Therapeutic Drug Monitoring in Uncontrolled Arterial Hypertension: Result of the Pilot Part of Study

Sergey V. Seleznev; Селезнев Сергей Владимирович; Sergey S. Yаkushin; Якушин Сергей Степанович; Pavel  Yu. Mylnikov; Мыльников Павел Юрьевич; Yuliya S. Tranova; Транова Юлия Сергеевна; Aleksey V. Shchul'kin; Щулькин Алексей Владимирович; Elena N. Yakusheva; Якушева Елена Николаевна; Natal’ya N. Nikulina; Никулина Наталья Николаевна

doi:10.17816/PAVLOVJ119880

Терапевтический лекарственный мониторинг при неконтролируемой артериальной гипертензии: результаты пилотной части исследования

Авторы: Селезнев С.В.¹, Якушин С.С.¹, Мыльников П.Ю.¹, Транова Ю.С.¹, Щулькин А.В.¹, Якушева Е.Н.¹, Никулина Н.Н.¹
Учреждения:
1. Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова
Выпуск: Том 31, № 2 (2023)
Страницы: 195-202
Раздел: Оригинальные исследования
URL: https://journals.eco-vector.com/pavlovj/article/view/119880
DOI: https://doi.org/10.17816/PAVLOVJ119880
ID: 119880

Цитировать

Полный текст

Открытый доступ
Доступ закрыт

Доступ предоставлен
Доступ закрыт

Доступ платный или только для подписчиков

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Введение. Несмотря на сложившийся в последние годы доказательный и системный подход к лечению артериальной гипертензии (АГ) далеко не во всех случаях удается достичь ее контроля.

Цель. Провести сравнительный анализ концентрации антигипертензивных препаратов (АГП) в сыворотке крови пациентов с контролируемой и неконтролируемой АГ.

Материалы и методы. Включено 56 пациентов. Критерии включения: возраст ≥ 18 лет, подписание информированного согласия, установленный диагноз АГ, регулярный прием в течение месяца двух любых изучаемых (лизиноприл, амлодипин, валсартан) АГП, а также индапамида в стабильных дозах, для женщин — адекватная контрацепция. По результатам суточного мониторирования артериального давления (АД) пациенты были распределены на две группы: первая — контролируемая АГ (АД < 140/90 мм рт. ст.; n = 39), вторая — неконтролируемая АГ (АД ≥ 140/90 мм рт. ст.; n = 17). Средний возраст пациентов в первой группе составил 65,03 ± 10,80 лет, во второй — 63,50 ± 8,31 (р = 0,576). В первой группе преобладали женщины (64,1% против 35,3%, р = 0,047) и был меньше средний индекс массы тела (26,30 ± 1,38 кг/м² против 32,20 ± 4,15 кг/м², р = 0,02). У пациентов обеих групп выполнялся забор венозной крови натощак утром и через 2 ч после приема АГП для оценки их концентрации методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Аналитический диапазон для лизиноприла, индапамида амлодипина составил 5–500 нг/мл, для валсартана — 10–10 000 нг/мл.

Результаты. Впервой группе средняя равновесная концентрация лизиноприла была выше в 2,67 раза (p = 0,053), а концентрация индапамида через 2 ч после его приема — выше в 1,83 раза (р = 0,084); при нормировании на дозу различия нивелировались (p > 0,05). Концентрации амлодипина и валсартана как до, так и через 2 ч после приема между группами не различались (p > 0,05). У 3-х из 39 (7,7%) пациентов с контролируемой АГ и у одного из 17 пациентов (5,9%, р = 1,0) с неконтролируемой АГ в сыворотке крови детектировались АГП, которые пациентам не назначались.

Выводы. Результаты пилотной части исследования (n = 56) продемонстрировали отсутствие различий средних концентраций изучаемых АГП в сыворотке крови у пациентов с контролируемой и неконтролируемой АГ, а также в ряде случаев наличие следов не назначенных врачом АГП.

Полный текст

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

ВЭЖХ МС/МС — высокоэффективная жидкостная хроматография с тандемным масс-спектрометрированием

ВВЕДЕНИЕ

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее распространенных заболеваний. Так, по данным систематического анализа K. T. Mills, et al., в 2010 г. в мире распространенность АГ составила 31,1% [1]. По данным исследования ЭССЕ-РФ, в 2017 г. в России 44,2% жителей страдали АГ [2].

Несмотря на сложившийся в последние годы доказательный и системный подход к лечению АГ, включающий модификацию образа жизни, выделение пяти основных групп антигипертензивных препаратов (АГП), а также рекомендации по использованию комбинированной терапии в качестве стартовой у подавляющего большинства пациентов с АГ, далеко не во всех случаях удается достичь целевых показателей артериального давления (АД) [2].

При этом, при изучении механизмов неэффективности проводимой терапии основное внимание уделяется изменениям в организме пациентов, например, гиперактивации ренин-ангиотензин альдостероновой системы [3], симпатоадреналовой системы [4], модификации мишеней АГП [5]. В то же время фармакокинетика АГП при неэффективности проводимой терапии практически не изучена. Имеются лишь единичные работы, в которых проводился терапевтический лекарственный мониторинг с целью оценки приверженности пациентов к лечению [6].

Логично предположить, что снижение содержания АГП в крови ниже минимально эффективной концентрации также может вносить существенный вклад в неэффективность проводимой терапии. На проверку данной гипотезы и было направлено настоящее исследование.

Цель — провести сравнительный анализ концентрации антигипертензивных лекарственных препаратов в сыворотке крови пациентов с контролируемой и неконтролируемой АГ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Выполнено клиническое, одномоментное, контролируемое исследование на клинической базе Областного клинического кардиологического диспансера (г. Рязань). Исследование было одобрено Локальным этическим комитетом при Рязанском государственном медицинском университете имени академика И. П. Павлова (Протокол № 11 от 04.03.2022).

Критерии включения:

- возраст ≥ 18 лет;

- подписанная форма информированного согласия;

- установленный диагноз АГ на основании Клинических рекомендаций «Артериальная гипертензия у взрослых» (2020), одобренных Научно-практическим Советом Министерства здравоохранения Российской Федерации;

- регулярный прием в течение месяца двух любых из изучаемых (лизиноприл, амлодипин, валсартан) АГП, а также индапамида (возможно в виде фиксированных комбинаций) в стабильных дозировках;

- для пациентов женского пола, способных к деторождению, — соблюдение адекватных методов контрацепции на протяжении всего периода исследования.

Критерии невключения:

- пациент, косвенно или прямо связанный с проведением исследования;

- пациент, который по состоянию здоровья не может самостоятельно заполнить опросный лист.

Всего в исследование было включено 56 пациентов, которые проходили стационарное лечение по поводу артериальной гипертензии. Пациентам было выполнено рутинное клиническое обследование, которое включало в т. ч. антропометрию и измерение «офисного» артериального давления (АД) механическим тонометром. В рамках исследования у каждого пациента выполняли суточное мониторирование АД (Кардиотехника-07-АД-3/12Р, ООО Инкарт, Россия), по результатам которого пациенты были разделены на две группы:

- первая группа — пациенты с контролируемой АГ (в рамках данного протокола под контролируемой АГ понимали АД < 140/90 мм рт. ст., n = 39);

- вторая группа — пациенты с неконтролируемой АГ (АД ≥ 140/90 мм рт. ст., n = 17).

Средний возраст пациентов в первой группе составил 65,03 ± 10,8 лет, во второй группе 63,5 ± 8,31 (р = 0,576); в первой группе было больше женщин (64,1% против 35,3%, р = 0,047), но ниже средний индекс массы тела (26,3 ± 1,38 кг/м² против 32,2 ± 4,15 кг/м², р = 0,02).

Уровень систолического и диастолического АД в группе неконтролируемой АГ существенно превосходил таковой в группе контролируемой АГ. Пациенты обоих групп были сопоставимы по сопутствующим заболеваниям, сопутствующей терапии, длительности АГ, а также по медианам доз исследуемых АГП (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика пациентов и анализируемой антигипертензивной терапии в группах исследования

Параметры	Контролируемая АГ	Неконтролируемая АГ	p
n	39	17	p
Клинико-демографическая характеристика пациентов
Возраст, M ± SD, лет	65,03 ± 10,80	63,50 ± 8,31	0,576
Индекс массы тела, M ± SD, кг/м²	26,30 ± 1,38	32,20 ± 4,15	0,020
Мужчин, n	14	11	0,047
Систолическое АД, M ± SD, мм рт. ст.	124,0 ± 10,1	153,0 ± 11,4	< 0,001
Диастолическое АД, M ± SD, мм рт. ст.	70,3 ± 9,6	87,5 ± 10,8	< 0,001
Среднесуточные дозы изучаемых антигипертензивных препаратов
Лизиноприл, Me (min; max), мг	20,0 (5,0; 40,0)	20,0 (10,0; 40,0)	0,120
Амлодипин, Me (min; max), мг	5,0 (2,5; 10,0)	10,0 (5,0; 10,0)	0,280
Индапамид, Me (min; max), мг	2,5 (1,5; 2,5)	2,5 (1,5; 2,5)	0,578
Валсартан, Me (min; max), мг	160,0 (160,0; 160,0)	160,0 (160,0; 160,0)	1,000

Примечание: АД — артериальное давление

У пациентов обеих групп выполнялся забор венозной крови натощак утром (20 мл) и через 2 ч после приема АГП (10 мл). Путем пункции периферической вены кровь забиралась в 2 пробирки с желтыми крышками. Пробирки находились в вертикальном положении при комнатной температуре в течение 15 мин, затем центрифугировались при 2000–3000 g на центрифуге Hettich EBA-20 (Hettich Zentrifugen, Германия). Затем из каждой пробирки сыворотка разливалась в 4 криопробирки, которые помещались в морозильный шкаф для хранения (температура -70°С) до момента выполнения анализа.

Концентрация в сыворотке крови изучаемых АГП (лизиноприла, амлодипина, валсартана и индапамида) определялась методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с тандемным мас-спектрометрическим (ВЭЖХ МС/МС) детектированием с помощью хроматографа Ultimate 3000 и масс-спектрометра TSQ Fortis (ThermoFisher, США) [7].

Для пробоподготовки использовали ацетонитрил с добавлением в качестве внутреннего стандартов фексофенадина в концентрации 1 нг/мл, который добавляли к образцам сыворотки крови в соотношении 3:1 (600 мкл ацетонитрила с фексофенадином и 200 мкл сыворотки крови). Полученную смесь встряхивали на шейкере в течение 1 мин, затем центрифугировали при 19 000 g (Avanti JXN-3, Beckman Coulter, США) в течение 10 мин при 4°С. 600 мкл надосадочной жидкости переливали пипеткой в промаркированные виалы и помещали в автосемплер для последующего анализа. Объем вводимой пробы составил 5 мкл.

Разделение выполняли на колонке UCT Selectra C18 4,6 мм × 100 мм, 3um, 100A (UCT, USA) с предколонкой Selectra C18 Guard Cartridges SLC-18GDC46-3UM (UCT, USA) при температуре 35°С, в градиентном режиме элюирования в соотношении 0,1% раствора кислоты муравьиной/ацетонитрил: 0 мин — 80%/20%, 0,1 мин — 45%/55%, 5 мин — 10%/90%, 10 мин — 80%/20%, со скоростью потока 300 мкл/мин и детектированием в положительном режиме ионизации электроспреем, напряжение электроспрея 4000 В, оболочечный газ 50 arb, вспомогательный газ 10 arb, продувочный газ 1 arb, температура испарителя 350°С, ион-транспортирующей трубки — 300°С, с использованием режима мониторинга множественных реакций со скоростью подачи аргона 2 мТорр.

Использовали следующие переходы:

- для индапамида: 365,8 m/z → 117 m/z, 365,8 m/z → 131,4 m/z;

- для лизиноприла: 405,85 m/z → 84 m/z, 405,85 m/z → 245,4 m/z;

- для амлодипина: 409,2 m/z → 237,8 m/z, 409,2 m/z → 293,9 m/z;

- для валсартана: 436,2 m/z → 206,3 m/z, 436,2 m/z → 234,9 m/z.

Аналитический диапазон составил:

- для лизиноприла: 5–500 нг/мл,

- для индапамида: 5–500 нг/мл,

- для амлодипина: 5–500 нг/мл,

- для валсартана: 10–10 000 нг/мл.

Разработанная методика была валидирована по следующим параметрам: селективность, калибровочная кривая, точность, прецизионность, предел количественного определения, перенос пробы, стабильность образцова, матричный эффект.

Полученные результаты обрабатывали с помощью программы Statistica 13.0 (Stat Soft Inc., США; номер лицензии JPZ811I521319AR25ACD-W) и Excel for MAC ver. 16.24 (Microsoft, США; ID 02984-001-000001).

Характер распределения полученных данных оценивали по критерию Шапиро–Уилка. При нормальном распределении для оценки статистической значимости различий использовали t-критерий Стьюдента, при распределении данных отличном от нормального — критерий Манна–Уитни. Частотные показатели сравнивались с помощью критерия ÷2. Полученные результаты в таблицах и графиках представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (M ± SD) при нормальном распределении данных или медианы, минимального и максимального значений при распределении, отличном от нормального (Me (min; max)).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Около половины пациентов с АГ, принимающие изучаемые АГП (лизиноприл, амлодипин, валсартан, индапамид) не достигали терапевтических концентраций хотя бы одного из этих препаратов в сыворотке крови (табл. 2).

Таблица 2. Доля пациентов, не достигших терапевтических концентраций изучаемых препаратов в сыворотке крови

Препараты	Контролируемая АГ	Неконтролируемая АГ	p
Лизиноприл, % от принимающих данных препарат	26,9	13,0	0,29
Валсартан, % от принимающих данных препарат	60,0	0	1,0
Амлодипин, % от принимающих данных препарат	23,3	29,2	0,75
Индапамид, % от принимающих данных препарат	26,1	21,4	0,74
Доля пациентов, у которых хотя бы один из изучаемых препаратов не достиг терапевтической концентрации, %	46,0	52,0	0,79

У пациентов с неконтролируемой АГ (вторая группа) равновесная концентрация (до приема лекарственного препарата) лизиноприла превосходила таковую у пациентов с контролируемой АГ (первая группа) в 2,67 раза (p = 0,053), а концентрация индапамида через 2 ч после его приема — в 1,83 раза (р = 0,084). Однако, после пересчета данных показателей на принимаемую дозу АГП («нормировании на дозу») различия между группами нивелировались (p > 0,05, табл. 3). Концентрации двух других изучаемых АГП (амлодипина и валсартана) между группами не различались как до, так и через 2 ч после приема данных АГП.

Таблица 3. Концентрации (Me (min; max), нг/мл) антигипертензивных лекарственных препаратов в сыворотке крови натощак и через два часа после приема препарата

Препараты и время забора биообразца крови	Контролируемая АГ	Неконтролируемая АГ	p
Лизиноприл, натощак	47,0 (0,0; 473,6)	125,8 (0,0; 557,9)	0,053
Лизиноприл, через 2 часа после приема	100,3 (0,0; 474,9)	169,9 (0,0; 1112,8)	0,177
Лизиноприл, натощак, в пересчете на дозу	1,89 (0,0; 36,3)	4,2 (0,0; 15,8)	0,100
Лизиноприл, через 2 часа после приема, в пересчете на дозу	5,69 (0,0; 47,49)	7,0 (0,0; 29,1)	0,297
Амлодипин, натощак	6,97 (0,0; 26,55)	7,9 (0,0; 19,9)	0,781
Амлодипин, через 2 часа после приема	8,4 (0,0; 23,4)	9,47 (0,0; 16,5)	0,797
Амлодипин, натощак, в пересчете на дозу	1,02 (0,0; 5,31)	0,97 (0,0; 2,37)	0,934
Амлодипин, через 2 часа после приема, в пересчете на дозу	1,12 (0,0; 4,69)	1,15 (0,0; 3,17)	0,724
Индапамид, натощак	8,39 (0,0; 38,7)	9,59 (0,0; 17,6)	0,640
Индапамид, через 2 часа после приема	12,4 (0,0; 77,85)	22,72 (0,0; 39,18)	0,084
Индапамид, натощак, в пересчете на дозу	5,05 (0,0; 21,4)	3,89 (0,0; 10,97)	0,420
Индапамид, через 2 часа после приема, в пересчете на дозу	7,07 (0,0; 39,3)	11,63 (0,0; 15,67)	0,110
Валсартан, натощак	175,48 (0,0; 521,3)	611,9 (488,12; 735,77)	0,190
Валсартан, через 2 часа после приема	608,63 (174,1; 1353,9)	1463,5 (1317,7; 1609,4)	0,267

У 17 из 39 пациентов (43%) с контролируемой АГ концентрация хотя бы одного из принятых АГП была ниже предела количественного определения. В группе пациентов с неконтролируемой АГ данный показатель составил 5 из 17 пациентов 29% (р = 0,58).

Также в ходе исследования было выявлено, что у 3-х из 39 (7,7%) пациентов с контролируемой АГ (первая группа) и у одного из 17 пациентов (5,9%), р = 1,0 с неконтролируемой АГ (вторая группа) в сыворотке крови детектировались АГП, которые пациентам не назначались.

ОБСУЖДЕНИЕ

Оптимальное медикаментозное лечение АГ имеет большое значение для снижения частоты сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний почек, а также смертности от них [8, 9]. Неспособность достичь целевых показателей АД, несмотря на применение трех и более АГП (включая диуретик) в максимально переносимых дозах и при обязательном соблюдении рекомендованного режима немедикаментозных мероприятий, определяется как резистентная гипертензия [10]. Однако, согласно данным литературы, до 50% пациентов с верифицированной резистентной АГ не соблюдают режим лечения [11, 12].

Рис. 1. Доля (%) пациентов с концентрацией в сыворотке крови хотя бы одного из принятых антигипертензивных препаратов ниже предела количественного определения (р = 0,318).

В рамках пилотной части исследования проводилась первичная проверка гипотезы о влиянии фармакокинетики АГП на неэффективность терапии АГ. При этом, для стандартизации методологии в качестве изучаемых АГП были выбраны наиболее часто используемые (в практике клинической базы исследования) представители трех основных групп АГП: из блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы — валсартан или лизиноприл, из блокаторов медленных кальциевых каналов — амлодипин, из диуретриков — индапамид.

Полученные результаты, во-первых, продемонстрировали, что около половины пациентов с АГ, принимающие изучаемые АГП (лизиноприл, амлодипин., валсартан, индапамид) вне зависимости от достижения/недостижения контроля АД на данной терапии не достигают терапевтических концентраций этих препаратов в сыворотке крови (табл. 2), что является потенциальной возможностью для повышения эффективности проводимой терапии.

Во-вторых, было показано, что у пациентов с неконтролируемой АГ концентрации изучаемых АГП не только не меньше, чем у пациентов с контролируемой АГ, но для индапамида и лизиноприла даже выше (табл. 3). Выявленные различия, возможно, связаны с более высокой дозой этих АГП, принимаемой пациентами с неконтролируемой АГ, о чем свидетельствует нивелирование различий при пересчете концентрации АГП на принимаемую дозу (табл. 3). С другой стороны, среднесуточные дозы этих препаратов в группах исследования были сопоставимы (табл. 1). Данное противоречие требует дальнейшего изучения в рамках данного научного направления с увеличением статистической мощности и введением анализа дополнительных факторов.

В-третьих, у ряда пациентов, находящихся на стационарном лечении, в сыворотке крови определялись АГП, не рекомендованные (ни во время, ни до госпитализации) врачом, что предположительно связано самолечением пациентов (в режиме «дополнительного» лечения к врачебному назначению), но эта гипотеза также требует проверки на последующих этапах исследования.

ВЫВОДЫ

Концентрации антигипертензивных препаратов (амлодипина, валсартана) в сыворотке крови не различаются у пациентов с контролируемой и неконтролируемой артериальной гипертензией.
Равновесная концентрация лизиноприла в сыворотке крови и концентрация индапамида через 2 часа после приема препарата у пациентов с неконтролируемой артериальной гипертензией превышают аналогичные показатели у пациентов с контролем артериального давления в 2,67 раза (p = 0,053) и в 1,83 раза (р = 0,084) соответственно. После пересчета концентраций антигипертензивных веществ на принятую дозу достоверные различия нивелируются.
Как в группе пациентов с контролируемой артериальной гипертензией, так и в группе пациентов с неконтролируемой артериальной гипертензией были выявлены пациенты, в сыворотке крови которых исследуемые лекарственные препараты находятся в концентрации ниже терапевтической (у 46,0% пациентов с контролируемой АГ, у 52,0% с неконтролируемой, p = 0,79).
В ряде случаев в группе контролируемой и в группе неконтролируемой артериальной гипертензии (7,7% и 5,9% соответственно, р = 1,0) в сыворотке крови пациентов были выявлены антигипертензивные препараты, которые не назначались пациенту ни во время, ни до госпитализации в стационар.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Финансирование. Работа поддержана грантом Президента РФ № МД-13.10.2022.3.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов: Селезнев С. В. — сбор и обработка клинического материала, формирование базы биообразцов крови; Якушин С. С. — концепция исследования, редактирование текста; Мыльников П. Ю., Транова Ю. — проведение исследований ВЭЖХ МС/МС; Щулькин А. В. — оценка и интерпретация данных, написание текста; Якушева Е. Н. — дизайн исследования, написание и редактирование текста; Никулина Н. Н. — редактирование текста. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международнымкритериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Funding. The work was supported by the grant of the President of the Russian Federation No.MD-13.10.2022.3.

Conflict of interests. The authors declare no conflicts of interests.

Contribution of the authors: S. V. Seleznev — collection and processing of clinical material, formation of a database of blood samples; S. S. Yakushin — research concept, editing the text; P. Yu. Mylnikov, Yu. Tranova — conducting HPLC MS/MS studies; A. V. Shchul’kin — data evaluation and interpretation; E. N. Yakusheva — research design, writing and editing the text; N. N. Nikulina — editing the text. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.