ТЕХНИКА ИНГАЛЯЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И КОНТРОЛЬ НАД БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Полный текст

Бронхиальная астма (БА) - хроническое заболевание дыхательных путей, которое с каждым годом обращает на себя все большее внимание в связи с увеличением количества больных, страдающих данной патологией. В глобальной инициативе по бронхиальной астме (GINA) большое внимание уделяется индивидуальному подходу 86 Российский медико - биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2016. Т. 24, № 3 и обучению пациентов. Знания пациентов о своем заболевании, методах лечения, правилах пользования лекарственными препаратами способны влиять на уровень контроля над БА. Индивидуальный подход к больным не всегда имеет должный уровень в реальной клинической практике. Для лечения данной патологии имеется ряд про-тивоастматических лекарственных препаратов, создано несколько различных типов ингаляторов, которые имеют особенности в использовании и применении; сам процесс доставки лекарственного вещества в легкие довольно сложен и многоступенчат. Эти факторы могут вызвать затруднения как у врачей в выборе лекарственных средств и обучении пациентов, так и у больных [1]. Техника ингаляции лекарственных средств через дозированный аэрозольный (ДАИ) и дозированный порошковый (ДПИ) ингаляторы имеет свою последовательность и различия, которые необходимо учитывать в клинической практике [2, 3]. Учитывая актуальность данной проблемы, мы провели исследование, целью которого было оценить значимость техники ингаляции на контроль БА. Материалы и методы В исследовании участвовало 59 пациентов, из которых 31 (52,5%) - мужчины и 28 женщины (47,5%). Критерием отбора было: бронхиальная астма в стадии контроля или частичного контроля, использование в лечении b2-агонистов и ингаляционных кортикостероидов через дозированный аэрозольный ингалятор, ошибки в правилах техники использования ингаляторов. Критерием исключения была бронхиальная астма в неконтролируемой стадии, табакокурение, употребление пероральных глюкокортикостероидов, респираторная инфекция. Контроль над астмой оценивался по опроснику ACQ-5. Все пациенты сопоставимы по возрасту, массе тела, тяжести БА. У исследуемых собран анамнез, инструментальные методы исследования включали спирографию, определение уровня выдыхаемого оксида азота. Дизайн исследования заключался в первичном опросе, где вра чом-исследователем оценивались жалобы, качество использования лекарственных средств пациентом, проводилась спирография, измерялся уровень выдыхаемого оксида азота, проводилось тестирование по опроснику ACQ-5. После этого шло обучение пациента, соответствующее четвертому занятию «Методики проведения занятий для больных бронхиальной астмой в астма-школах» - ингаляционная терапия бронхиальной астмы [4]. Данное занятие включает следующие пункты: 1. Правила использования ингалятора. 2. Основные группы препаратов, использующихся в ингаляторах и механизм их действия. 3. Принцип подбора ингалятора. 4. Применяемые дозы и симптомы передозировки. 5. Спейсеры. Правильность ингаляции через ДАИ оценивалась по следующим пунктам: 1. Встряхнуть ингалятор. 2. Снять защитный колпачок. 3. Повернуть ингалятор дном вверх. 4. Сделать полный выдох через сомкнутые губы. 5. Плотно обхватить мундштук ингалятора губами. 6. Начиная делать вдох, нажать на дно ингалятора и глубоко вдохнуть лекарство. При этом должно возникнуть ощущение, что лекарство не осталось во рту, а попало в бронхи 7. Задержать дыхание на 5-10 секунд. 8. Сделать спокойный выдох. 9. Надеть на ингалятор защитный колпачок. При несоблюдении пункта пациенту начислялся один балл ошибки. Через 4 недели после первичного осмотра пациенты вызваны на повторный осмотр и повторно собраны жалобы, проведено тестирование по опроснику ACQ-5, спирометрия, измерение уровня выдыхаемого оксида азота (FENO), вновь собрана информация по правильности ингаляции через ДАИ. Пациенты постоянно принимали рекомендованные им препараты. 87 Российский медико - биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2016. Т. 24, № 3 Измерение функции внешнего дыхания проводилась аппаратом BTL-08 SPIRO PC (Великобритания) согласно федеральным клиническим рекомендациям по использованию метода спирометрии. У пациентов оценивались форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), отношение ОФВ1/ФЖЕЛ, максимальная объемная скорость (МОС) потока на разных уровнях ФЖЭЛ (25%, 50% и 75%). Измерение уровня выдыхаемого оксида азота (FENO) производилась аппаратом Quark NObreath (COSMED, Италия), следуя рекомендациям для стандартизации измерения оксида азота в выдыхаемом воздухе Американского Торакального Общества и Европейского Респираторного Общества (ATS/ERS). Исследование было одобрена этическим комитетом Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, от пациентов было получено информированное согласие на участие в исследовании. Фактический материал обрабатывался с помощью компьютерной программы Microsoft Office Excel 2007 и «Statistica v. 6.0». При проведении анализа вида распределения признак считался нормальным, если для критерия Шапиро-Уилка уровень статистической значимо сти p>0,05. Признаки с нормальным распределением описывались как среднее значение и стандартное отклонение: M (SD). При отличном от нормального распределении, значения представлялись в виде медиан и указания верхнего и нижнего квартилей их распределения: Me (Q1-Q2). Статистическую значимость различий двух независимых групп по количественному признаку при распределении признака, отличного от нормального, использовался критерий Манна-Уитни. Сравнивая исследуемую выборку с популяцией, определялся 95% доверительный интервал полученных показателей. В случае не включения в полученный доверительный интервал медианы стандартизованного популяционного значения, статистически значимыми различия принимались с p<0,05. Результаты и их обсуждение Респираторные жалобы у пациентов имело следующее распределение: на приступы удушья при первичном осмотре предъявили жалобы 6 человек (10%), на периодический кашель жаловались 13 человек (22%), на одышку - 20 человек (33,8%), периодические хрипы в груди отмечали 13 человек (22%). Динамика жалоб в процентном содержании от общего количества при первичном и вторичном осмотрах показана на рисунке 1. Рис. 1. Распределение жалоб при первичном и вторичном осмотрах На вторичном приеме пациенты реже предъявляли жалобы на приступы удушья, одышку и хрипы в груди, частота жалоб на кашель осталась прежней. При сравнении количества ошибок при первичном и повторном осмотре получена тенденция к снижению с 2 [1; 4] до 1 [0; 3] ошибки. Детальный анализ данных показал, 88 Российский медико - биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2016. Т. 24, № 3 что у 12 человек (20%) количество ошибок осталось прежним, у 41 пациента (70%) количество уменьшилось на 1 ошибку и у 6 пациентов (10%) - уменьшилось на 2 ошибки. Анализ показателей ФВД, FENO и баллов, набранных при тестировании по ACQ-5 показаны в таблице 1. При повторном осмотре зафиксирована тенденция к повышению показателей ФВД, определен достоверный рост показателей ОФВ1 и МОС25. Несмотря на это, разли чия при первичном и повторных осмотрах показателей ФВД незначительны, ценность их в клинической практике сомнительна. По баллам, набранным при тестировании по форме ACQ-5 мы выявили тенденцию к уменьшению, что говорит о достижении лучшего контроля над БА в группе пациентов. В значениях FENO достоверных различий не найдено, показатели выдыхаемого оксида азота находятся в пределах низких значений. Таблица 1 Показатели ФВД, баллы ACQ-5 и FENOу пациентов при первичном и повторном осмотрах Первичный осмотр Повторный осмотр ФЖЕЛ, % от должного 87,6 [70, 5; 105, 3] 92,9 [74, 2; 113] ОФВ1, % от должного 80,9 [68, 5; 98, 5] 83,6 [70, 6; 99, 7]* ОФВ1/ФЖЕЛ, % от должного 97 [92, 4; 108, 2] 97 [93; 106, 5] МОС25, % от должного 87,7 [63; 105, 3] 91,5 [67; 105]* МОС50, % от должного 74,3 [59, 3; 86, 3] 73,2 [60, 7; 98] МОС75, % от должного 61,5 [53, 2; 89, 5] 66,7 [58, 9; 90] Баллы ACQ-5 1[0, 2; 1, 6] 0,8[0, 2; 1, 6] FENO, ppb 20[8; 48] 18[9; 45] Примечания: * - достоверность различий (р <0,05) по сравнению с первичным осмотром Стоит отметить, что единственное индивидуальное занятие с пациентами позволило добиться улучшения в контроле над БА, что говорит о значительной роле образовательной составляющей в лечении пациентов с данной патологией, эти данные согласуются с рядом других исследований [5, 6]. Контроль периодичности и правильности ингаляции лекарственных средств при каждом врачебном осмотре, а также увеличение количества школ для пациентов как в амбулаториях, так и в стационарах, несомненно, улучшат контроль над БА [7]. Выводы Из полученных результатов мы можем сделать вывод о высокой значимости техники ингаляции через дозированный аэрозольный ингалятор у пациентов с бронхиальной астмой. Несмотря на то, что исследовались пациенты с контролируемой бронхиальной астмой, которые не предъявляли или предъявляли незначительное количество респираторных жалоб, мы обнаружили увеличение контроля над заболеванием при снижении количества ошибок при ингаляции лекарственных средств через дозированный аэрозольный ингалятор. В клинической практике лечащим врачам необходим постоянный контроль техники ингаляции у пациентов и, при допущении ошибок - обучение, независимо от уровня контроля над БА. В отношении данной статьи не было зарегистрировано ни одного потенциального конфликта интересов.

Список литературы

Дополнительные файлы