников железных дорог России; чувствительность и специфичность модели — 79,5% и 91,9% соответственно. Однако настоящее исследование не позволило выявить специфических для работников железных дорог России предикторов внезапной смерти.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов: Жидкова Е. А., Гутор Е. М., Макогон Н. В. — сбор и анализ первичного материала; Шугушев З. Х., Джиоева О. Н. — клиническая интерпретация результатов исследования; Орлов Д. О. — статистический анализ; Гуревич К. Г. — написание статьи; Драпкина О. М. — дизайн исследования. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Об авторах

Елена Анатольевна Жидкова

Центральная дирекция здравоохранения — филиал ОАО «Российские железные дороги»; Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова

Email: genmedc@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6831-9486
SPIN-код: 5915-7535

к.м.н.

Россия, Москва; Москва

Екатерина Михайловна Гутор

Центральная дирекция здравоохранения — филиал ОАО «Российские железные дороги»

Email: gutorem23@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5725-5918
Россия, Москва

Константин Георгиевич Гуревич

Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова; Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы

Email: kgurevich@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7603-6064
SPIN-код: 4344-3045

д.м.н., профессор

Россия, Москва; Москва

Никита Владимирович Макогон

Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины

Email: nikimakogon@gmail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3288-7315
Россия, Москва

Заур Хасанович Шугушев

РЖД-Медицина

Email: Zaur937@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5335-5062
SPIN-код: 3390-4559

д.м.н., профессор

Россия, Москва

Денис Олегович Орлов

Городская клиническая больница № 24 Департамента здравоохранения города Москвы

Email: rizhiy17@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0994-8880
Россия, Москва

Ольга Николаевна Джиоева

Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова; Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины

Email: dzhioevaon@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5384-3795
SPIN-код: 1803-5454

д.м.н., профессор

Россия, Москва; Москва

Оксана Михайловна Драпкина

Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова; Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины

Автор, ответственный за переписку.
Email: drapkina@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-4453-8430
SPIN-код: 4456-1297

д.м.н., профессор

Россия, Москва; Москва

Список литературы

Дополнительные файлы