Роль сосудистых реконструкций в хирургии опухолей гепатопанкреатобилиарной зоны

Полный текст

По данным статистики ежегодно смертность в России от рака поджелудочной железы (РПЖ) достигает 13 тыс. человек. Примерно такое же количество вновь выявленных случаев РПЖ регистрируется каждый год. Анализ смертности от РПЖ по гендерному признаку показал бóльшую частоту встречаемости у мужчин: 10 на 100 тыс. мужского населения, в то время как среди женщин – 8,1 на 100 тыс. женского населения. В общей структуре смертности населения России от злокачественных новообразований удельный вес РПЖ составляет шестое (4,1%) и восьмое (4,7%) место среди мужчин и женщин соответственно [1].

Целью данной работы стал анализ резектабельности опухолей поджелудочной железы (ОПЖ) по данным современных клинических исследований (КИ).

История разработки расширенной панкреатодуоденальной резекции (ПДР). Принципиальных отличий в методиках и этапах выполнения стандартной̆ ПДР нет, т.к. они хорошо разработаны как в России, так и в странах Западной̆ Европы, США и Японии. Различия касаются показаний к выполнению стандартной̆ ПДР при подозрении на опухолевую инвазию крупных сосудов гепатопанкреатобилиарной области (ГПБО).

Многие годы существовала общепринятая точка зрения, согласно которой ПДР показана при локализованных ОПЖ без вовлечения магистральных сосудов. C.G. Child, et al. (1952) впервые выполнили перевязку воротной вены при опухоли ГПБО. В эксперименте было показано, что перевязка воротной вены приводила к шоку и быстрой смерти подопытных животных. В тоже время, максимальное время пережатия воротной̆ вены у человека составляет 30 мин [2, 3].

G.E. Moore, et al. (1951) первые выполнили резекцию верхней брыжеечной вены при РПЖ. Сформулированная J.G. Fortner (1973) концепция «regional pancreatectomy» предполагает дополнение расширенной ПДР систематической резекцией основных сосудистых перипанкреатических структур в сочетании с широкой лимфодиссекцией.

Частота инвазии ОПЖ в магистральные сосуды достигает 7,7%, при этом макроскопическое подозрение на опухолевую инфильтрацию стенок сосудов имеется у 75-100% больных с данной патологией [4]. Инвазия магистральных сосудов при РПЖ, длительное время считалась противопоказанием для радикальной̆ операции. Начиная с 2007 г. многие исследователи показали, что непосредственные и отдаленные результаты с резекцией магистральных сосудов не хуже, чем стандартной ПДР [6, 7]. Таким образом, за последнее десятилетие были расширены показания к радикальным и условно радикальным вмешательствам, а значит, возросла частота резектабельности. При этом, инвазия опухоли в зону слияния селезеночной и верхней брыжеечной вены не всегда резектабельна, т.к. ухудшаются условия для мобилизации опухоли и выполнения забрюшинной лимфодиссекции. Резекция и перевязка селезеночной вены значительно облегчают задачу в техническом отношении, однако приводят к развитию инфаркта селезенки, левосторонней портальной гипертензии и угрозе желудочного кровотечения.

На сегодняшний день при инвазии опухолевым процессом магистральных сосудов выполнятся резекции и протезирование верхней и нижней полой вены, а также аорты. Кроме того, во многих клиниках осуществляют удаление опухолевых тромбов и больших опухолей при гемодинамически значимых стенозах магистральных сосудов с хорошими ближайшими и отдаленными результатами [8].

Современные методы и показания к панкреатодуоденальной резекции при инвазии магистральных сосудов. В настоящее время предложены различные методики восстановления портального кровотока при резекции венозной стенки в зоне конфлюенса [9]. Реконструкцию с помощью аутовены резецированной селезеночной вены выполняют спеленопортальный или спленоренальный анастомоз «конец в конец», при этом высока частота тромбоза анастомоза «конец в конец» вследствие появляющегося натяжения, а использование аутовены удлиняет и усложняет вмешательство [10-12].

M.A. Mansour, et al. за 5-летний период выполнили 16 венозных резекций с использованием протезов из политетрафторэтилена и большой подкожной вены при опухолевой инвазии нижней полой вены (8 больных), воротной вены (7 больных), подвздошной вены (1 пациента). Реконструкция воротной вены у 4 больных осуществлена в объеме анастомоза «конец в конец» и у 4 пациентов использована большая подкожная вена. При реконструкции нижней полой вены – наложены анастомозы «конец в конец», при реконструкции подвздошной вены – протезирование выполнено аутовеной. В течение 9 месяцев все анастомозы были проходимы, кроме одного. Авторы делают выводы о том, что большие венозные реконструкции требуются у небольшого числа пациентов, использование анастомоза «конец в конец» или аутовенозное протезирование предпочтительнее перевязки или искусственного протеза [13, 14].

Стандартная ПДР в сочетании с резекцией верхней̆ брыжеечной и воротной вены выполнена у 25 пациентов в ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. При этом циркулярная резекция с длиной венозного сегмента от 2,5 до 4 см у 17 больных, а краевая резекция стенки вены – у 8 пациентов. Статистически значимых различий в частоте послеоперационных осложнений (44%) и летальности (4%) в группе больных, которым резекция сосудов выполнялась, и в группе со стандартной ПДР не выявлено. По данным ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, прогностически значимыми факторами оказались:

• ретроперитонеальная внеорганная инвазия и инвазия стенки верхней брыжеечной и воротной вены;
• степень дифференцировки опухоли;
• инвазия передней капсулы поджелудочной железы (ПЖ).

Резекция верхней брыжеечной и воротной вены при ПДР не увеличивала сроки жизни по сравнению с пациентами, у которых венозная резекция не производилась [15].

М. Shoup, et al. (2003) провели анализ результатов дистальных резекций ПЖ с резекцией сосудов и соседних органов [27]. В исследование вошло 513 больных с поражением тела и хвоста ПЖ. Из них были оперированы 57 (11%). 22 была выполнена расширенная ПДР, из них у 14 операция дополнялась резекцией соседних органов, в 8 случаях – резекцией воротной вены. Медиана продолжительности жизни у больных после расширенной ПДР составила 15,9 месяцев, при стандартной – 5,8 месяцев (р < 0,0001). Общая выживаемость в течение одного и двух лет после расширенной ПДР достигала соответственно 22 и 18%, а после стандартной – 8 и 8%, без резекции вследствие местного распространения – 0 в обеих группах. Авторы доказали целесообразность расширенной дистальной панкреатэктомии при местнораспространенном раке тела и хвоста ПЖ [16].

Артериальные резекции редко выполняются при местнораспростаненных ОПЖ, в связи с большой частотой инфильтрации забрюшинного нервного сплетения и ассоциированы с плохим прогнозом. Поскольку операция технически сложная, мало исследований затронули вопрос о выполнении артериальной резекции у пациентов, перенесших ПДР [17, 18].

В исследовании Ю.И. Патютко, и др. 10 больным выполнена циркулярная резекция пораженного опухолью чревного ствола и общей печеночной артерии с резекцией вен (6 – пристеночная резекция, 3 – циркулярная резекция с первичным анастомозом, 1 – протезирование политетрафторэтиленом). В раннем послеоперационном периоде после выполнения дистальной субтотальной резекции ПЖ с резекцией чревного ствола осложнения развились у 10 больных (47,6%). После проведенного оперативного лечения летальных исходов не зарегистрировано. Края резекции, включая забрюшинный, не содержали опухолевых элементов при гистологическом исследовании (R0 во всех случаях). Инвазия чревного ствола и общей подвздошной вены выявлена у 16 больных (76,2%, глубина инвазии адвентиция – у 11 пациентов, медиа – у 5 пациентов). Выживаемость в течение первых двух лет пациентов с местно-распространенным протоковым раком тела и хвоста ПЖ, которым была выполнена дистальная субтотальная резекцию ПЖ, включающая резекцию чревного ствола, составила 59,1 и 21,5%, а максимальная продолжительность жизни - 57 месяцев. Таким образом, авторы сделали вывод, что дистальная субтотальная резекция ПЖ с резекцией чревного ствола и общей печеночной артерии безопасна, улучшает резектабельность и существенно расширяет показания к резекции  рака тела и хвоста ПЖ [19, 20].

Целью проведенного S. Mohammed, et al. исследования было определение периоперационной смертности пациентов при ПДР с/без венозной резекции и отдаленные результаты проходимости зоны реконструкции вены, а также оценка онкологических исходов у больных с ПДР с/без венозной резекции при аденокарциноме ПЖ. При вовлечении сегментов вены выполняли анастомоз «конец-в-конец», при резекции вены более 2 см – протезирование с помощью внутренней яремной вены [21].

В мета-анализе 27 исследований (n=9005) было зарегистрировано увеличение 1, 3-х и 5-летней выживаемости пациентов, перенесших ПДР с венозной резекцией (n=1587) [22-25].

По результатам патологоанатомического исследования (РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН) удаленных препаратов после расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции с резекцией мезентерикопортального венозного сегмента проводилось, в 72,2% случаев была подтверждена гистологически инвазия опухоли в стенку венозного сегмента. Помимо этого, выявлены различные сочетания инвазии опухоли в стенку вены, артерии, а также наличие опухолевого тромба в просвете вены. Таким образом, при раке головки ПЖ независимо от размеров опухоли показана расширенная ПДР с резекцией венозного сегмента [26-28].

Группа экспертов Американской ассоциации гепатопанкреатобилиарной ассоциации и общества хирургической онкологии (AHPBA/SSO) объединила свои усилия для разработки консенсусного документа по проблеме резекции и реконструкции вен при ПДР (опубликован в 2009 г.) Эксперты пришли к выводу, что ПДР с резекцией и реконструкцией вены должны быть вариантом лечения при ОПЖ с тесным расположением со стенкой вены при условии наличия адекватных притоков и оттоков вены; что опухоль не включает в себя верхнюю брыжеечную артерию или печеночной артерии и что резекция R0/R1 может быть выполнена с большой вероятностью. В данном консенсусном документе также говорится, что пациентов с неметастатическими аденокарциномами следует оценивать и оперировать в учреждениях, которые способны и могут выполнять резекции и реконструкции магистральных вен [29].

Таким образом, многие исследования показывают, что венозная резекция выполнима. Тем не менее, данные о пользе артериальной резекции ограничены, и поэтому она должна проводиться только в контексте рандомизированных КИ адекватной мощности.

Заключение

Данные проведенного анализа источников литературы по проблеме сосудистых реконструкций в хирургии опухолей гепатопанкреатобилиарной зоны показал, что резекции и реконструкции мезентерикопортального венозного сегмента позволяет повысить резектабельность опухоли и должны соответствовать основополагающим принципам хирургической онкологии.

Множество различных хирургических подходов за последние десятилетия было усовершенствовано, чтобы позволяет увеличить шансы на успешное и безопасное оперативное вмешательство.

Только тщательный предоперационный отбор больных наряду с правильной стратегией венозной реконструкции одинаково важны для правильной и успешной резекции сосудов en bloc.

Об авторах

Игорь Иванович Кательницкий

ФГБОУ ВО Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: katelnizkji@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3745-9064
SPIN-код: 3583-6234
ResearcherId: P-4046-2016

д.м.н., доцент, профессор кафедры хирургических болезней №1

Россия, Ростов-на-Дону

Оксана Васильевна Кательницкая

ФГБУ Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Минздрава России

Email: katelnizkji@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7777-9943
SPIN-код: 6459-0334
ResearcherId: G-9110-2019

к.м.н., врач сердечно-сосудистый хирург отделения абдоминальной хирургии №2

Россия, Ростов-на-Дону

Список литературы

Дополнительные файлы