Хирургическая тактика при перфорациях желудка и тонкой кишки у детей (обзор литературы)

Полный текст

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГКС — глюкокортикостероиды

ДМ — дивертикул Меккеля

ДПК — двенадцатиперстная кишка

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ТК — тонкий отдел кишечника

НЭК — некротический энтероколит

ПЖ — перфорации желудка

СПК — спонтанная перфорация кишечника

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФГДС — фиброгастродуоденоскопия

ВВЕДЕНИЕ

Ежегодно во всем мире, и в России в частности, стабильно регистрируется большое количество пациентов среди детского населения, нуждающихся в оперативных вмешательствах по поводу перитонита, связанного с перфорацией участка кишечной трубки. Под термином «перфорация» первоначально рассматривались язвенные поражения, однако в настоящее время это название объединяет и другие типы повреждений: изолированные точечные перфорации, некроз стенки и разрыв полого органа [1].

Основной проблемой лечения детей с перфорацией различных участков желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является наличие перитонита (воспалительных изменений в брюшной полости), который препятствует заживлению кишечного шва [2]. На сегодняшний день одной из трудностей, стоящих перед детскими хирургами, является выбор оптимальной хирургической тактики в конкретной клинической ситуации. Спектр патологических состояний, с которыми в рутинной клинической практике встречаются детские хирурги, достаточно велик: от воспалительных состояний, таких как острый аппендицит, до язвенно-некротического энтероколита, врожденных аномалий кишечной трубки, осложняющихся перфорацией. Несмотря на сложившиеся хирургические школы, остается ряд нерешенных вопросов в ургентной абдоминальной хирургии, требующих обсуждения и анализа [3].

В современной детской хирургии большую популярность набирают оперативные вмешательства с применением миниинвазивных технологий (видеоэндоскопические техники, использование минидоступов), которые получают более широкое применение [4]. Одной из основных задач любого хирургического вмешательства, особенно в детской хирургии, является минимальная травматизация тканей, раннее восстановление, хороший косметический эффект. Однако в зависимости от таких условий, как распространенность перитонита, возраст пациента и его общее состояние, состояние гемодинамики, лапаротомия в анамнезе, обширность изменений стенки желудка или кишечника, хирургическое лечение может быть различным [5]. Для большинства таких случаев нет разработанного алгоритма хирургической тактики, что усложняет работу детского хирурга.

Цель — определить наиболее актуальные варианты хирургической тактики у детей с перфорациями различных отделов желудочно-кишечного тракта (в частности, желудок, тонкая кишка) в условиях перитонита по данным, опубликованным в открытом доступе.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В ходе изучения литературы было проанализировано 142 научные публикации на информационных ресурсах Google Академия, PubMed, eLIBRARY; глубина поиска — 20 лет, с 2002 по 2022 гг. (табл. 1). Из исследования были исключены работы, описывающие перфорации кишечника на фоне некротического энтероколита (НЭК), так как данная категория пациентов требует отдельного обсуждения и описания подходов к лечению. Суммарно в данных работах описаны 134 клинических случая перфорации желудка (ПЖ), 50 — перфорации двенадцатиперстной кишки (ДПК), 80 — перфорации тонкого отдела кишечника (ТК).

 

Таблица 1. Характеристика источников литературы

Год и кол-во статей Запрос поиска	2017		2018		2019		2020		2021		2022		Всего
	А	Р	А	Р	А	Р	А	Р	А	Р	А	Р
Перфорации желудка	2	5	5	6	5	5	3	5	1	4	1	0	42
Перфорации ДПК	2	4	3	10	2	6	4	5	4	5	2	0	48
Перфорации ТК	4	5	5	9	3	9	4	5	6	2	0	0	52

Примечания: А — англоязычные публикации, Р — русскоязычные публикации; ДПК — двенадцатиперстная кишка, ТК — тонкий отдел кишечника

 

Диагностика перфораций желудка и тонкого отдела кишечника

Относительно инструментальных методик исследования при подозрении на перфорацию участка ЖКТ следует отметить актуальность традиционной обзорной рентгенограммы брюшной полости, обладающей наибольшей чувствительностью, на которой регистрируется наличие свободного газа в виде «серпа» под куполом диафрагмы, а при рентгенографии в латеропозиции — под передней брюшной стенкой (данный вариант исследования наиболее часто используется в неонатальной хирургии). При ультразвуковом исследовании (УЗИ) может обнаруживаться повышенная пневматизация стенки тонкой кишки (что характерно для стадии «предперфорации»), свободный газ в брюшной полости, а также свободная жидкость (как правило, в полости малого таза) [6]. Однако информативность трансабдоминального УЗИ зависит от ряда факторов, таких как разрешающая возможность аппарата, чувствительность датчика, опыт врача-специалиста. В связи с этим, по-нашему мнению, данный метод обследования играет второстепенную роль и предпочтение стоит отдавать классической обзорной рентгенограмме.

В случае прикрытой перфорации целый ряд исследований (рентгенография, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), УЗИ) становятся менее информативными, осложняя постановку диагноза. В данном случае важную роль играет интерпретация результатов исследования, которая напрямую зависит от опыта врача-специалиста. Так, например, описан патогномоничный УЗИ-симптом прикрытой перфорации, характеризующийся нарушением целостности наружного контура стенки органа в области дефекта, заполненного высокоэхогенным содержимым и расположенного в утолщенном гипоэхогенном участке стенки [7]. В своей работе С. Н. Стяжкина, и др. приводят ФГДС-картину прикрытой перфорации: луковица ДПК по задней стенке грубо деформирована, выбухание в просвет на 2/3 его, диаметром 2 см, луковица не расправляется, стенки четко рассмотреть не удаётся, дистальная граница образования в данной области не визуализируется [8].

Иностранные и российские авторы сходятся во мнении, что наибольшей точностью (98%) при данной патологии обладает компьютерная томография [9], но данная методика не может быть широко внедрена повсеместно ввиду ограничения многих стационаров в оснащении.

Перфорации желудка

Анализ данных литературы показал, что ПЖ составляют от 1:2900 до 1:5000 живорожденных и 7–10% всех желудочно-кишечных перфораций у новорожденных. С 1986 по 2018 гг. в медицинской литературе описано 438 случаев ПЖ. В электронных базах MEDLINE и SCOPUS представлено 328 случаев ПЖ, причем чаще всего (до 77%) разрыв наблюдается по большой кривизне желудка и представлен линейными дефектами от 0,5 см до 10 см, реже (около 23%) дефект возникает по малой кривизне [10, 11].

По данным С. А. Караваевой, и др. ПЖ выявлено в 87% случаев у недоношенных детей, а в оставшихся 13% случаев — у детей с критически низкой массой тела [12].

Основные причины возникновения ПЖ: перфорация на фоне тканевой ишемии, вызванной асфиксией; активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы из-за перинатального стресса, приводящая к развитию гастромаляции с дальнейшим разрывом желудка; врожденные пороки ЖКТ, приводящие к повышению давления внутри желудка; высокая кислотность желудочного сока; синдром Элерса–Данлоса 4 (сосудистого) типа; дефекты вследствие язвенной болезни (1,6% случаев) [13].

Так, в исследовании А. А. Скопец, и др. на основе анализа случаев из собственной клинической практики описаны варианты хирургической тактики в зависимости от степени распространенности дефекта желудочной стенки: атипичная резекция желудка в пределах здоровых тканей с формированием желудочной «трубки» на дренирующем зонде (при обширном некрозе и ПЖ) — резекция с вынужденным уменьшением объема органа, ушивание перфорации после иссечения краев дефекта (в случае локального повреждения) без изменения объема органа [14]. У пациентов с обширными дефектами стенки желудка, которым выполнены атипичные резекции, возможно такое грозное осложнение, как рубцовая деформация органа в послеоперационном периоде и, как следствие, нарушение проходимости и необходимость выполнения сложной реконструктивной операции.

В работе Ю. А. Козлова, и др. представлен вариант лапароскопического ушивания дефекта желудочной стенки, который является достаточно редким вариантом лечения данной патологии, но, согласно сообщениям автора, имеет определенные преимущества (минимальная травматизация тканей и продолжительность оперативного лечения). Тем не менее стоит отметить, что данный метод лечения и доступа подойдет далеко не каждому пациенту ввиду тяжести его состояния. Лапароскопия может быть использована у гемодинамически стабильных пациентов без предшествующих лапаротомий [15]. Но, бесспорно, данный метод обладает важным преимуществом — минимальной травматичностью передней брюшной стенки, что позволяет пациентам восстанавливаться за меньший промежуток времени, а также начать раннюю энтеральную нагрузку ввиду снижения явлений пареза при отсутствии широкой лапаротомии.

Также вопросами миниинвазивного лечения ПЖ и последующей сравнительной характеристикой занимались Х. А. Акилов, и др., которые описали 68 случаев ПЖ. При этом спектр оперативных вмешательств достаточно велик: ушивание перфорации посредством лапаротомии производилось у 36 детей, конверсия с лапароскопического метода на лапаротомный — 4 случая, лапароскопическое ушивание — 23 случая, резекция желудка — 3 случая, ушивание дефекта с иссечением язвы по Джадду — 2 [16].

Согласно результатам анализа обобщенных данных (рис. 1), наиболее распространенным вариантом лечения (56%) в современной клинической практике является поперечная правосторонняя лапаротомия и ушивание дефекта стенки желудка. Также часто используются такие методы, как атипичная резекция (20,15%) и лапароскопическое ушивание перфорации (17,9%). Небольшое число лапароскопических манипуляций, по нашему мнению, может быть связано с достаточно традиционными взглядами коллег на данную проблему и подходы к ее решению (приверженность к «открытым» вмешательствам), слабое оснащение клиники, отсутствие необходимого навыка.

 

Рис. 1. Варианты хирургической тактики при перфорациях желудка у детей.

 

Перфорации двенадцатиперстной кишки

Перфорация ДПК — редкое заболевание у детей, для которого характерен высокий уровень летальности (свыше 50%). В основе этиологии возникновения дефектов слизистой оболочки кишки лежит нарушение равновесия в динамической системе «агрессивное кислотно-пептическое влияние — резистентность оболочки». При этом часто активация «агрессии» происходит параллельно с ослаблением факторов «защиты» [17].

Наиболее распространенное хирургическое вмешательство при данной патологии — лапаротомия с ушиванием перфоративного отверстия с использованием «сближающего шва». Если говорить о язвенной перфорации, которая может сочетаться со стенозом или язвенным кровотечением, то во «взрослой» практике чаще используют ромбовидное поперечное иссечение язвы по Джадду или продольное рассечение с пересечением привратника по Гейнике–Микуличу, а затем ушивание в поперечном направлении. В последние годы предпочтение в хирургическом лечении перфорации ДПК у детей, открывшейся в брюшную полость, отдается лапароскопическому вмешательству с интракорпоральным ушиванием дефекта. Однако данный метод может быть использован, как и в случаях с ПЖ, у стабильных пациентов [18].

В работе Ю. Ю. Соколова, и др. приведены 2 клинических случая угрозы перфорации на фоне дивертикула ДПК. В обоих случаях оперативные вмешательства проведены лапароскопическим методом: мобилизация кишки по Кохеру, выделение и иссечение дивертикула с последующим ушиванием раны ДПК отдельными узловыми швами. Также авторами описано успешное применение лапароскопии в лечении перфорации ДПК [19].

С. А. Караваева, и др. сообщают о результатах лечения 5 детей с перфорацией ДПК. У 3 детей с локальным повреждением стенки кишки проведено ушивание дефекта лапароскопическим способом, а у 2 детей с обширным некрозом стенки кишки проведена лапаротомия с резекцией нежизнеспособных тканей и ушиванием дефекта. В обоих случаях течение послеоперационного периода осложнилось развитием стеноза ДПК. В первом случае стеноз нивелировался самостоятельно. Во втором случае было принято решение о выполнении обходного гастроеюноанастомоза в связи с невозможностью выполнения реконструктивной операции на ДПК из-за тяжести состояния пациента [20].

Отдельно стоит отметить значительное количество врожденных пороков развития ДПК (атрезии, кольцевидная поджелудочная железа), которые протекают с угрозой ее перфорации. Лечение данных состояний все чаще производится лапаротомическим способом (дуоденотомия и иссечение мембраны, дуодено-дуоденоанастомоз, продольная дуоденотомия через зону стеноза) ввиду широкой распространенности данной нозологии и небольшого числа специализированных центров неонатальной хирургии, оснащенных и укомплектованных специалистами высокого класса, что позволило бы увеличить число оперативных вмешательств, выполненных посредством лапароскопии [21].

М. А. Аманова, и др. описывают 2 клинических случая спонтанной перфорации ДПК на фоне синдрома Элерса–Данлоса. В обоих случаях проведена лапаротомия с ушиванием дефекта ДПК [22]. При многочасовом разлитом гнойном перитоните на фоне перфорации ДПК операцией выбора являлась лапаротомия, ушивание перфорации, рациональным считали завершение операции наложением лапаростомы (в последние годы практически утратила актуальность в детской практике и чаще применяется у детей с НЭК) с двумя-тремя программированными санациями через 24–48 ч [23].

На основе вышеизложенного, можно сказать, что наиболее распространенным вариантом оперативного вмешательства при перфорации ДПК является лапаротомия, наложение дуодено-дуоденоанастомоза (48% от всех описанных случаев), причем процент выполнения оперативных вмешательств лапароскопическим способом (18%) превалирует над ушиванием перфорации в условиях традиционной лапаротомии (8%, рис. 2).

 

Рис. 2. Варианты хирургической тактики при перфорации двенадцатиперстной кишки у детей.

 

Перфорации различных отделов тонкой кишки

Спонтанная перфорация кишечника (СПК) — угрожающее жизни состояние, многофакторная болезнь у недоношенных новорожденных детей с массой тела при рождении ≤ 1000 г, наиболее часто происходит внезапно в сроки 1–7 суток внеутробной жизни [24]. СПК значительно реже (в 19,4%) является причиной абдоминальной катастрофы у недоношенных младенцев, чем НЭК и обструкции кишечника, но остается одним из наиболее тяжелых заболеваний, возникающих в неонатальном периоде. Перфоративное поражение различных отделов тонкой кишки встречается в 68,9%, из которых в 47,6% страдает подвздошная кишка, перфорации тощей кишки встречаются в 2 раза реже (21,4%). Летальность пациентов при СПК значительно отличается в зависимости от применяемых методов оперативной помощи: так у пациентов, которым выполнено дренирование брюшной полости, смертность достигает 49%, в то время как летальность при использовании лапаротомии снижается до 19%. Летальность колеблется в зависимости от тяжести заболевания и степени зрелости. Таким образом, у новорожденных весом менее 1500 г летальность может достигать 50%, при массе более 2500 г её уровень снижается и колеблется от 0% до 20% [25, 26].

В качестве провоцирующих факторов возникновения данной патологии выделяют использование глюкокортикостероидов (ГКС), например, дексаметазона, и ингибиторов циклооксигеназ (ибупрофена, индометацина) и гипо-, аплазию мышечного слоя кишечной стенки, которые накладываются на основное звено патогенеза заболевания — нарушение регионарного мезентериального кровотока; патологию органов дыхания, особенно респираторный дистресс-синдром [27]. Нарушение строения мышечного слоя кишки приводит также к вторичной ишемии, возникающей в результате фокусной дилатации сегмента кишечной трубки. В механизмах развития обструкции кишечника и нейромышечных заболеваний кишечника (или дисплазии) имеют значение незрелость структур кишечной стенки, ферментативная недостаточность в просвете кишки, снижение мезентериального кровообращения. Мезентериальную ишемию и схожие сосудистые расстройства вызывают и лечебные эффекты вазопрессорных препаратов у недоношенных детей, находящихся в критическом состоянии [28].

Выделяют следующие формы СПК (в зависимости от сроков возникновения): ранняя — первые 72 ч жизни; поздняя — после 72 ч с момента рождения [29, 30]. СПК схожа с НЭК по клиническому течению, но все же имеет свои отличительные клинические признаки: пациенты имеют более низкий вес, чем при НЭК; пациенты менее склонны к проявлению тяжелых осложнений в виде полиорганных нарушений; на рентгенограммах демонстрирует только свободный воздух [31].

В лечении СПК классически рассматриваются два варианта оперативного вмешательства: дренирование брюшной полости и лапаротомия. В своем исследовании Л. Д. Белоцерковцева, и др. приводят спектр оперативных пособий при СПК, включающий в себя: лапароцентез, лапаротомию с резекцией пораженных участков кишечника и двойной концевой энтеростомией. Также авторы указывают на необходимость выполнения программированных релапаротомий (по типу англ.: second look) в случаях обнаружения сомнительной жизнеспособности протяженной части кишечника [32]. О. М. Горбатюк, и др. ряд оперативных пособий дополнили формированием межкишечных анастомозов, иссечением краев и ушиванием перфораций, наложением кишечных стом [33].

Дренирование брюшной полости несет за собой более высокую смертность по сравнению с лапаротомией (49% против 19%). Однако дренирование брюшной полости входит в первую линию лечения у более тяжелых больных, которые имеют высокий риск летального исхода при лапаротомии, и является основной частью выжидательной терапии [34, 35]. Помимо СПК, выделяют состояние предперфорации или угрозу СПК. Таким пациентам в условиях лапаротомии авторы выполняли резекцию в пределах здоровых тканей, вмешательство завершали созданием однорядного Т-образного анастомоза с проксимальной илеостомой по Santulli [36].

Также опасным для жизни пациента осложнением достаточно распространенного порока развития кишечной трубки (дивертикула Меккеля, ДМ) является его перфорация [37]. Р. С. Шило, и др. сообщают о проведении в таких случаях лапаротомии с иссечением дивертикула и прошиванием его основания аппаратным швом и наложением сверху второго ряда узловых серозно-мышечных швов, другим же вариантом оперативного лечения является мобилизация тонкой кишки с резекцией участка перфорации и последующим наложением межкишечного анастомоза по типу «бок-в-бок» [38]. Напротив, А. Ю. Козлов описывает возможности использования малоинвазивных вмешательств при перфорациях ДМ (видеоассистированная или лапароскопическая резекция с интракорпоральным кишечным ручным или аппаратным швом) [39, 40]. Таким образом, при перфорациях тонкой кишки (СПК, ДМ), превалируют оперативные вмешательства, выполненные традиционным открытым способом (рис. 3).

 

Рис. 3. Варианты хирургической тактики при перфорациях различных отделов тонкого кишечника у детей.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время остается высоким число пациентов детского возраста, требующих экстренной хирургической помощи по поводу перфорации различных отделов ЖКТ и, как следствие, стремительно развивающегося перитонита, причем широко входит в практику выполнение оперативных вмешательств таким пациентам с помощью эндоскопических технологий (лапароскопия). Однако ограничения с применением лапароскопии связаны, в первую очередь, с тяжестью состояния пациента и сроками госпитализации после перфорации участка ЖКТ. Так, по-нашему мнению, гемодинамически нестабильным пациентам целесообразно выполнение лапаротомии, т. к. лапароскопия, сопровождающаяся карбоксиперитонеумом, в данной ситуации будет усугублять состояние пациента ввиду повышения давления в брюшной полости, что может привести к спазму сосудов брыжейки и увеличению повреждения кишечной стенки (из-за гипоперфузии), спровоцированной первичным патологическим процессом. Опираясь на собственные наблюдения, отметим, что в случае перфорации неясного генеза и локализации, особенно у новорожденных маловесных пациентов, целесообразным считаем выполнение правосторонней поперечной лапаротомии для адекватной санации брюшной полости после тщательной её ревизии.

Отдельно стоит остановиться на лапароцентезе у пациентов с СПК как первого этапа лечения. Данная категория пациентов, как правило новорожденные дети с низкой массой тела, требует особого внимания специалистов неонатального профиля и неотложного оперативного вмешательства. Зачастую таким вмешательством и является дренирование брюшной полости, выполненное непосредственно в кювезе, размещенном на базе отделения анестезиологии и реанимации, ввиду крайне тяжелого состояния пациента. Бесспорно, лапароцентез в этой ситуации — операция выбора и лишь подготовка к основному этапу хирургического лечения, лапаротомии и последующего наложения кишечной стомы (т. к. формирование межкишечного анастомоза увеличит продолжительность оперативного вмешательства, что в данной ситуации недопустимо). В тяжелых случаях многие авторы прибегают к программированным санационным релапаротомиям (разлитой гнойный перитонит при перфорациях ДПК и ТК) и наложению лапаростомы. Использование различных подходов, целесообразных в данном конкретном случае, позволяет добиться положительных результатов лечения у каждого отдельно взятого пациента. В детской практике использование лапаростом строго ограничено, а сообщения о них встречаются все реже и носят единичный характер. Однако данный метод не должен быть отвергнут при необходимости адекватной санации и контроля за состоянием петель кишечника у пациентов с множественными перфорациями различных отделов ЖКТ и разлитым гнойным перитонитом.

Ориентирами для выбора варианта хирургической тактики должны служить такие показатели, как сроки и распространенность перитонита, общее состояние пациента, состояние гемодинамики (стабильная / нестабильная), обширность изменений стенки кишечной трубки в области поражения, локальное или множественные поражения, локализация дефекта (удаленность от илеоцекального угла и связки Трейтца), а также возможность выполнения оперативного вмешательства с минимальной травматизацией тканей. Если говорить о выборе варианта оперативного вмешательства, то в ходе анализа научной литературы было определено, что при ПЖ в качестве основного критерия выбора для большинства авторов является размер дефекта (в случае обширного повреждения стенки желудка выполняют лапаротомию и ушивание перфоративного дефекта, а при невозможности ушивания — резекцию желудка), при перфорации ДПК — наличие или отсутствие порока ЖКТ (это позволит выбрать вариант доступа в брюшную полость — лапароскопия или лапаротомия) и размер дефекта, а при перфорации ТК — причины и локализации дефекта. Согласно указанному перечню критериев возможно начинать оперативное вмешательство с лапароскопической ревизии брюшной полости у гемодинамически стабильных пациентов. Это позволит минимизировать травматизацию тканей, определить дальнейший объем операции и при наличии технических возможностей и достаточной подготовки завершить операцию без конверсии доступа. Показанием для перехода к лапаротомии может служить отсутствие дифференцировки тканей, наличие плотного сращения петель кишечника ввиду выраженного спаечного процесса в брюшной полости на фоне перитонита, а также множественные перфорации, требующие обширных резекций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, варианты хирургической тактики при перфорациях стенки желудка (перечислены от наиболее часто используемого к наименее встречающемуся): лапаротомия и ушивание с иссечением краев дефекта (при обширных повреждениях и нестабильном статусе пациента); ушивание в условиях лапароскопии (небольшой дефект, до 2 см, стабильный пациент); атипичная резекция с формированием желудочной «трубки» на зонде (дефект более 2 см или несколько дефектов); резекция желудка (при неэффективности указанных методов и высоком риске стеноза в послеоперационном периоде).

В случаях с перфорациями двенадцатиперстной кишки применяют ромбовидный дуодено-дуодено- анастомоз по Кимура, интракорпоральный шов с применением эндовидеохирургического доступа; лапаротомию и ушивание дефекта при обширном некрозе стенки двенадцатиперстной кишки. Критерии выбора при перфорации двенадцатиперстной кишки схожи с таковыми при перфорации желудка.

При множественных спонтанных перфорациях тонкого отдела кишечника целесообразна резекция участка кишки — анастомоз по Santulli в комбинации с концевой илеостомой или же наложение кишечных стом. В случае единичной спонтанной перфорации кишечника возможно применение одномоментного анастомоза по типу «конец-в-конец». Ушивание перфоративных отверстий кишечной трубки и наложение межкишечных анастомозов в условиях перитонита (с использованием различных шовных материалов, авторских методик и новейших изделий медицинского назначения) — предмет множества современных исследований, а также одно из перспективных направлений развития современной абдоминальной хирургии. Исследования в данной области позволят пересмотреть имеющиеся подходы и разработать новые решения «старых» проблем.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов: Гаврилюк В. П. — концепция и дизайн исследования, написание текста, редактирование, утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи; Северинов Д. А. — сбор и обработка материала, написание текста, редактирование; Овчаренко А. М. — написание текста, редактирование. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Об авторах

Василий Петрович Гаврилюк

Курский государственный медицинский университет

Email: wvas@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4792-1862
SPIN-код: 2730-4515

д.м.н., доцент

Россия, Курск

Дмитрий Андреевич Северинов

Курский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: dmitriy.severinov.93@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4460-1353
SPIN-код: 1966-0239

к.м.н.

Россия, Курск

Анатолий Михайлович Овчаренко

Курский государственный медицинский университет

Email: anatoly_franc98@vk.com
ORCID iD: 0000-0002-8301-6803
SPIN-код: 8624-8928
Россия, Курск

Список литературы

Дополнительные файлы