Клиническое наблюдение пароксизмальной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии при интермиттирующем синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта

Полный текст

Пароксизмальная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ) возникает у пациентов при наличии дополнительных путей проведения (ДПП) импульса возбуждения между предсердиями и желудочками. В норме проведение возбуждения осуществляется через атриовентрикулярный узел и систему Гиса-Пуркинье. Врожденная аномалия в виде наличия мышечного пучка между предсердиями и желудочками лежит в основе феномена предвозбуждения желудочков, выступая в роли ДПП импульса. Локализация дополнительного пути имеет разнообразные вариации, что подтверждается при инвазивном (эпикардиальном и эндокардиальном) или поверхностном электрокардиографическом картировании [1-3].

Попытки поиска электрокардиогафических критериев определения расположения дополнительного пучка предпринимались исследователями неоднократно [2-5]. Ключевым звеном всех описанных схем лежит определение направления вектора дельта волны (первые 20-40 мс желудочкового комплекса). Наряду с признаками F. Rosenbaum, et al. (1945), позволяющими распознать лишь левосторонний и правосторонний пучки, O.A. Obel и A.J.Camm были предложены (1998) критерии, позволяющие идентифицировать 9 вариантов локализации дополнительного пучка [6, 7]. Л.А. Бокерия и А.Ш. Ревишвили (1999) разработали наиболее полную схему топической диагностики области предвозбуждения у детей с описанием их 12 вариантов [8].

Встречаемость ДПП в общей популяции составляет 0,1-0,3% случаев и наблюдается в 2 раза чаще у лиц мужского пола [9, 10]. Около 70% пациентов с синдромом предвозбуждения не имеют органической патологии сердца [9]. До 15% пациентов с синдромом предвозбуждения желудочков имеют множественные ДПП [6].

Второй по частоте встречаемости наджелудочковой пароксизмальной тахикардией после атриовентрикулярной узловой тахикардии является АВРТ с участием ДПП. На ее долю приходится до 80% всех аритмий при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW, англ. – Wolff-Parkinson-White) [12, 13]. Как правило, пароксизмальная АВРТ дебютирует в возрасте до 40 лет [14].

У большинства больных с синдромом предвозбуждения желудочков антероградный рефрактерный период ДПП продолжительнее, чем у проводящей системы и наджелудочковая экстрасистола, с которой начинается тахикардия, застав в рефрактерности ДПП, проводится на желудочки по атриовентрикулярному узлу, а в ретроградном направлении ˗ по ДПП. В этом случае запускается пароксизм ортодромной АВРТ (85-90% всех пароксизмальных реципрокных тахикардий при синдроме предвозбуждения желудочков). Значительно реже встречается антидромная тахикардия, при которой импульс возбуждения распространяется антероградно – по ДПП и ретроградно – по атриовентрикулярному соединению. В этом случае регистрируется тахикардия с широкими желудочковыми комплексами [15].

Клинический пример. Пациент Р., 41 года, доставлен бригадой скорой медицинской помощи (СМП) в приемное отделение больницы (г. Рязань) с жалобами на внезапный приступ сердцебиения, сопровождающийся дискомфортом в области грудной клетки. Приступ учащенного сердцебиения возник на фоне привычной рабочей обстановки, без провоцирующих психоэмоциональных и физических факторов. До момента поступления пациент больным себя не считал, кардиологического анамнеза не было. Бригадой СМП на электрокардиограмме (ЭКГ) зарегистрирована суправентрикулярная тахикардия с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 150 ударов в мин. Госпитализирован в кардиологическое отделение.

При осмотре общее состояние соответствует тяжести заболевания. Больной взволнован, эмоционально лабилен. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Нормостенического телосложения, повышенного питания, рост 174 см, вес 82 кг, индекс массы тела (ИМТ) 27,1 кг/м². Над легкими дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, частота дыхательных движений 20 в минуту. Границы относительной тупости сердца не расширены. Сердечные тоны при аускультации достаточной звучности, ритм правильный, ЧСС 150 ударов минуту, артериальное давление 140 и 94 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезнен при пальпации, нижний край печени определяется по уровню реберной дуги. Периферические отеки отсутствуют.

На ЭКГ в отделении зарегистрирована тахикардия с узкими желудочковыми комплексами с ЧСС 150 ударов в минуту, отсутствие зубцов P, вероятно из атриовентрикулярного узла, нормальное положение электрической оси сердца (рис. 1).

После внутривенного медленного введения раствора пропанорма в дозе 123 мг (из расчета 1,5 мг/кг) через 10 минут на ЭКГ зарегистрирован синусовый ритм. Пациент почувствовал себя лучше.

На ЭКГ в динамике регистрируется синусовый ритм, интермиттирующий феномен WPW (рис. 2).

 

Рис. 1. ЭКГ при поступлении

 

Рис. 2. ЭКГ в динамике

 

На представленной ЭКГ (рис. 2) в 1 и 5 комплексе регистрируется укороченный PQ-интервал, дельта волна, уширенный желудочковый комплекс с нарушением процессов реполяризации. Наличие положительной формы комплекса QRS в отведениях aVL и V1 позволяет предположить наличие ДПП левосторонней заднебоковой локализации.

Результаты эхокардиографии (ЭхоКГ): аорта нормальных размеров, 20-35 мм, незначительное увеличение полости левого предсердия (41*50 мм), левый желудочек (ЛЖ) нормальных размеров (конечный диастолический размер ЛЖ 47 мм, конечный систолический размер ЛЖ 29 мм), правое предсердие не увеличено (33*42 мм), правый желудочек нормальных размеров. Фракция выброса ЛЖ 66% (норма). Нарушение функции расслабления левого желудочка: VA>VE, время изоволюметрического расслабления (IVRT) 0,11 с. Митральная регургитация 1-2 степени, трикуспидальная регургитация 1 степени. Заключение по ЭхоКГ: незначительное увеличение левого предсердия. Нарушение диастолической функции ЛЖ по 1 типу. Умеренная регургитация митрального клапана. Незначительная регургитация трикуспидального клапана.

Общий анализ крови и общий анализ мочи: без патологии. Биохимический анализ крови: общий белок 65 г/л, АСТ 19 Е/л, АЛТ 22 Е/л, креатинин 97 мкмоль/л (скорость клубочковой фильтрации 83 мл/мин*1,73 м²), глюкоза 5,6 ммоль/л, общий холестерин 5,6 ммоль/л, липопротеины высокой плотности 1,4 ммоль/л, липопротеины низкой плотности 3,2 ммоль/л, триглицериды 0,8 ммоль/л.

Дифференциальный диагноз проводился с атриовентрикулярной узловой тахикардией. Наличие у пациента пароксизма тахикардии с узкими желудочковыми комплексами без зубца P и феномена предвозбуждения желудочков на синусовом ритме при последующей регистрации ЭКГ позволило диагностировать пароксизмальную АВРТ при интермиттирующем синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. Принимая во внимание «поздний дебют» аритмии, отсутствие неблагоприятного кардиологического анамнеза и органической патологии сердца, от проведения профилактической антиаритмической терапии было решено воздержаться, оставив пациента под динамическое амбулаторное наблюдение.

Учитывая данные анамнеза о неоднократном повышении артериального давления более 140 и 90 мм рт. ст., данные ЭхоКГ (диастолическая дисфункция ЛЖ первого типа и умеренное увеличение полости левого предсердия) пациенту назначена гипотензивная монотерапия препаратом группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Рекомендованы мероприятия по снижению массы тела с целью достижения нормального ИМТ, систематический контроль артериального давления, выполнение суточного мониторирования артериального давления для оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий.

Заключение

Приведенный клинический случай пациента P., 41 года, продемонстрировал, что широкодоступный рутинный метод исследования – электрокардиография – позволяет определить характер аритмии, выбрать лечебную тактику, оценить прогноз заболевания, предваряя выполнение сложных инвазивных манипуляций.

Об авторах

Наталья Петровна Павлова

ФГБОУ ВО Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: natusik.ryazan@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1545-7313
SPIN-код: 9310-9159

к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии с курсом терапии факультета дополнительного постдипломного образования

Россия, Рязань

Нина Михайловна Артемова

ФГБОУ ВО Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Минздрава России

Email: natusik.ryazan@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6170-3442
SPIN-код: 7814-0284

к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии с курсом терапии факультета дополнительного постдипломного образования

Россия, Рязань

Елена Анатольевна Максимцева

ФГБОУ ВО Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Минздрава России

Email: natusik.ryazan@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3528-6398
SPIN-код: 5505-4415

к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии с курсом терапии факультета дополнительного постдипломного образования

Россия, Рязань

Олег Михайловна Урясьев

ФГБОУ ВО Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Минздрава России

Email: natusik.ryazan@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8693-4696
SPIN-код: 7903-4609
ResearcherId: S-6270-2016

д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской терапии с курсом терапии факультета дополнительного постдипломного образования

Россия, Рязань

Список литературы

Дополнительные файлы