Оценка эффективности тренировки дыхательной мускулатуры у больных хронической обструктивной болезнью легких и ожирением

Полный текст

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является актуальной проблемой современного здравоохранения в силу высокой распространённости, значительного ограничения физической активность пациентов, снижения качества их жизни; обострения и ухудшения течения ХОБЛ являются одной из основных причин госпитализаций [1-3].

Пациенты с ХОБЛ часто имеют сопутствующие заболевания, такие как тревога, депрессия, остеопороз, метаболический синдром, ожирение [4-6]. Эта коморбидная патология влияет на состояние здоровья пациентов с ХОБЛ и исход заболевания [1, 7, 8]. По данным различных исследований, распространенность ожирения у больных ХОБЛ находится в диапазоне от 10 до 50%, кроме того была показана взаимосвязь между ожирением и заболеваемостью ХОБЛ [9].

В Глобальной стратегии лечения и профилактики ХОБЛ (GOLD), большое внимание уделено программам легочной реабилитации (ЛР), которые включают в себя в т.ч. физические тренировки, особенно мышц верхнего плечевого пояса и дыхательной мускулатуры, что достоверно приводит к уменьшению выраженности клинических проявлений заболевания, улучшению качества жизни больных, снижению потребности в специализированной медицинской помощи, включая амбулаторные визиты к врачу, вызовы скорой медицинской помощи, уменьшению частоты обострений заболевания и госпитализаций [1, 10].

Низкий вес тела и уменьшение мышечной массы были довольно хорошо изучены и определены как факторы, которые оказывают негативное влияние на прогноз у пациентов с ХОБЛ [11]. Однако, имеется ограниченная информация о влиянии ожирения на ЛР у больных ХОБЛ. В сравнительно недавнем исследовании влияние ожирения на исход ЛР было ретроспективно оценено у 114 пациентов с ХОБЛ [12]. За исключением только более низких базовых значений пройденного расстояния в тесте шестиминутной ходьбы (ТШХ) у пациентов с ожирением по сравнению с пациентами с ХОБЛ без ожирения, обе группы продемонстрировали сравнимые улучшения в ТШХ по окончании амбулаторной программы ЛР. Аналогичные результаты были получены в проспективном исследовании, посвященном влиянию избыточного веса или ожирения на ЛР у 261 пациента с ХОБЛ [13]. В другом исследовании, где приняли участие пациенты с ХОБЛ и избыточной массой тела, было показано, что индекс массы тела (ИМТ) более 25 кг/м² является независимым показателем эффективности реабилитации, по крайней мере, с точки зрения улучшения результатов ТШХ [14]. Наиболее вероятное объяснение этого основано на том факте, что у пациентов с ХОБЛ и избыточной массой тела имело место более выраженное ухудшение физического состояния и, следовательно, больший реабилитационный потенциал, по сравнению с пациентами с нормальным весом. На основании этих данных можно предположить, что ожирение само по себе не оказывает отрицательного влияния на эффект ЛР у пациентов с ХОБЛ. Однако, в доступной литературе очень мало информации об эффективности тренировки дыхательной мускулатуры как одного из компонентов ЛР у больных ХОБЛ и ожирением. Тем не менее, именно этот компонент программы ЛР у больных ХОБЛ и ожирением может быть наиболее эффективным и предпочтительным, учитывая возможные трудности и относительно низкую приверженность пациентов с избыточным весом и ожирением к общим физическим тренировкам, а иногда и невозможность обеспечения адекватных нагрузочных режимов в силу наличия сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, более часто встречающихся именно у больных ХОБЛ и ожирением по сравнению с больными ХОБЛ с нормальной массой тела.

Цель – оценка влияние тренировки дыхательной мускулатуры на выраженность симптомов, переносимость физической нагрузки, спирометрические показатели, качество жизни у больных ХОБЛ и ожирением.

Материалы и методы

В исследовании приняли участие 52 больных ХОБЛ (клиническая группа D), из них 42 мужчин и 10 женщин, средний возраст 65,4±6,8 лет, сходных по спирометрическим параметрам – значительное ограничение воздушного потока: объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁) <50% от должного, отношение ОФВ1 к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ) <70% от должного. Пациенты с кардиальной патологией, а также нуждающиеся в кислородной поддержке не включались в исследование. У всех пациентов имело место ожирение – ИМТ превышал 30 кг/м².

Пациенты были рандомизированы с помощью таблицы случайных чисел в две группы: основная группа – 26 больных, которым проводилась тренировка дыхательной мускулатуры (ТДМ) в течение года, и группа контроля из 26 пациентов, которым проводилась имитация ТДМ с использованием того же устройства и программы тренировок, но на минимальном уровне нагрузки. Сравнительная характеристика пациентов в группах исследования на начальном этапе приведена в таблице 1.

 

Таблица 1

Сравнительная характеристика исследуемых групп при включении в исследование

Параметры	Основная группа	Группа контроля
n	26	26
Возраст, лет	66,5±4,1	65,7±4,6
Мужчины/женщины, n	21/5	21/5
ИМТ, кг/м2	33,7±2.5	34,5±2,8
ФЖЕЛ, л	2,45±1,6	2,42±0,8
ФЖЕЛ, % от должного	63±3,7	64±4,2
ОФВ1, л	1,36±0,7	1,39±0,8
ОФВ1, % от должного	45,2±2,4	43,8±3,5
ТШХ, м	243±39	251±48
Курильщики, n	8	9
Бывшие курильщики, n	12	13

Примечание: для всех сопоставлений p>0,05.

 

Все больные были ознакомлены с программой ТДМ, никому не назначались дополнительные регулярные физические упражнения. Ни у одного пациента не было противопоказаний для ТДМ с использованием дыхательного тренажера (обострение ХОБЛ, недавно (в течение 1 месяца) перенесенное обострении ХОБЛ, наличие в анамнезе спонтанного пневмоторакса, выявленные при рентгенологическом обследовании легких признаки буллезной болезни, выраженный остеопороз в сочетании с наличием в анамнезе спонтанного перелома ребер, оперативное вмешательство на легких в течение предшествующего года).

Все больные на регулярной основе получали бронхолитики длительного действия и ингаляционные глюкокортикостероиды. ТДМ осуществлялись с использованием дыхательного тренажера Threshold Inspiratory Muscle Trainer (Philips Respi-ronics, Великобритания) [15]. При этом, пациент находился в положении сидя, выход воздуха через нос при выполнении дыхательного маневра предотвращался использованием носовой клипсы. Тренировка начиналась с разминки в течение 1 мин на 50% от предполагаемой полной нагрузки. Далее проводилось чередование двухминутного периода вдохов через устройство и периода отдыха в течение 1 мин. Этот трехминутный цикл повторялся семь раз. Таким образом, общая продолжительность тренировочной сессии составляла 21 мин. Тренировка прекращалась по выполнении программы или при появлении нежелательных симптомов – кашель, одышка, чувство выраженной усталости, боль в грудной клетке. Тренировочные сессии проводились 2 раза в неделю.

Всем больным проводилась оценка функции внешнего дыхания с помощью спирометрии (в т.ч. оценивались ФЖЕЛ, ОФВ₁), оценка толерантности к физической нагрузке в ТШХ, оценка выраженности одышки с использованием опросника mMRC (The Modified Medical Research Council), оценка качества жизни, связанного со здоровьем, с помощью респираторного опросника госпиталя Св. Георгия (St. George’s Respiratory Questionnaire, SGRQ). Анализировалась информация об обращении за медицинской помощью в амбулаторных условиях, о частоте госпитализаций, длительности госпитализации.

Все тесты проводились до начала исследования, через 3, 6, 9 и 12 месяцев одним и тем же исследователем, который не знал о принадлежности пациентов к основной группе или группе контроля, так же, как и сами пациенты.

Данная научно-исследовательская работа одобрена на заседании этического комитета ФГБОУ ВО Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко Минздрава России, протокол №1 от 21.02.2018. У всех больных было получено письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Статистический анализ данных проводился с помощью пакета программ STATGRAPHICS 5.1 Plus for Windows. Количественные данные представлены в виде М±σ, где М – выборочное среднее, σ – стандартное отклонение. Сравнение количественных показателей проводилось с помощью одностороннего дисперсионного анализа (ANOVA). Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента корреляции Пирсона. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и их обсуждение

По оцениваемым спирометрическим параметрам наблюдались статистически значимые различия между группами, начиная с 6 месяца от начала исследования и сохраняясь до конца наблюдения (12 месяца). Так, в основной группе ОФВ₁ увеличился в среднем с 45,2±2,4% до 52±4,1% от должного(p<0,05), а ФЖЕЛ – с 63±3,7% до 68±4,2% от должного (p<0,05). В группе контроля статистически значимых изменений указанных параметров не отмечалось (табл. 2).

Через 3 месяца от начала тренировок у больных основной группы наблюдалось значимое улучшение переносимости физической нагрузки по результатам ТШХ (с 243±39 до 298±38 м, p<0,005) по сравнению с группой контроля (с 251±48 до 265±62 м, p>0,05). В последующие месяцы исследования в основной группе этот показатель продолжал увеличиваться (до 317±45 м через 6 месяцев, 321±41 м через 9 месяцев и 323±44 м через 12 месяцев), в то время как в контрольной группе существенных изменений не наблюдалось.

 

Таблица 2

Динамика параметров в группах исследования за 12 месяцев

Показатели	Основная группа (n=26)		Группа контроля (n=26)
	До начала исследования	Через 12 месяцев	До начала исследования	Через 12 месяцев
ФЖЕЛ, % от должного	63,0±3,7	68,0±4,2*	64,0±4,2	65,0±5,8
ОФВ1, % от должного	45,2±2,4	52,0±4,1*	43,8±3,5	44,1±5,6
ТШХ, м	243±39	298±38**	251±48	265±62
mMRC, баллы	3,5±0,6	2,9±0,6*	3,6±0,7	3,5±0,3
SGRQ, общий балл	56,0±7,2	45,0±8,3*	57,1±5,4	55,0±6,8

Примечание: *– p<0,05 в сравнении с данными на начало исследования, **– p<0,005 в сравнении с данными на начало исследования.

 

По выраженности одышки на первом этапе исследования, согласно опроснику mMRC, статистически значимых различий между группами не было; они начали регистрироваться через 3 месяца от начала исследования и проявлялись в уменьшении баллов mMRC в основной группе, которое сохранялось на протяжении всего исследования, и отсутствии такового в группе контроля (с 3,5±0,6 до 2,9±0,6 через 12 месяцев (p<0,05) и с 3,6±0,7 до 3,5±0,3 через 12 месяцев (p>0,05), соответственно).

По результатам опросника SGRQ, в основной группе наблюдалось постепенное улучшение качества жизни, связанного со здоровьем, выражавшееся в снижении суммарного балла с 56,0±7,2 в начале исследования до 45,0±8,3 через 12 месяцев (p<0,05), в то время как в контрольной группе значимых изменений указанного параметра на протяжении всего периода наблюдения не отмечалось. Статистически значимые (p<0,01) различия между группами регистрировались уже с 6 месяца.  

Кроме того, по данным статистического анализа, наблюдалась тесная корреляционная связь динамики изменений на протяжении всего периода наблюдения между ОФВ₁ и выраженностью одышки по шкале mMRC (r=-0,63, p<0,05), и между ОФВ₁ и толерантностью к физической нагрузке по результатам ТШХ (r=0,57, p<0,05) в основной группе.

По результатам проспективного наблюдения в течение 12 месяцев пациенты основной группы и группы контроля госпитализировались по поводу обострения или ухудшения течения ХОБЛ 19 и 21 раз соответственно. При этом, 13 пациентов основной группы и 14 пациентов группы контроля госпитализировались хотя по одному разу. Различия между группами по данным показателям не достигли статистической значимости. Однако, уровня статистической значимости достигла разница по количеству дней, проведенных в стационаре: 9,6±2,8 дней в основной группе и 12,3±2,1 дней – в контрольной (p<0,05).

Полученные данные не противоречат результатам исследования J. Villiot-Danger, et al., в котором приняли участие 20 пациентов с морбидным ожирением (ИМТ=45±7 кг/м²) [16]. Несмотря на то, что авторами не было показано увеличение силы дыхательных мышц, у больных ХОБЛ и ожирением на фоне проводимой ТДМ наблюдалось уменьшение одышки. Кроме того, ТДМ значительно улучшило результаты ТШХ и качество жизни пациентов, в то время как в группе без ТДМ таких изменений не наблюдалось. Было также высказано предположение, что ТДМ потенциально предотвращает раннее наступление усталости дыхательных мышц во время тренировок и что у больных с ожирением толерантность к нагрузкам может быть увеличена вследствие снижения выраженности одышки, что, в свою очередь, могло быть основой наблюдаемого у больных улучшения качества жизни.

Заключение

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют о положительном влиянии тренировок дыхательной мускулатуры у больных хронической обструктивной болезнью легких и ожирением, что выражалось в уменьшении субъективного восприятия одышки, увеличении толерантности к физическим нагрузкам по результатам теста с шестиминутной ходьбой, улучшении спирометрических показателей, качества жизни пациентов.

Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования, чтобы окончательно оценить влияние различных типов и режимов тренировки дыхательных мышц, а также определить место тренировки дыхательных мышц в программах легочной реабилитации у больных хронической обструктивной болезнью легких и ожирением.

Об авторах

Евгений Сергеевич Овсянников

ФГБОУ ВО Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: ovses@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8545-6255
SPIN-код: 7999-0433
ResearcherId: B-7943-2016

к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии

Россия, Воронеж

Андрей Валериевич Будневский

ФГБОУ ВО Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Email: ovses@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1171-2746
SPIN-код: 7381-0612
ResearcherId: L-7459-2016

д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской терапии

Россия, Воронеж

Янина Сергеевна Шкатова

ФГБОУ ВО Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Email: ovses@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5869-2888
SPIN-код: 9581-3537

аспирант кафедры факультетской терапии

Россия, Воронеж

Список литературы

Дополнительные файлы