Venous resections and reconstructions in surgery of pancreatic cancer

Oleg I. Kit; Кит Олег Иванович; Oksana V. Katelnitskaya; Кательницкая Оксана Васильевна; Andrey A. Maslov; Маслов Андрей Александрович; Yuriy A. Gevorkyan; Геворкян Юрий Артушевич; Evgeniy N. Kolesnikov; Колесников Евгений Николаевич

doi:10.23888/PAVLOVJ2020283340-349

Венозные резекции и реконструкции в хирургии рака поджелудочной железы

Авторы: Кит О.И.¹, Кательницкая О.В.¹, Маслов А.А.¹, Геворкян Ю.А.¹, Колесников Е.Н.¹
Учреждения:
1. ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр онкологии Минздрава России
Выпуск: Том 28, № 3 (2020)
Страницы: 340-349
Раздел: Оригинальные исследования
Статья получена: 10.06.2020
Статья одобрена: 04.08.2020
Статья опубликована: 19.10.2020
URL: https://journals.eco-vector.com/pavlovj/article/view/34658
DOI: https://doi.org/10.23888/PAVLOVJ2020283340-349
ID: 34658

Цитировать

Полный текст

Открытый доступ
Доступ закрыт

Доступ предоставлен
Доступ закрыт

Доступ платный или только для подписчиков

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Цель. Оценить результаты венозных резекций при опухолевой инфильтрации венозной стенки при раке поджелудочной железы (РПЖ).

Материал и методы. В исследование включены 74 пациента с РПЖ и опухолевой инвазией стенки мезентерико-портальной системы (T3 N0-1 M0). Сравнение проводили с группой больных (n=53), получающих паллиативную химиотерапию. Средний возраст больных в группе хирургического лечения 61,8±9,8 лет, в группе контроля – 63,2±10,1 года (р>0,05), средний диаметр опухоли составил 39 мм и 43 мм соответственно (р>0,05). В группе с хирургическим лечением в 62 случаях опухоль локализовалась в головке поджелудочной железы (ПЖ), пациентам выполнена панкреатодуоденальная резекция с венозной резекцией. В остальных случаях (n=12) опухоль располагалась в теле ПЖ, выполнена корпорокаудальная резекция ПЖ с венозной резекцией.

Результаты. В раннем послеоперационном периоде тромбоз зоны реконструкции развился у 2,7% больных, кровотечение – 1,4%. 30-дневная послеоперационная летальность составила 4,1%. Медиана выживаемости при хирургическом лечение РПЖ с венозной резекцией была выше по сравнению с паллиативной химиотерапией: 19 мес. vs 13 мес., р<0,05. В группе с венозной резекцией наиболее низкая годовая выживаемость (46,2%) выявлена у больных с краевой резекцией вены. При прямом венозном анастомозе и венозном протезировании не выявлено значимых различий в показателях выживаемости (66,7% vs 63,2%, p>0,05).

Выводы. Ангиопластические вмешательства, позволяющие достичь микроскопически полной резекцией опухоли при РПЖ с опухолевой инфильтрацией мезентерико-портальной системы, позволяют улучшить выживаемость пациентов по сравнению с паллиативной химотерапией.

Ключевые слова

рак поджелудочной железы, инфильтрация вены, венозная резекция

Полный текст

Рак поджелудочной железы (РПЖ) занимает лидирующие позиции в структуре смертности от злокачественных новообразований (ЗНО) – летальность больных в течение года от момента установки диагноза достигает 66,9% [1]. Более того, в последнее 5 лет отмечается тенденция к росту заболеваемости РПЖ (с 10,5 до 13,5 на 100 тыс.). В связи с поздним появлением симптомов заболевания РПЖ имеет самый высокий показатель несвоевременной диагностики – 58,9% и один из самых низких индексов накопления контингента больных со ЗНО – 1,3, поэтому, только небольшая часть пациентов являются кандидатами на радикальное оперативное вмешательство. При этом, у 18,3% опухоль диагностируется на этапе местно-распростра-ненного (погранично-резектабельного) процесса с распространением на магистральные сосуды и близлежащие органы [2, 3].

В настоящее время опухолевую инфильтрацию венозной стенки при РПЖ не рассматривают как нерезектабельное состояние. Доступны различные технические варианты венозных резекции и реконструкций в зависимости от локализации и степени поражения магистральных сосудов [4, 5]. Ангиопластические вмешательства при РПЖ являются важными аспектами, поскольку обеспечивают поддержание адекватной перфузии печени и венозного оттока от тонкой кишки. Полная резекция (R0) является единственным вариантом лечения пациентов с РПЖ, увеличивающим показатели выживаемости. Опухолевая инфильтрация магистральных сосудов, возможность резекции и реконструкции последних представляет собой одну из самых больших проблем в хирургии РПЖ, т.к. определяет границу между радикальной и паллиативной операцией.

Золотым стандартом оценки резектабельности РПЖ является компьютерная томография (КТ) брюшной полости с контрастным усилением [6]. При этом, по данным M.R. Porembka, et al. (2011), стандартная КТ не относится к высокоточному методу диагностики опухолевой инвазии венозной стенки и имеет низкую чувствительность – 60% [7]. При КТ с контрастным усилением чувствительность метода возрастает. Так, в исследовании M. Kim, et al. (2018) проводилась оценка дооперационных КТ параметров, прогнозирующих инвазию венозной стенки. К предикторам инвазии авторы относят размер опухоли и контакт опухоли с веной, при этом чувствительность может достигать 87%. При контакте опухоли с веной от 0 до 90° риск опухолевой инвазии увеличивался почти в 4 раза, от 90 до 180° – в 20 раз, при охвате вены опухолью (более 180°) – в 47 раз [8].

Согласно американским клиническим рекомендациям онкологов (NCCN, версия 1.2020), данным Международной исследовательской группы по хирургии поджелудочной железы (ISGPS), резектабельным РПЖ считается при отсутствии контакта с магистральными венозными или артериальными сосудами, погранично-резек-табельным – при наличии подозрения на инфильтрацию стенки верхней брыжеечной вены (ВБВ) и/или воротной вены (ВВ) с возможностью реконструкции. Ограниченное поражение общей печеночной артерии (ОПА) в месте отхождения гастродуоденальной артерии с возможностью ангиопластики также относится к погранично-резектабельному процессу [4, 9].

При подозрении на опухолевую инфильтрацию венозной стенки большинство онкологов рекомендуют первым этапом выполнить оперативное вмешательство. Если предполагается ограниченная опухолевая инфильтрация артерии, лечение следует начинать с неоадъювантной терапии и последующей оценки резектабельности опухоли, однако решение может быть принято индивидуально. Распространенное поражение с охватом опухолью более 180° верхней брыжеечной артерии или чревного ствола или распространением процесса на стенку аорты считается нерезектабельным состоянием.

Возможности венозной реконструкции зависят от распространенности опухолевой инфильтрации стенки и могут быть разделены на четыре типа согласно классификации ISGPS [4]:

тип I – поражение опухолью полуокружности вены позволяет выполнить краевую резекцию с первичным ушиванием вены;
тип II – поражение опухолью полуокружности вены с возможностью закрытия дефекта заплатой;
тип III – опухоль циркулярно охватывает вену, что требует циркулярной резекции с наложением анастомоза конец-в-конец;
тип IV – при резекции сегмента вены длиной более 4-5 см необходимо протезирование с применением аутовены или синтетического протеза [10].

Таким образом, в настоящее время венозная резекция не является препятствием к хирургическому лечению при РПЖ с подозрением на инвазию венозной стенки.

Целью данного исследования стал анализ ближайших и отдаленных результатов венозных резекций при раке поджелудочной железы.

Материалы и методы

В исследование включено 74 больных с РПЖ и опухолевой инвазией стенки ВБВ/ВВ (T3 N0-1 M0) по данным КТ с болюсным контрастированием, которым проводили хирургический этап лечения в ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр онкологии в 2015-2019 гг. Контрольная группа (53 пациента с РПЖ и опухолевой инвазией стенки ВБВ/ВВ) набрана ретроспективно. В контрольной группе больные получали паллиативное химиотерапевтическое (ПХТ) лечение (гемцитабин, капецитабин).

В группе с хирургическим лечением в 62 случаях опухоль локализовалась в головке поджелудочной железы (ПЖ), пациентам выполнена панкреатодуоденальная резекция с венозной резекцией. В остальных случаях (n=12) опухоль располагалась в теле ПЖ, выполнена корпорокаудальная резекция ПЖ с венозной резекцией. Клинико-демо-графическая характеристика изучаемой когорты пациентов представлены в таблице 1.

Наиболее часто встречалась умеренно-дифференцированная протоковая аденокарцинома ПЖ; 25,6% больным в дооперационном периоде выполнено дренирование желчевыводящих путей. Никто из больных не получал неоадьювантную химиотерапию.

По классификации ТNM (8-е изд., 2015 г., [11]) у 26,8% больных диагностировали IIA стадию (25,7% в группе хирургического лечения и 28,3% в группе ПХТ, р>0,05) и у 73,2% – IIB стадию (74,3 и 71,7% соответственно, р>0,05).

Венозная резекция включала резекцию ВВ, ВБВ и конфлюенс ВБВ/ВВ. Наиболее часто зона опухолевой инфильтрации распространялась на ВБВ и конфлюенс ВБВ/ВВ (68 больных, 91,9%). При поражении конфлюенса ВБВ/ВВ и локализации

Таблица 1

Характеристика пациентов с опухолевой инфильтрацией венозной стенки РПЖ

Параметры	Хирургическое лечение	Паллиативное химиотерапевтическое лечение	р
n	74	53	-
Возраст больных, лет	61,8±9,8	63,2±10,1	0,4
Мужчины, абс. (% от n)	43 (58,1%)	31 (58,5%)	1
Локализация опухоли: головка, абс. (% от n) тело, абс. (% от n)	62 (83,8%) 12 (16,2%)	42 (79,2%) 11 (20,8%)	0,8
Размер опухоли*, мм	39 (24-53)	43 (31-57)	0,3
Дифференцировка опухоли: высокая, абс. (% от n) умеренная, абс. (% от n) низкая, абс. (% от n)	18 (24,3%) 41 (55,4%) 15 (20,3%)	10 (18,9%) 27 (50,9%) 16 (30,2%)	0,5
Поражение регионарных лимфоузлов: N0, абс. (% от n) N1, абс. (% от n)	19 (25,7%) 55 (74,3%)	15 (28,3%) 38 (71,7%)	0,8
Дооперационное дренирование желчевыводящих путей, абс. (% от n)	19 (25,7%)	-	-

Примечание: * – данные представлены в виде медианы, минимального и максимального значений

опухоли в головке ПЖ легирование селезеночной вены без восстановления кровотока по последней не выполнялось ни в одном случае. Для восстановления кровотока по селезеночной вене применяли спленоренальное шунтирование (накладывали анастомоз конец-в-бок). При протезировании венозного сегмента использовали протез из политетрафторэтилена с оплеткой. В большинстве оперативных вмешательств (61 операция, 82,4%) венозная реконструкция планировалась в дооперационном периоде.

Интраоперационно перед началом сосудистого этапа внутривенно вводили 5000 ЕД нефракционированного гепарина (НФГ). В послеоперационном периоде продолжали введение антикоагулянтов с целью профилактики венозного тромбоза. Подбор дозы НФГ, а затем и низкомолекулярных гепаринов осуществляли на основании показателей коагулограммы (активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген, растворимые фибрин-мономерные комплексы, Д-димеры, антитромбин).

Протезирование мезентерико-порта-льного сегмента выполнено у 20 больных (27,0%). Резекция конфлюенса ВБВ/ВВ с протезирование потребовалась в 8 случаях (10,8%), ВБВ – в 12 случаях (16,2%). Наиболее часто применяемым типом реконструкции венозного сегмента был прямой анастомоз конец-в-конец – 55,4%. Циркулярная резекция ВБВ с анастомозом выполнена у 36 пациентов (48,6%), в двух случаях потребовалось легирование вены тощей кишки. Необходимость в циркулярной резекции ВВ с наложением анастомоза возникла в 5 случаях (6,8%). Краевая (тангенциальная) резекция стенки вены выполнялась нечасто – 13 случаев (17,6%), в основном в период внедрения венозных резекций при РПЖ в нашей клинике. В последнее время мы практически не используем данный тип венозной резекции в связи с высокой частотой положительного края резекции.

В послеоперационном периоде больным проводили адьюватную химиотерапию (гемцитабин, капецитабин). Возможность наблюдения и данные выживаемости были доступны для всех больных. В послеоперационном периоде оценивали проходимость зоны ангиопластики, послеоперационные осложнения.

При патологоанатомическом исследовании оценивались края резекции препарата. Предварительно края резекции препарата маркировали красителем. Резекцией R0 считали расстояние ≥1 мм от опухолевой клетки до края резекции, R1 – <1 мм. Макроскопически положительные края резекции относили к R2.

Расчёты выполнялись в программе R (версия 3.2, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria). Сравнение медиан в группах проводилось с помощью теста Манна-Уитни, частот – с помощью точного теста Фишера. Отношение шансов и рисков качественных показателей рассчитывалось по таблицам сопряженности. Статистическая значимость оценивалась методом точного теста Фишера. Отношение шансов (ОШ) и рисков количественных показателей и его статистическая значимость рассчитывались путем построения логистической регрессии. Различия признавались статистически значимыми на уровне р <0,05.

Результаты и их обсуждение

В раннем послеоперационном периоде тромбоз зоны реконструкции развился у двух больных (2,7%), кровотечение – у одного (1,4%). 30-дневная послеоперационная летальность составила 4,1% (n=3). Причинами летального исхода были кровотечение, мезентериальный тромбоз и перитонит.

Макроскопически неполная резекция диагностирована у 2 больных (2,7%, табл. 2). После окончательного патологоанатомического исследования микроскопически неполная резекция выявлена в 10,8% исследуемых препаратов (при краевой резекции стенки вены – в 5 препаратах, при прямом анастомозе – в 2-х, при протезировании ВБВ – в одном).

Таблица 2

Результаты хирургического лечения

Время операции*, мин	450 (360-700)
Типы реконструкций: - веноррафия, n (%) - анастомоз конец-в-конец, n (%) - протезирование, n (%)	13 (17,6%) 41 (55,4%) 20 (27%)
Время реконструкции*, мин	19 (11- 45)
Интраоперационная кровопотеря*, мл	450 (350-1500)
Длина резекции вены*, мм	30 (20-55)
Полнота резекции: R0, n (%) R1, n (%) R2, n (%)	63 (85,1%) 9 (10,8%) 3 (4,1%)
Количество удаленных лимфатических узлов*	18 (7-36)
Послеоперационные осложнения: - панкреатический свищ, n (%) - гастростаз, n (%) - кровотечение, n (%) - тромбоз зоны реконструкции, n (%) - перитонит, n (%)	9 (12,2%) 11 (14,9%) 1 (1,35%) 2 (2,7%) 2 (2,7%)

Примечание: * – данные представлены в виде медианы, минимального и максимального значений

Неполная резекция выполнена у 38,5% пациентов с краевой резекцией веной и веноррафией. Таким образом, риск неполной резекции опухоли при данном виде венозной резекции повышается в 12 раз (ОШ с 95% доверительным интервалом (ДИ) 12,19 (1,99-74,30)). При прямом анастомозе и протезировании положительный край резекции не превышал 5% (4,9 и 5,0% соответственно), без достоверной разницы в зависимости от метода реконструкции (ОШ с 95% ДИ 1,03 (0,09-12,04)). Наиболее высокая частота резекции R1 обнаружена по забрюшинному краю (6 препаратов, 75%).

Медиана выживаемости при хирургическом лечение РПЖ с венозной резекцией была выше по сравнению с паллиативной химиотерапией (19 против 13 месяцев, р<0,05). В группе хирургического лечения РПЖ наиболее низкая годовая выживаемость отмечена в группе краевой резекцией (46,2%). При прямом венозном анастомозе и венозном протезировании не выявлено значимых различий в показателях выживаемости (66,7% и 63,2% соответственно, p>0,05). Микроскопически полная резекция R0 опухоли улучшает выживаемость больных (отношение рисков (ОР) 3,66; 95% ДИ 2,09-6,38). По сравнению с группой ПХТ выживаемость в группе хирургического лечения в 2 раза выше (ОР 2,16; 95% ДИ 1,05-4,47, табл. 3).

Таблица 3

Показатели выживаемости больных в зависимости от типа лечения

Параметры

Хирургическое лечение

Паллиативное химио-терапевтическое лечение

Выживаемость:

за первый год, n (%)

за два года, n (%)

44 (62,0%)

17 (23,9%)

26 (49,1%)

5 (9,4%)

<0,05

Таким образом, данные результаты демонстрируют возможность венозной резекции и реконструкции при РПЖ с приемлемым уровнем послеоперационных осложнений заболеваемостью и летальности.

В исследовании Mohammed S., et al. (2018) проведен анализ 51 случая РПЖ с венозной резекцией и было показано, что сосудистый этап не увеличивает заболеваемость, но часто осложняется тромбозом зоны реконструкции. Частота тромбоэмболических осложнений у больных с венозной резекцией и без нее была сопоставима (4,0% против 3,2%, р=0,678), а частота тромбоза зоны реконструкции составила 8,3%. Хотя не выявлено статистически значимых факторов, влияющим на возникновение тромбоза ВБВ/ВВ, его более высокая частота отмечена при протезировании вены [12]. На основании этих данных можно предположить, что тромбоз ВБВ/ВВ был связан с техническими особенностями реконструкции венозного сегмента, а не нарушением системы гемостаза. В исследование также было показано, что неполная резекция приводит к 2-кратному снижению общей выживаемости.

В нашей работе получены схожие данные в отношении выживаемости больных с венозной резекцией при РПЖ – полная резекция влияет на показатель выживаемости у данной категории больных. Однако, в нашем исследовании частота тромбоза зоны реконструкции оказалась ниже.

По данным S. Hoshimoto, et al. (2017), отсутствуют различия в общей выживаемости у больных с венозной инвазий и без таковой. В мультивариантном анализе авторами показано, что независимыми факторами, влияющими на выживаемость, являются инвазия стенки артерии, метастазы в лимфоузлы, гистологически подтвержденная инвазия венозной стенки и адьювантная химиотерапия. Однако, глубина опухолевой инвазии венозной стенки не влияла на выживаемость пациентов с венозной резекцией [15].

В метаанализе R. Bell, et al. (2017) оценивалось влияние статуса края резекции на выживаемость больных. У больных с венозной резекцией выше частота R1, периневральной инвазии, больший размер опухоли. Тем не менее, послеоперационная заболеваемость, 1- и 3-летняя выживаемости не отличались от стандартных вмешательств [16].

В работе M. Podda, et al. (2017) представлены результаты десятилетнего периода хирургического лечения РПЖ с сосудистыми резекциями: частота послеоперационных осложнений и медиана выживаемости при вмешательстве с венозной резекцией и стандартном были сопоставимы [17].

По данным мета-анализа W. Song, et al. (2017), не обнаружено различий в частоте послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с другими типами реконструкций. При этом, авторы указывают, что при использовании аутовены достоверно выше частота тромбоза в зоне венозной реконструкции [18].

В исследовании D. Kleive, et al. (2017) сравнивали больных, страдающих РПЖ с опухолевой инфильтрацией стенки вены, которым были выполнены венозный анастомоз конец-в-конец и протезирование аллогенной веной. В результате, при использовании аллотрансплантата частота тяжелых стенозов (более 70%) достигала 61,9%. К основным причинам стеноза вены авторы относят местный рецидив (73,1%) и тромбоз (11,5%) [19]. В нашем исследовании мы не использовали аутовену в связи с техническим сложностями забора аутовены, расширением объема оперативного вмешательства, более высоким риском стеноза и тромбоза зоны реконструкции.

В 2018 г. опубликовано исследование X. Zhang, et al., в котором представлены результаты венозных резекций и реконструкций с удовлетворительной годовой общей выживаемостью, достигающей 62,9%, безрецидивной – 43,9% [20]. Мы получили сходные результаты однолетней выживаемости после венозных резекций при РПЖ. Показатель безрецидивной выживаемости не оценивали, учитывая некорректное сравнение по данному параметру группы, в которой выполнено оперативное вмешательство, с группой паллиативной химиотерапии.

В итальянском исследовании G.Nigri, et al. (2018) представлены данные больных с венозными резекциями при РПЖ за 25-летний период, показано, что основными прогностическими факторами являются поражение регионарных лимфоузлов и гистологически подтвержденная инвазия стенки вены [21].

По данным работы O. Kantor, et al. (2018), включающей 977 венозных резекций при РПЖ, значимо более высокая частота послеоперационных осложнений (кровотечений и тромбозов) и летальности имеет место при расширении объема оперативного вмешательства за счет сосудистого этапа. Наиболее высокая частота осложнений выявлена при протезировании венозного сегмента [22]. Можно предположить, что данный факт связан с технической сложностью выполнения протезирования вены по сравнению с анастомозом конец-в-конец.

Заключение

Несмотря на увеличение частоты ангиопластических вмешательств в онкологии, необходимо совершенствование техники резекции сосудов, изучение влияния расширенных оперативных вмешательств на показатели выживаемости, особенностей послеоперационного ведения больных. Венозная резекция и реконструкция при РПЖ могут быть выполнены безопасно с удовлетворительными результатами.

В нашем наблюдении частота послеоперационных осложнений и 30-дневной летальности после венозной резекции при раке поджелудочной железы сопоставима с большинством более ранних исследований. Считаем, что низкая частота тромбоза зоны реконструкции обусловлена адекватной антикоагулянтной терапией и техникой ангиопластических реконструкций. Показатели общей выживаемости согласуются с результатами наблюдений большинства исследователей.

Хирургическое лечение местно-распространенного рака поджелудочной железы с распространением опухоли на венозную стенку позволяет увеличить показатели выживаемости больных по сравнению с паллиативной химиотерапией.

Дополнительная информация [Additional Info]

Финансирование исследования. Бюджет ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр онкологии Минздрава России. [Financing of study. Budget of National Medical Research Institute of Oncology.]

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, о которых необходимо сообщить, в связи с публикацией данной статьи. [Conflict of interests. The authors declare no actual and potential conflict of interests which should be stated in connection with publication of the article.]

Участие авторов. Кит О.И – концепция и дизайн исследования, редактирование, Кательницкая О.В., Маслов А.А., Геворкян Ю.А., Колесников Е.Н. – сбор и обработка материала, статистическая обработка, написание текста. [Participation of authors. O.I. Kit – concept and design of the study, editing, O.V. Katelnickaya, A.A. Maslov, Y.A. Gevorkian, E.N. Kolesnikov– acquisition and processing of the material, statistical processing, writing the text.]