Особенности ангиоархитектоники матки при лейомиоме матки: серия клинических наблюдений

Полный текст

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛМ — лейомиома матки

ЭМА — эмболизация маточных артерий

ВВЕДЕНИЕ

Лейомиома матки (ЛМ) — это доброкачественная опухоль матки, которая может поставить под угрозу репродуктивную функцию женщины. Одной из наиболее актуальных проблем в гинекологической практике является выбор метода лечения ЛМ. Обращает на себя внимание тенденция к увеличению числа женщин репродуктивного возраста, страдающих ЛМ (средний возраст — 32 года), а также возрастных первородящих, решивших воспользоваться своей репродуктивной функцией после 35 лет [1]. Не менее важна роль данной гинекологической патологии в структуре женского бесплодия, которую обнаруживают в 23,5% случаев [2].

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) активно используется в акушерской и гинекологической практике в качестве малоинвазивного метода лечения ЛМ, крово- течений при интерстинальной беременности, артериовенозной трансформации, аневризмах маточной и яичниковой артерий, шеечной беременности, трофобластической болезни, при послеродовых кровотечениях в результате неправильной плацентации, атонии матки, глубоких разрывов влагалища и шейки матки, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания, а также при злокачественных новообразованиях матки, в т. ч. при кровотечениях после проведения лучевой терапии опухолей. В Республике Татарстан (г. Казань) данная методика используется с 2004 г. [3].

Следует отметить, что одним из условий успешного и безопасного выполнения ЭМА является правильная оценка ангиоархитектоники матки и прилегающих органов для выбора необходимого объема вмешательств и эмболизирующих средств [4].

Анатомические особенности вариантов отхождения маточной артерии представляют основною проблему, которую требуется учитывать специалисту при выполнении рентгенэндоваскулярного вмешательства. Например, грубые манипуляции катетером и проводником, которые приводят к выраженному и стойкому спазму маточной артерии и значительно увеличивают риск диссекции и перфорации артерии. Также важен выбор артериального доступа, который играет большую роль в послеоперационном ведении пациенток и влияет на количество осложнений в месте доступа.

Наши данные в сравнении с трансфеморальным доступом показали, что использование трансрадиального доступа привело к уменьшению времени рентгеноскопии в 1,6 раза и операции в целом, что положительно сказалось на снижении уровня лучевой нагрузки (в 4 раза) [5, 6]. Именно поэтому с 2015 г. на базе Медико-санитарной части Казанского (Приволжского) федерального университета выполняются подобные процедуры трансрадиальным доступом, без конверсии на трансфеморальный доступ.

Индивидуальные особенности кровоснабжения матки и яичников в 20–25% случаев становятся причиной неудач эндоваскулярного лечения больных ЛМ и вынуждают возвращаться к традиционным хирургическим методам [7].

Цель — представить серию клинических наблюдений, демонстрирующих варианты ангиоархитектоники матки из клинического архива авторского коллектива.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Накопленный нами опыт (2004–2022 гг.) проведения данной процедуры позволяет представить особенности ангиоархитектоники матки при ЛМ. Работа основывается на анализе результатов ЭМА, выполненных у 1743 больных с ЛМ, находившихся на лечении в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения Медико-санитарной части Казанского (Приволжского) федерального университета. Возраст больных составил от 21 до 56 (41 ± 2) лет. Средняя длительность заболевания с момента впервые диагностированной миомы матки составила 5,8 ± 2,1 года.

ЭМА проводилась в операционной, оснащенной ангиографической дигитальной цифровой установкой с плоским детектором Siemens Artis Q (Siemens Medical System, ФРГ), путем селективной катетеризации маточных артерий катетером Berenstein 5F (Merit Medical, США) с гидрофильным покрытием для лучевого доступа на управляемом проводнике с изогнутым кончиком. В качестве препарата для эмболизации во всех случаях применялись микросферы производства компании Merit Medical (США) диаметром 500–700 мкм. Размеры частиц позволяют полностью окклюзировать просветы артерий даже мельчайших размеров, окружающих и питающих миоматозные узлы. Для профилактики спазма и тромбоза лучевой артерии последовательно вводили через интродьюсер нитроглицерин 200 мкг и гепарин 5000 ЕД.

Особенности кровоснабжения органов малого таза имеются у 22,2% больных с миомой матки и могут быть выявлены по данным ультразвукового исследования, цветного допплеровского картирования и ангиографии. Эффективность и безопасность эмболизации маточных артерий у пациенток с миомой матки определяется характером кровоснабжения органов малого таза.

 

Рис. 1. Селективная ангиограмма левой маточной артерии пациентки Г., 51 г.

 

При проведении ЭМА у пациенток старшей возрастной группы в 100% случаев были зарегистрированы изменения сосудов в виде выраженных извитостей подвздошных и маточных артерий (рис. 1). Чаще данные анатомические изменения сосудов связаны с беременностями, когда артерии таза удлиняются, а затем после родов значительно сокращаются в размерах. Трудности суперселективной катетеризации маточной артерии возникали также у пациенток в возрасте старше 50 лет, страдающих артериальной гипертензией. Возникающая при этом извитость подвздошных артерий, особенно в сочетании с высоким расположением бифуркации аорты и острым углом ее деления, значительно затрудняли манипуляции на контралатеральной стороне. Приведенные особенности анатомии сосудов стали причиной того, что у 17 (1,6%) пациенток селективная катетеризация маточных артерий с одной из сторон не удалась при использовании трансфеморального доступа.

Во время эндоваскулярного вмешательства при ЛМ особое внимание уделяется сегменту маточной артерии, который следует в восходящем направлении к маточно-трубному углу и отдает многочисленные извитые ветви непосредственно к телу матки и шейке матки (зона непосредственного ветвления маточной артерии на конечные ветви) (рис. 2).

 

Рис. 2. Селективная ангиограмма левой маточной артерии пациентки З., 40 лет, после эмболизации с сохранением перешеечных и влагалищных ветвей

 

Маточная артерия — это обычно извитая, хорошо визуализирующаяся на всем протяжении артерия (как ствол, так и мелкие ее ветви) (рис. 3). Степень кровоснабжения узлов зависит от их расположения в миометрии. При наличии крупных субсерозных узлов ветви маточной артерии в области образования теряют характерную извитость, расширены и натянуты, располагаются вокруг миоматозного узла.

 

Рис. 3. Селективная ангиограмма левой маточной артерии после эмболизации маточных артерий: маточно-яичниковый анастомоз

 

Внутренняя часть образования слабо васкуляризирована, накопление контрастного вещества в паренхиматозной фазе резко ослаблено. При интрамуральных и субмукозных узлах наблюдается более выраженное перифиброидное скопление сосудов в слое по периферии образования и интенсивное контрастирование паренхимы в этой зоне (рис. 4, 5).

 

Рис. 4. Селективная ангиограмма левой маточной артерии: перифиброидный кровоток — интрамуральное расположение узла

 

Рис. 5. Селективная ангиограмма левой маточной артерии: субмукозное расположение узла

 

Трубная часть маточной артерии часто активно анастомозирует с яичниковыми сосудами. Широкие анастомозы в этой зоне могут становиться причиной восстановления кровоснабжения миоматозных узлов (рис. 6).

 

Рис. 6. Селективная ангиограмма левой яичниковой артерии, кровоснабжающей интерстициально-субсерозную лейомиому матки (дополнительный источник кровоснабжения лейомиомы матки)

 

Выделяют несколько типов сообщения между маточными и яичниковыми артериями (рис. 7, 8), при этом, по данным литературы, у пациенток с 1 и 3 типом анастомозирования в 22% случаев зарегистрирован низкий клинический эффект, а у 5,2% он полностью отсутствовал [6].

 

Рис. 7. Селективная ангиограмма яичниковой артерии: маточно-яичниковый анастомоз 1 типа

 

Рис. 8. Селективная ангиограмма яичниковой артерии: маточно-яичниковый анастомоз 2 типа

 

К сожалению, достоверное выявление коллатеральных сосудов между маточной и яичниковой системами ангиографически весьма трудоемко и не всегда возможно до их расширения, возникающего после эмболизации маточных артерий (рис. 9).

 

Рис. 9. Селективная ангиограмма яичниковой артерии: кровоснабжение миомы через левую яичниковую артерию

 

По этой причине большинство авторов рекомендуют проводить исследование яичниковых артерий при отсутствии или недостаточном клиническом эффекте выполненной эмболизации маточных артерий с последующей их дополнительной эмболизацией в отдаленном периоде [13]. Другие коллатеральные сосуды из пузырных, внутренних срамных артерий не способны в полной мере восстановить кровоснабжение миоматозных узлов после эмболизации маточных артерий и клинического значения не имеют.

Многолетний опыт ведения пациенток c ЛМ после ЭМА показал, что основной причиной технических неудач является выраженная патологическая извитость подвздошных артерий у 27% и ангуляции в области устья маточной артерии и проксимальной ее части у 16% пациенток, недооценка питающих сосудов миомы матки и развитие различных анастомозов у 9% больных, которые становятся причиной восстановления кровоснабжения миоматозных узлов, что соответствует клинической практике других рентгенэндоваскулярных центров.

Изолированное кровоснабжение миомы матки из яичниковой артерии приводит к неэффективности ЭМА в 3,2% наблюдений, ее возможно нивелировать при проведении эндоваскулярного вмешательства через радиальный доступ и эмболизацией миомы через яичниковую артерию.

ОБСУЖДЕНИЕ

В последние годы изменился контингент пациенток, желающих сохранить матку, в сторону позднего репродуктивного, перименопаузального и менопаузального возраста. Особенности кровоснабжения матки в норме в различных возрастных группах при миоме матки представлены в ряде публикаций, освещающих количество питающих орган артерий, особенности ветвления и коллатеральных связей.

Анатомические особенности кровоснабжения матки важны для принятия решения до ЭМА о доступе и виде эмболизирующего вещества. Маточная артерия является ветвью a. hypogastrica (A. iliaca interna), также она может быть ветвью нижней ягодичной артерии, иметь начальный общий ствол с верхней ягодичной артерией или быть ветвью нижней пузырной артерии. Таким образом, выделяют 5 типов отхождения маточной артерии: первая ветвь A. pudenda interna; ветвь А. glutea inferior; отхождение маточной артерии начинается между А. glutea inferior и А. glutea superior — трифуркация; ветвь A. obturatoria; ветвь A. Iliaca interna [8]. Отсутствие клинического эффекта от проведенной процедуры привело к изучению вариантов коллатерального кровоснабжения матки [6, 9–12].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эндоваскулярная окклюзия маточных артерий у больных с миомой матки является достаточно эффективным методом лечения данного заболевания и адекватная оценка особенностей ангиоархитектоники матки при миоме матки позволяет существенно повысить результативность лечения и уменьшить частоту осложнений. Представленная серия клинических наблюдений демонстрирует варианты ангиоархитектоники матки из клинического архива авторского коллектива.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов: Антропова Е. Ю., Шарафутдинов Б. М. ― поиск публикаций по теме, анализ литературы, написание текста; Рыжкин С. А., Мазитова М. И., Насруллаев М. Н. ― поиск публикаций по теме, написание текста, экспертная оценка обзора литературы. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Funding. This article was not supported by any external sources of funding.

Conflict of interests. The authors declare no conflicts of interests.

Contribution of the authors: E. Yu. Antropova, B. M. Sharafutdinov ― search for publications on the topic, analysis of literature, writing a text; S. A. Ryzhkin, M. I. Mazitova, M. N. Nasrullayev ― search for publications on the topic, text writing, expert assessment of literature. The authors confirm the correspondence of their authorship to the ICMJE International Criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Об авторах

Елена Юрьевна Антропова

Казанская государственная медицинская академия — филиал Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования

Email: antropoval@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5991-5163
SPIN-код: 1393-8280

кандидат медицинских наук, доцент

Россия, Казань

Булат Марсович Шарафутдинов

Казанская государственная медицинская академия — филиал Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования;
Медико-санитарная часть Казанского (Приволжского) федерального университета

Автор, ответственный за переписку.
Email: bulaty555@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4149-118X
SPIN-код: 6282-4554

кандидат медицинских наук

Россия, Казань; Казань

Сергей Александрович Рыжкин

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования; Казанский государственный медицинский университет; Казанский (Приволжский) федеральный университет; Федеральный центр токсикологической, радиационной и биологической безопасности

Email: rsa777@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0003-2595-353X
SPIN-код: 5955-5712

доктор медицинских наук, доцент, академик АНРТ

Россия, Москва; Казань; Казань; Казань

Мадина Ирековна Мазитова

Казанская государственная медицинская академия — филиал Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования

Email: madina13@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-9608-2076
SPIN-код: 7653-6594

доктор медицинских наук, профессор

Россия, Казань

Магомед Нухкадиевич Насруллаев

Казанская государственная медицинская академия — филиал Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования

Email: msh.avia@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6176-9372
SPIN-код: 8870-5329

доктор медицинских наук, профессор

Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы