Прогноз пациентов, перенесших тромбоэмболию легочной артерии, и факторы, его определяющие (результаты 12 месяцев наблюдения)

Полный текст

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВТЭ — венозные тромбоэмболии

ДИ — доверительный интервал

ДН — дыхательная недостаточность

ЗНО — злокачественные новообразования

ИОТРРС — интегральная оценка тяжести и риска ранней смерти

КТ — компьютерная томография

ЛА — легочная артерия

ОККД — Областной клинический кардиологический диспансер

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОР — относительный риск

СИРЕНА — РосСИйский РЕгистр пациеНтов с тромбоэмболией лёгочной Артерии

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

ТГВ — тромбоз глубоких вен

ТК — трикуспидальный клапан,

ТЛТ — тромболитическая терапия

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

УЗДС — ультразвуковое дуплексное сканирование

ФП — фибрилляция предсердий

ХБП — хроническая болезнь почек

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ — электрокардиограмма

ЭхоКГ — эхокардиография

PESI — Pulmonary Embolism Severity Index (индекс тяжести легочной эмболии)

ВВЕДЕНИЕ

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одним из наиболее распространенных в мире сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированных с высоким уровнем летальности [1, 2]. Изучение данной проблемы продолжается не одно десятилетие [3]. Еще по результатам Фрамингемского исследования было установлено, что ТЭЛА является причиной смерти в стационаре в 15,6% случаев [4]. В нашей стране, по данным И. И. Затевахина, и др. (2002), ТЭЛА как причина смерти при проведении аутопсии устанавливается у каждого 10-го пациента, причем в половина этих случаев она не выявляется при жизни [5].

Проведенные ранее когортные исследования ТЭЛА имеют ряд ограничений: (1) ТЭЛА в них анализируется чаще всего не сама по себе, а в рамках синдрома венозных тромбоэмболий (ВТЭ); (2) эти исследования имеют существенную давность с учетом относительно быстро обновляемых Клинических рекомендация по проблеме; (3) они практически не включают представителей российской популяции [3].

Более ранние отечественные публикации, как правило, рассматривали ТЭЛА в аспекте какой-либо узкоспециализированной ситуации (как осложнение хирургических вмешательств, акушерской патологии, злокачественных новообразований (ЗНО) и т. д.) [3, 5, 6].

Указанные выше факторы обосновали актуальность проведения регистра СИРЕНА (РосСИйский РЕгистр пациеНтов с тромбоэмболией лёгочной Артерии) [7]. Представленный в данной работе анализ был инициирован в рамках регистра СИРЕНА, в дальнейшем когорта и методы исследования были расширены [8, 9].

Цель — оценить выживаемость пациентов в течение 12 месяцев после перенесенной тромбоэмболии легочной артерии и установить предикторы летального исхода.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен анализ клинических данных пациентов (n = 107), госпитализированных с 01.05.2018 по 31.05.2019 в Областной клинический кардиологический диспансер г. Рязани (ОККД; выполняет роль регионального сосудистого центра) и имеющих верифицированных диагноз ТЭЛА. При этом, ТЭЛА могла быть установлена на момент госпитализации, в течение госпитализации (в т. ч. включая случаи развития ТЭЛА во время госпитализации) и/или по данным аутопсии. Никаких дополнительных медицинских вмешательств в рамках исследования не проводилось, поэтому пациенты подписывали Информированное согласие стандартной формы ОККД. 56 пациентов вошли в когорту российского регистра СИРЕНА. На включение дополнительных пациентов (n = 51) и расширение перечня анализируемых параметров получено одобрение Локального этического комитета при ОККД г. Рязани (протокол заседания № 9 от 19.09.2018).

Критерии включения:

- возраст ≥ 18 лет;

- стационарное лечение в ОККД в период с 01.05.2018 по 31.05.2019 (в т. ч. подписание стандартной формы Информированного согласия);

- верифицированный диагноз ТЭЛА по результатам компьютерной томографии (КТ) с контрастированием легочной артерии (ЛА) или аутопсии.

Критерии исключения: не предусмотрены.

Доля мужчин в анализируемой когорте (n = 107) составила 39,3%, медиана возраста пациентов и интерквартильный размах — 63 (52–74) лет. За время стационарного этапа зарегистрировано 10 летальных случаев (9,4%), во всех этих случаях проводилась аутопсия. Клиническая информация собиралась по данным медицинской документации (амбулаторные карты, выписки, истории болезни) и непосредственного опроса/физикального исследования пациентов. После выписки сбор информации проводился посредством структурированного телефонного опроса (интервьюирования) пациентов через 3, 6, 9 и 12 месяцев от момента госпитализации. Отклик на момент заключительного телефонного контакта (12 месяцев) составил 84,5%.

Для статистической обработки и анализа результатов использовался пакет прикладных программ Statistica 13.0 (Stat Soft Inc., США) и SPSS Statistics 20 (IBM Corp., США). Данные представлены в следующем виде: абсолютное количество случаев (n), доля/частота признака (%), среднее значение (M) и квадратическое отклонение (SD; в случае нормального распределение признака) или медиана (Me) и интерквартильный размах (Q1–Q3; в случае характера распределения признака, отличного от нормального), относительный риск (ОР), 95% доверительный интервал (ДИ), величина статистической значимости различий (p). Для оценки соответствия параметров закону нормального распределения применялся критерий Шапиро–Уилка, для оценки статистической значимости различий количественных параметров — критерий Стьюдента (в случаев нормального распределения признака) и критерий Манна–Уитни (для остальных случаев), качественных признаков — критерий ÷2 c поправкой на непрерывность по Йетсу (при n < 5 — двусторонний критерий Фишера). Предикторы неблагоприятного прогноза устанавливались с использованием моделей регрессионного анализа Кокса. Выживаемость оценивалась по методу Каплан–Майера. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Выживаемость пациентов с ТЭЛА за период госпитализации (продолжительность госпитализации (Me (Q1–Q3) — 15 (13–18) койко-дней) составила 90,6% (n = 97). От момента выписки из стационара до точки наблюдения «12 месяцев» летальный исход зарегистрирован в 11 случаях (табл. 1), из них в 5 случаях причиной смерти стали ЗНО, в 2-х — кровотечение, еще в 2-х — внезапная сердечная смерть (при аутопсии признаков ТЭЛА не выявлено), по одному случаю — ишемический инсульт и хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Таким образом, выживаемость пациентов после выписки из стационара (Me (Q1–Q3) — 11,5 (11,4–11,5) месяцев) составила 86,4% (n = 71), а в целом за период 12 месяцев от госпитализации — 77,1% (n = 86).

 

Таблица 1. Неблагоприятные события у пациентов, перенесших ТЭЛА, в течение 12 месяцев от момента госпитализации

Параметры	Период госпитализации	От выписки до 12 месяцев	Всего
Количество проанализированных случаев, n	107	82	107
Продолжительность периода наблюдения, Me (Q1–Q3), дней	15 (13–18)	350 (348–352)	365
Летальный исход, n1 (% от n)	10 (9,4)	11 (13,4)	21 (19,6)
Повторный эпизод венозной тромбоэмболии, n2 (% от n)	4 (3,7)	3 (3,7)	7 (6,5)
Кровотечение, n3 (% от n)	20 (18,7)	2 (2,4)	22 (20,6)

 

После выписки из стационара рецидив ТЭЛА развился в 2-х случаях, еще в 1 случае — рецидив тромбоза глубоких вен нижних конечностей (т. е. суммарная частота повторной ВТЭ за этот период — 3,7%). В течение 12 месяцев от госпитализации рецидив ТЭЛА зарегистрирован в 5,6% случаев, а ВТЭ в целом — в 6,5%. Частоту развития хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии оценить не представляется возможным, т. к. только 34 из 82 (41,5%) опрошенных пациентов прошли контрольное эхокардиографическое исследование. На момент телефонного контакта «12 месяцев» продолжали принимать антикоагулянты 71 из 82 (86,6%) опрошенных пациентов; средний срок приема в случаях отмены/прекращения приема составил 5,2 месяца.

На следующем этапе была проанализирована выживаемость пациентов, перенесших ТЭЛА, в зависимости от различных факторов. Из четырнадцати проанализированных факторов в качестве предикторов летального исхода на госпитальном этапе проявили себя 11 факторов (табл. 2). Первое место по уровню ОР с достаточным отрывом занял не клинический, а организационный фактор — «иной, отличный от ТЭЛА, диагноз на момент госпитализации» (т. е. несвоевременная диагностика или гиподиагностика ТЭЛА), — он увеличивал риск летального исхода в период госпитализации в 16,2 раза (р = 0,001). Второе место занял фактор «возраст пациента ≥ 65 лет» (ОР 10,1; 95% ДИ 1,3–79,5). Также высокую прогностическую значимость продемонстрировала коморбидность: наличие атеросклеротических заболеваний (ОР 9,9; 95% ДИ 2,1–46,5), острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и фибрилляции предсердий (ФП) в анамнезе (ОР 5,3; 95% ДИ 1,4–20,5 и ОР 4,4; 95% ДИ 1,1–16,9 соответственно), хронической болезни почек (ХБП; ОР 4,7; 95% ДИ 1,2–18,2), ХСН (ОР 3,9; 95% ДИ 1,1–13,9). Из факторов клинического состояния пациента с ТЭЛА в качестве предикторов летального исхода были зарегистрированы: нестабильность гемодинамики (ОР 7,6; 95% ДИ 2,1–27,2), дыхательная недостаточность (ДН; ОР 7,2; 95% ДИ 2,0–25,5) и высокий риск по интегральной оценке тяжести и риска ранней смерти (ИОТРРС; ОР 3,2; 95% ДИ 1,6–6,6).

 

Таблица 2. Предикторы летального исхода у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии на стационарном этапе (n = 107)

Параметры	ОР	95% ДИ	р
Наличие синдрома S1Q3	0,03	(0,0; 17,0)	0,28
Злокачественные новообразования в анамнезе	2,0	(0,5; 7,8)	0,32
Потребность в диуретиках в стационаре	3,1	(0,9; 10,9)	0,07
Высокий риск по интегральной оценке тяжести и риска ранней смерти	3,2	(1,6; 6,6)	0,002
Хроническая сердечная недостаточность	3,9	(1,1; 13,9)	0,004
Фибрилляция предсердий (в т. ч. в анамнезе)	4,4	(1,1; 16,9)	0,033
Хроническая болезнь почек	4,7	(1,2; 18,2)	0,025
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе	5,3	(1,4; 20,5)	0,016
Скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/мин × 1,73 м2	5,6	(1,2; 26,3)	0,03
Дыхательная недостаточность с оксигенотерапией	7,2	(2,0; 25,5)	0,002
Нестабильная гемодинамика	7,6	(2,1; 27,2)	0,002
Атеросклеротические заболевания	9,9	(2,1; 46,5)	0,004
Возраст ≥ 65 лет	10,1	(1,3; 79,5)	0,028
Госпитализация с иным диагнозом (не тромбоэмболия легочной артерии)	16,2	(2,8; 62,5)	0,001

Примечания: ДИ — доверительный интервал, ОР — относительный риск

 

Количество предикторов летального исхода для периода с момента выписки до заключительной точки наблюдения «12 месяцев» (продолжительность, Me (Q1–Q3) — 11,5 (11,4–11,5) месяцев) резко сократилось — статистическую значимость показало только наличие ЗНО в анамнезе (ОР 4,4; 95% ДИ 1,1–14,5; табл. 3). Помимо этого, на границе статистической значимости находятся факторы «возраст ≥ 65 лет» и «СКФ < 60 мл/мин × 1,73 м²». Таким образом, в этот период на первый план вышли общепопуляционные предикторы развития летального исхода.

Госпитализация с иным (не ТЭЛА) первичным диагнозом, увеличивающая риск госпитальной смерти в 16,2 раз (р = 0,001, табл. 2), на дальнейшем этапе уже не имела влияния на прогноз (р = 0,39, табл. 3), даже при задержке диагностики ТЭЛА на 7 дней и более (ОР 1,6; 95% ДИ 0,4–6,1; р = 0,53). Следует отметить, что характер задержки диагностики: связанный с пациентом (например, поздняя обращаемость) или медицинским учреждением (неверная оценка клинической картины и т. д.), — не имел значения на анализируемом этапе (р > 0,05).

 

Таблица 3. Предикторы летального исхода у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии от момента выписки до заключительной точки наблюдения «12 месяцев» (n = 97)

Параметры	ОР	95% ДИ	р
Дыхательная недостаточность с оксигенотерапией5	0,04	(0; 43,5)	0,36
Хроническая болезнь почек8	0,1	(0; 21,5)	0,61
Наличие синдрома S1Q314	0,2	(0;1,5)	0,12
Фибрилляция предсердий (в т. ч. в анамнезе)9	1,2	(0,2; 9,1)	0,89
Нестабильная гемодинамика4	1,4	(0,3; 6,3)	0,69
Атеросклеротические заболевания3	1,8	(0,5; 6,1)	0,35
Госпитализация с иным диагнозом (не тромбоэмболия легочной артерии)1	1,9	(0,5; 7,0)	0,39
Потребность в диуретиках в стационаре12	2,2	(0,6; 7,5)	0,21
Хроническая сердечная недостаточность10	2,7	(0,8; 8,9)	0,1
Высокий риск по интегральной оценке тяжести и риска ранней смерти11	3,0	(0,3; 32,8)	0,37
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе7	3,1	(0,7; 14,1)	0,15
Скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/мин × 1,73 м2, 6	3,4	(1,0; 11,5)	0,054
Возраст ≥ 65 лет2	3,6	(1,0; 13,7)	0,057
Злокачественные новообразования в анамнезе13	4,4	(1,4; 14,5)	0,014

Примечания: ^1–14 — верхними индексами указано ранговое место фактора как предиктора неблагоприятного ближайшего прогноза в таблице 2; ДИ — доверительный интервал, ОР — относительный риск

 

При оценке влияния анализируемых факторов на суммарную 12-месячную летальность (т. е. от момента поступления в стационар до 12 месяцев от госпитализации) пациентов с ТЭЛА установлено, что здесь в целом сохраняется влияние предикторов неблагоприятного ближайшего прогноза, но несколько изменяется их порядок (табл. 4).

 

Таблица 4. Предикторы летального исхода у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии от момента госпитализации до заключительной точки наблюдения «12 месяцев» (n = 107)

Параметры	ОР	95% ДИ	р
Наличие синдрома S1Q314	0,1	(0; 0,9)	0,038
Дыхательная недостаточность с оксигенотерапией5	1,9	(0,7; 4,9)	0,19
Фибрилляция предсердий (в т. ч. в анамнезе)9	2,5	(0,8; 7,5)	0,1
Хроническая болезнь почек8	2,6	(0,8; 8,7)	0,13
Потребность в диуретиках в стационаре12	2,6	(1,1; 6,1)	0,003
Злокачественные новообразования в анамнезе13	2,9	(1,2; 6,9)	0,02
Хроническая сердечная недостаточность10	3,2	(1,4; 7,5)	0,008
Нестабильная гемодинамика4	3,3	(1,4; 7,9)	0,008
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе7	3,6	(1,3; 9,9)	0,013
Атеросклеротические заболевания3	3,7	(1,5; 8,8)	0,003
Скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/мин × 1,73 м2, 6	4,3	(1,7; 11,1)	0,003
Госпитализация с иным диагнозом (не тромбоэмболия легочной артерии)1	4,5	(1,9; 10,8)	0,001
Возраст ≥ 65 лет2	5,1	(1,7; 15,2)	0,003
Высокий риск по интегральной оценке тяжести и риска ранней смерти11	9,9	(1,2; 79,5)	0,031

Примечания: ^1–14 — верхними индексами указано ранговое место фактора как предиктора неблагоприятного ближайшего прогноза в таблице 2; ДИ — доверительный интервал, ОР — относительный риск

 

При этом, фактор «госпитализация с иным (не ТЭЛА) первичным диагнозом», хотя и перемещается на 3 ранговое место (табл. 4), но, тем не менее, остается фактором неблагоприятного прогноза при расширении периода наблюдения до полных 12 месяцев от момента госпитализации. В связи с этим целесообразно было дополнительно проанализировать факторы, ассоциированные с данным предиктором неблагоприятного прогноза (табл. 5; n = 104 — когорта пациентов, у которых индексная ТЭЛА развилась до госпитализации).

 

Таблица 5. Сравнительная характеристика пациентов с тромбоэмболией легочной артерии в зависимости от диагноза на момент госпитализации (n = 104)

Параметры	Диагноз на момент госпитализации		р
	ТЭЛА	Иной
n	80	24	–
Возраст, Me (Q1; Q3), лет	61 (47; 73)	71 (57; 79)	1,0
Госпитализация в нерабочее время, % от n	50,0	75,0	0,036
Выполнение оценки по шкале GENEVA и/или Wells, % от n	7,5	0	0,33
Балл по шкале GENEVA1, Me (Q1; Q3)	10 (7; 12)	8 (5; 12)	0,19
Балл по шкале Wells1, Me (Q1; Q3)	4 (2; 4)	3 (2; 4)	0,03
Повышение сердечных тропонинов, % от n	31,3	37,5	0,75
Синусовый ритм на ЭКГ, % от n	91,3	62,5	0,002
Фибрилляция предсердий на ЭКГ, % от n	7,5	37,5	< 0,001
Синдром S1Q3 на ЭКГ, % от n	28,8	8,3	0,055
Расширение правого желудочка по ЭхоКГ, % от n	73,8	62,5	0,43
Повышенное давление на трикуспидальный клапан по ЭхоКГ, % от n	81,3	87,5	0,76
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей при ультразвуковом дуплексном сканировании, % от n	78,8	79,2	1,0
Выполнена КТ-ангиография легочной артерии, % от n	98,8	87,5	0,038
Объем поражения русла легочной артерии, Me (Q1; Q3), %	72 (45; 88)	70 (50; 78)	0,92
Время «симптом-госпитализация» < 7 суток, % от n	56,3	62,5	0,76
Время «госпитализация-диагноз» (для случаев прижизненного установления тромбоэмболии легочной артерии, n = 100), Me (Q1; Q3), часы	0	18 (11; 43)	< 0,001
Балл по шкале PESI1, M ± SD	96,3 ± 30,8	118,2 ± 44,9	0,095
Показания к тромболитической терапии, n1 (% от n)	14 (17,5)	9 (45,8)	0,01
Проведение тромболитической терапии по показаниями, n2 (% от n1)	10 (71,4)	5 (55,6)	0,66
Время с момента госпитализации до введения тромболитика, Me (Q1; Q3), часы	2 (1; 6)	17,5 (7; 31)	0,004

Примечания: ¹ — рассчитаны ретроспективно при выполнении регистра; КТ — компьютерная томография, ЭКГ — электрокардиограмма, ЭхоКГ — эхокардиография

 

Второе место среди предикторов летального исхода в течение 12 месяцев после перенесенной ТЭЛА занял фактор «возраст ≥ 65 лет» (табл. 4). На первое место, набрав достаточную статистическую мощность за 12-месячный период, вышел фактор «высокий риск по ИОТРРС» (табл. 4). Его наглядное влияние на выживаемость пациентов с ТЭЛА в течение всех 12 месяцев отражено на рисунке 1. Помимо этого, для неблагоприятного 12-месячного прогноза выявлены собственные предикторы — «потребность в петлевых диуретиках» и «наличие синдрома S₁Q₃ на электрокардиограмме (ЭКГ)» (табл. 4).

 

Рис. 1. Выживаемость пациентов с ТЭЛА от момента госпитализации до 12 месяцев в зависимости от исходно установленной категории риска ранней смерти.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Литературными данные по ближайшему и отдаленному прогнозу у пациентов с перенесенной ТЭЛА демонстрируют достаточно высокую вариативность показателей, что, вероятно, обусловлено различными критериями включения и изменением тактики ведения этой категории пациентов за последние 30 лет. Результаты данного исследования (летальность 9,4% на этапе стационарного лечения и 19,6% — за 12 месяцев) сопоставимы с данными как исследования Worcester DTV (1991 г.; 12% и 19% соответственно [10]; р > 0,05), так и регистра RIETE (2008 г.; летальность за 3 месяца 8,65% [11]; р > 0,05), EMPEROR (2011 г.; 30-дневная летальность 5,4% [12]; р > 0,05). В общей когорте (n = 609) российского регистра СИРЕНА (2021) госпитальная летальность также составила 9,9% [13], р > 0,05. В то же время, по результатам исследования FOCUS (2022 г.; n = 1017) уровень летальность за 24 месяца был в 5 раз ниже [14], чем в нашей когорте за 12 месяцев, р < 0,001.

С одной стороны, данную тенденцию можно объяснить объективными причинами: различиями критериев включения, бóльшей тяжестью клинического состояния анализируемой нами когорты [8, 9].

С другой стороны, проведенный поиск предикторов неблагоприятного прогноза продемонстрировал ведущее значение в нашей когорте субъективного фактора — несвоевременное установление (или неустановление при жизни) диагноза ТЭЛА повышает риск летального исхода во время госпитализации в 16,2 раз (95% ДИ 2,8–62,5; р = 0,001). Более того, влияние этого фактора сохраняется даже при оценке прогноза в течение более продолжительного периода — 12 месяцев (ОР 4,5; 95% ДИ 1,9–10,8; р = 0,001).

Установлено, что пациенты с отличным от ТЭЛА первичным диагнозом в 1,5 раза чаще поступали в стационар в «неудачные» часы (после окончания рабочего дня/ночью, в выходные дни). Частота определения шкал клинической вероятности ТЭЛА в целом в когорте была крайне низкой (9,4%), а рассчитанная ретроспективно вероятность по шкале Wells у пациентов c неустановленным на момент госпитализации диагнозом была ниже (3 балла против 4, р = 0,03). Также у пациентов, госпитализированных с отличным от ТЭЛА диагнозом, в 5 раз чаще (37,5% против 7,5%, р < 0,001) на момент госпитализации регистрировалась ФП (которая, вероятно, расценивалась как достаточная причина для ухудшения самочувствия пациента). При этом, охват КТ с контрастированием ЛА в этой группе был ниже на 11,3% (р = 0,038), а время до начала тромболитической терапии (ТЛТ) при ее проведении — больше на 15,5 часов (17,5 ч против 2 ч, р = 0,004). Важно отметить, что пациенты, госпитализированные с иным (не ТЭЛА) диагнозом, в 2,6 раза чаще (45,8% против 17,5%, р = 0,01) имели показания к ТЛТ (т. е. были тяжелее).

Актуальность проблемы несвоевременности диагностики ТЭЛА в рутинной клинической практике подтверждается результатами мета-анализа R. van Maanen, et al. (2022), по данным которых средняя задержка постановки диагноза составляет 6,3 дня [15].

Еще одной «находкой», заслуживающей обсуждения, является прогностическая значимость ИОТРРС. Исходно ИОТРРС была разработана как инструмент оценки ранней смертности (в ее основе лежит шкала PESI (англ.: Pulmonary Embolism Severity Index), определяющая риск 30-дневной летальности) [16]), но авторы сочли целесообразным проанализировать сохранность прогностической значимости ИОТРРС в течение более длительного периода — 12 месяцев.

В результате, по прогностической ценности в период госпитализации этот критерий уступил место целому ряду факторов, в т. ч. невыявлению ТЭЛА на момент госпитализации, возрасту ≥ 65 лет и коморбидной патологии (заболевания атеросклеротического генеза, ОНМК, ХБП, ФП, ХСН); на этапе после выписки он ожидаемо не продемонстрировал прогностической ценности (здесь более важными оказались общепопуляционные факторы). Однако, при объединении этих двух периодов именно фактор ОИТРРС убедительно вышел на первое место. Другими словами, интегральная тяжесть состояния пациента в острый период ТЭЛА определяет его прогноз не только в период госпитализации, но и в течение последующих 12 месяцев в целом.

Наибольшую устойчивость в качестве прогностического фактора продемонстрировал критерий «возраст ≥ 65 лет»: во всех трех субанализах он занял второе ранговое место. Неблагоприятная прогностическая значимость возраста может быть объяснена накоплением бремени сопутствующей патологии, что приводит, с одной стороны, к трудностям дифференциальной диагностики, а с другой, — к большей тяжести состояния пациента и ограничению диагностических и лечебных мероприятий [8, 13, 17]. Наши данные о влиянии возраста ≥ 65 лет на прогноз согласуются с результатами других исследований. Так, по данным регистра SWIVTER (2012), летальность у пожилых пациентов составила 6,6% против 3,2% среди более молодых [18]. Н. Р. Friz, et al. (2020) зарегистрировали 12-месячную летальность среди пациентов пожилого возраста на уровне 26,5% [19].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в рутинной клинической практике выживаемость пациентов, перенесших тромбоэмболию легочной артерии, в течение последующих 12 месяцев остается невысокой (77,1%), а большинство установленных предикторов летального исхода относятся к немодифицируемыми.

Наибольшую устойчивость в течение 12 месяцев в качестве фактора неблагоприятного прогноза продемонстрировал критерий «возраст ≥ 65 лет» (занял второе ранговое место в каждом из трех проведенных субанализов), объединяя в себе и груз коморбидной патологии, и снижение функциональных и компенсаторных резервов организма.

Интегральная тяжесть состояния пациента в острый период тромбоэмболии легочной артерии, исходно разработанная для определения только ближайшего (30-дневного) прогноза, в нашей когорте продемонстрировала свою прогностическую ценность не только в период госпитализации, но и в течение последующих 12 месяцев в целом.

Одним из наиболее значимых факторов неблагоприятного прогноза стал субъективный фактор, связанный с качеством оказания медицинской помощи: несвоевременная диагностика или гиподиагностика тромбоэмболии легочной артерии увеличивают риск летального исхода во время госпитализации в 16,2 раза (р = 0,001), в течение 12-месячного периода — в 4,5 раза (р = 0,001). Данный факт диктует необходимость дальнейшего изучения проблем, связанных с качеством диагностикой тромбоэмболии легочной артерии, а также эффективного внедрения в педагогический процесс информации об особенностях её современной клинической картины с целью повышения диагностической настороженности врачей любых специальностей.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов: Тереховская Ю. В. — статистическая обработка данных, анализ результатов и литературных источников, написание текста; Ахмедова Н. Э. кызы, Леоненко Д. И. — сбор конечных точек, заполнение индивидуальных регистрационных карт пациентов; Никулина Н. Н. — концепция и дизайн исследования, редактирование и окончательное утверждение текста. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Об авторах

Юлия Викторовна Тереховская

Областной клинический кардиологический диспансер

Автор, ответственный за переписку.
Email: Shera_11.11@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9537-1618
SPIN-код: 4980-9875
Россия, Рязань

Назлы Эльсевар кызы Ахмедова

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова

Email: ahmedova_an@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4050-7389
Россия, Рязань

Дарья Игоревна Леоненко

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова

Email: ossslacrimale@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3068-3127
Россия, Рязань

Наталья Николаевна Никулина

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова

Email: Natalia.Nikulina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8593-3173
SPIN-код: 9486-1801

д.м.н., доцент

Россия, Рязань

Список литературы

Дополнительные файлы