Отдаленные результаты аорто-коронарного шунтирования после стентирования клинико-зависимой артерии голометаллическими стентами у больных с острым коронарным синдромом и многососудистым поражением

Полный текст

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – одно из наиболее распространенных заболеваний, вносящих весомый вклад в структуру первичного выхода на инвалидность и смертности [1]. Проявлением ИБС являются заболевания группы острого коронарного синдрома (ОКС). Оптимальной стратегией оказания медицинской помощи при ОКС в настоящее время является хирургическая реваскуляризация миокарда [2]. Данная стратегия может реализовываться как эндоваскулярным способом, так и выполнением операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) [3]. Отдаленные результаты АКШ зависят от состояния пациента, характера и тяжести сопутствующей патологии [4, 5], применения искусственного кровообращения [6, 7], типа используемых шунтов [8, 9], длительности операции. Итоги эндоваскулярного лечения определяются, прежде всего, типом и поколением используемых стентов, техникой имплантации, количеством имплантируемых стентов, длиной стентированного участка [10, 11], наличием сопутствующего сахарного диабета, приверженностью больного к лечению [12].

Использование голометаллических стентов существенно ухудшает результаты эндоваскулярного лечения ИБС, как в сравнении с эндоваскулярным лечением с использованием стентов с лекарственным покрытием, так и в сравнении с АКШ [13].

В новых рекомендациях Европейского общества кардиологов [14] приводятся результаты рандомизированных исследований и мета-анализов [15-17], доказывающих то, что полная одномоментная реваскуляризация коронарного русла у больных ОКС не уменьшает летальность и риск возникновения острого инфаркта миокарда (ИМ).

Таким образом, выбор оптимальной тактики реваскуляризации коронарного русла при ОКС и сегодня является актуальным вопросом кардиологии [18, 19].

Неоптимальных отдаленных результатов чрескожных коронарных вмешательств с использованием голометаллических стентов (ГМС) [20], а также их широкое применение при ОКС в России обуславливают актуальность изучения влияния этих вмешательств на результаты АКШ, выполненного после стентирования клинико-зависимой артерии (КЗА) у больных ОКС и многососудистым поражением.

Цель – изучение результатов аорто-коронарного шунтирования, проведенного в нашем отделении в ранние сроки после стентирования клинико-зависимой артерии по поводу острого коронарного синдрома голометаллическими стентами, в сравнении с результатами стентирования с использованием стентов с лекарственным покрытием 2-го поколения по данным исследования NORSTENT.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Е.И. Королева» в период с 2014 по 2018 гг. От всех пациентов было получено согласие на обработку персональных данных и медицинские вмешательства. Проведенное исследование соответствует стандартам Хельсинской декларации (Declaration Helsinki). С учетом отсутствия каких-либо дополнительных медицинских вмешательств, вне рамок стандартов оказания медицинской помощи данному контингенту пациентов, одобрения Локального этического комитета не требовалось.

Подведены итоги долгосрочного (в течение 24 месяцев) наблюдения пошагового лечения 97 пациентов с ОКС и многососудистым поражением, которым вначале было сделано стентирование КЗА по жизненным показаниям и затем (не позднее 90 сут) – АКШ.

Первым шагом выполнялось стентирование КЗА с использованием ГМС («Синус», Ангиолайн, Россия) по поводу ОКС, вторым шагом – полная реваскуляризация коронарного русла методом АКШ не позднее 90 дней после стентирования.

Критериями исключения были: возраст менее 18 и более 80 лет, ранее имплантированные коронарные стенты, отсутствие приверженности или противопоказания к приему антикоагулянтов и/или дезагрегантов, онкологические заболевания, заболевания системы крови, хроническая почечная недостаточность, низкая фракция выброса левого желудочка (<30%), наличие сопутствующей патологии, требующей оперативного лечения, невозможность выполнения АКШ, тяжесть поражения коронарного русла по шкале Syntax менее 22 баллов и более 33 баллов.

По данным холтеровского мониторирования у всех пациентов после стентирования КЗА имелись ишемические изменения миокарда.

Мониторинг пациентов для оценки комбинированной конечной точки MACCE (Major Adverse Cardiovascular and Cerebro-vascular Even: сердечно-сосудистая смертность, ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения, повторная реваскуляризация) выполнялся на госпитальном и амбулаторном этапах с периодичностью 1 раз в 3 месяца.

Средний возраст пациентов (n=97, 86% мужчин) составил 59,8±6,5 лет. 44 пациентам (45,4%) было выполнено ЧКВ КЗА по поводу ОКС с подъемом сегмента ST, 53 (54,6%) – ОКС без подъема сегмента ST.

Частота факторов риска, сопутствующих заболеваний: гиперлипидемия – 92 пациента (95%), артериальная гипертензия – 94 (97%), стенокардия напряжения III-IV функционального класса по классификации Канадского кардиологического общества – 93 (96%), сахарный диабет – 18 (19%), генерализованный атеросклероз – 46 (47%), табакокурение – 29 (30%), ИМ в анамнезе – 30 (31%). Средняя фракция выброса левого желудочка после ЧКВ КЗА – 56±8%.

Все включенные в анализ пациенты имели трехсосудистое поражение коронарных артерий, по шкале SYNTAX тяжесть поражения составила – 26,0±3,2 баллов. Передняя нисходящая артерия являлась КЗА у 33 больных (34%), огибающая артерия – у 31 (32%) и правая коронарная артерия – у 33 (34%). Для реваскуляризации КЗА в среднем требовалось 1,15±0,50 стентов, длина стентированного участка – 26,0±7,5 мм, диаметр стентов – 3,1±0,5 мм.

Успешность ЧКВ определялась следующими критериями: кровоток TIMI III, резидуальный стеноз не более 10%, исчезновение объективных и субъективных симптомов острой ишемии миокарда после интервенции. Среднее время от момента ЧКВ КЗА до выполнения АКШ равнялось 64±17 сут. Перед выполнением ЧКВ пациенты получили нагрузочную дозу клопидогреля, также назначались ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, бета-блока-торы, статины и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

Следует отметить, что клинико-демо-графические показатели нашей группы па-циентов несколько отличались от усреднен-ных данных исследования NORSTENT [20], показывающего результаты эндова-скулярной реваскуляризации с использова-нием стентов с лекарственным покрытием 2-го поколения (табл. 1). В частности, в нашей группе статистически значимо бо-лее часто встречались гиперлипидемия, артериальная гипертензия, и перенесен-ный ИМ в анамнезе. Однако, полагаем, что это не является серьезным ограничением в интерпретации полученных результатов.

Таблица 1 Клинико-демографические характеристики изучаемой группы пациентов  в сравнении с исследованием NORSTENT [20]

Статистическая обработка проводилась в программе Statistica 13.3 (Stat Soft Inc., США). Количественные показатели анализировались методом расчета среднего значения и стандартного отклонения. Качественные показатели представлены в %. Данные сравнивались с использованием отношения шансов неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Статистическая значимость устанавливалась при вероятности ошибки первого типа менее 5%.

Результаты и их обсуждение

За время наблюдения произошло 2 события сердечно-сосудистой смерти вследствие острого ИМ (в период от 9 до 12 мес.) после выполнения АКШ. Повторная реваскуляризация потребовалась у 14 больных (14,4%). Частота событий MACCE – 16,5% (16 случаев); частота MACCE в исследовании NORSTENT – 10,9% (491 случай).

Отношение шансов риска возникновения событий MACCE составило 1,61 (95% доверительный интервал (ДИ) [1, 14;2, 78]), т.е. риск возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в группе АКШ с ранее успешно выполненной реваскуляризацией КЗА методом ЧКВ с использованием ГМС в 1,61 раза выше по сравнению с эндоваскулярной реваскуляризацией коронарного русла с использованием стентов с лекарственным покрытием 2-го поколения.

По данным многочисленных исследований, сравнивающих результаты эндоваскулярной реваскуляризации с использованием как ГМС, так и стентов с лекарственным покрытием, за исключением стентов последних поколений, с результатами АКШ, эндоваскулярная реваскуляризация проигрывает АКШ по критерию MACCE за счет высокой частоты повторных реваскуляризаций [20-22]. Причем, по частоте реваскуляризаций, основной причиной которых является рестеноз, ГМС уступают стентам с лекарственным покрытием.

Полученный в исследовании результат, показавший более высокий риск развития неблагоприятных сердечно-сосудис-тых событий (в 1,61 раза выше) при применении этапной стратегии реваскуляризации – стентирование КЗА с применением ГМС и полная реваскуляризация методом АКШ – по сравнению со стратегией эндоваскулярной реваскуляризации с использованием стентов с лекарственным покрытием 2-го поколения, свидетельствует о том, что использованием голометаллических стентов значительно ухудшает отдаленные результаты АКШ, что оно уступает ЧКВ с использованием стентов с лекарственным покрытием 2 поколения (данный вывод правомерен, так как мы сравниваем стратегии реваскуляризации в одинаковых группах пациентов).

В связи с вышесказанным полагаем, что в клинической практике при имплантации ГМС в КЗА у больных с ОКС и многососудистым поражением следует помнить о том, что использование данного типа стента ухудшает отдаленный прогноз хирургического метода полной реваскуляризации миокарда.

Вероятно, неудовлетворительные результаты АКШ обусловлены высокой частотой развития рестеноза, связанного с применением ГМС. Решением проблемы может быть использование исключительно стентов с лекарственным покрытием у больных с ОКС или обязательное наложение анастомоза дистальнее стентированного с использованием ГМС участка коронарного русла во время выполнения АКШ, что, вероятно, также улучшит результат, однако требует дальнейших исследований.

Заключение

Хирургическая реваскуляризация коронарного русла в ранние сроки после стентирования клинико-зависимой артерии с использованием голометаллических стентов у больных с острым коронарным синдромом и многососудистым поражением имеет в 1,61 раза (95%ДИ 1,14;2,78) более высокий риск возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий по сравнению с эндоваскулярной реваскуляризации с использованием стентов 2-го поколения с лекарственным покрытием.

Об авторах

Александр Владимирович Бочаров

Автор, ответственный за переписку.
Email: bocharovav@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6027-2898
SPIN-код: 6073-1445
ResearcherId: C-6324-2019

к.м.н., зав. отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения

Список литературы

Дополнительные файлы