Особенности иммунной системы у пожилых пациентов после спленэктомии в ближайшем послеоперационном периоде

Полный текст

Закрытые повреждения живота при сочетанной травме наблюдаются у 19,6-36,5% пострадавших [1, 4, 7]. Разрыв селезенки при травме живота встречается у 23-40% пострадавших [3, 8, 9]. Строение селезенки, хрупкость ее паренхимы обусловливают значительное кровотечение даже при небольших повреждениях капсулы и делают невозможным достижение надежного гемостаза, вследствие чего хирургическое лечение поврежденного органа в большинстве случаев заканчивается удалением селезенки. Вместе с тем, доказано, что селезенке принадлежит ряд важных функций, основные из которых - участие в кроветворении и иммунном статусе организма [6]. Осложнения отдаленного послеоперационного периода, которые связаны с выпадением функций селезенки, получили название «постспленэктомический синдром». При этом наиболее опасно разви тие таких осложнений у детей, проявляющихся повышенной утомляемостью, снижением интеллектуальных способностей, эмоциональной лабильностью [8]. Из других проявлений гипоспленизма наиболее опасно развитие тяжелого постспленэктомического сепсиса, получившего название «OPSI-синдром» [8]. Вместе с тем, если данные изменения у пациентов детского, молодого и среднего возраста, описаны достаточно хорошо, то у пациентов пожилого и старческого возраста не достаточно. Цель исследования - изучить изменения в иммунном статусе у пожилых пациентов после спленэктомии по поводу травмы селезенки. Материалы и методы Исследования иммунного статуса выполнены у 21 пожилого пациента, воз 115 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2015 г. раст которых составил от 60 до 80 лет (основная группа 1) после операций на поврежденной селезенке в ближайшем послеоперационном периоде на третьи - пятые послеоперационные сутки. Группу сравнения составили относительно здоровые пожилые пациенты в количестве 19 человек (группа сравнения 2) и пациенты молодого и среднего возраста в количестве 19 человек (группа сравнения 3). Все пациенты имели изолированные повреждения селезенки, легкий объем кровопотери (до 500 мл), всем пострадавшим была выполнена спленэктомия. Спленэктомия проводилась по общепринятой методике с перевязкой сосудистой ножки селезенки. Все операции на селезенки выполнялись под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких. У подавляющего числа больных в качестве оперативного доступа выполняли верхнюю срединную лапаротомию. Лишь у 8 пациентов использован подреберный разрез слева. Критериями включения были: 1. Возраст 60 лет и старше; 2. Наличие изолированного повреждения селезенки. Критерии исключения: 1. Наличие множественных или сочетанных повреждений; 2. Терминальное состояние пациента в момент поступления. Учитывались показатели клеточного и гуморального звеньев иммунного статуса. При изучении иммунного статуса определяли следующие показатели: субпопуляции Т- и В-лимфоцитов: количество в периферической крови лимфоцитов, несущих медиаторы CD3 (зрелые Т-лимфоциты); CD4 (Т-хелперы); CD8 (ци-тотоксические Т-клетки); CD16 (натуральные киллеры); CD20 (В-клетки), а также соотношение CD4/CD8. Изучение указанных показателей выполняли с помощью проточной цитофлюорометрии с моноклональными антителами. CD25-рецептор к ИЛ-2, маркер активации Т- и В-лимфоцитов, CD95- Fas-антиген, HLA-DR - маркер активации Т-лимфоцитов) в микроварианте комплементзависимого лимфоцитотоксического теста [4]. Опре деление циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проводили турбодиметри-ческим методом. Для этого исследования применяли 3,5% раствор полиэтиленгли-коля с молекулярной массой 6000 Д (США) в фосфатном буфере (pH 8,4). Результаты учитывали на спектрометре СФ-46 при длине волны 450 нм и выражали в условных единицах. Общее содержание IgG, M, A определяли по методу простой радиальной иммуннодиффузии по Mancini [11], IgE - методом ИФА. Активность и интенсивность фагоцитоза ней-трофилов периферической крови оценивалось по фагоцитарному индексу (ФИ) и фагоцитарному числу (ФЧ) [5]. Активность кислородсодержащих систем ней-трофилов оценивалась по реакции восстановления нитросинего тетразолия спонтанного (НСТ-сп) и стимулированного (НСИ-ст) зимозаном [2]. Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики медико-биологического профиля. Обработка включала расчет медиан, верхних и нижних квартилей, также определяли статистическую значимость различий (р) с использованием критерия Манна-Уитни для независимых групп и критерия Уилкок-сона для зависимых. Для этой цели применяли персональный компьютер с пакетом прикладных программ Statistica 6.0 или Excel (Microsoft, 2003). Результаты и их обсуждение При исследовании клеточного звена иммунного статуса определялись субпопуляции Т- и В-лимфоцитов, количество лимфоцитов в периферической крови, несущих маркеры CD3+ (зрелые Т-лимфоциты), CD4+ (Т-хелперы), CD8+ (цитотоксические лимфоциты), CD16+ (Т-киллеры), CD20+ (В-лимфоциты) и соотношение Т-хелперов и Т-цито-токсических лимфоцитов - CD4+ / CD8+. Полученные результаты представлены в таблице 1. Из данных представленных в таблице 1 видно, что у пациентов 3 группы сравнения в анализируемый период показатели клеточного звена системы иммунитета 116 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2015 г. Таблица 1 Показатели клеточного звена системы иммунитета Лимфоциты Результаты в группах Основная группа (n=21) Группа сравнения 2 (n=19) Г руппа с равнения 3 (n=19) % абс. число % абс. число % абс. число CD3+ 58±0,3* 0,6±0,4х109/л* 61±0,3 1,6±0,4х109/л 60±0,2 1,4±0,1х109/л CD4+ 45±0,4* 0,9±0,3х109/л* 48±0,4 1,3±0,3х109/л 47±0,2 1,2±0,5х109/л CD8+ 12±0,6* 0,1±0,2х109/л* 15±0,6 0,4±0,2х109/л 15±0,4 0,3±0,2х109/л CD16+ 11±0,4* 0,2±0,3х109/л* 15±0,4 0,5±0,3х109/л 14±0,5 0,5±0,1х109/л CD20+ 6±0,1* 0,1±0,02х109/л* 8 ±0,1 0,3±0,02х109/л 9 ±0,3 0,4±0,01х109/л CD4+ / CD8+ 1,2 ± 0,3* 1,6 ± 0,3 1,6 ± 0,2 Примечание: * - знак статистической достоверности (p < 0,05) по сравнению с данными группы сравнения 2 и группы сравнения 3 существенно не отличались от результатов, полученных в группе сравнения из относительно здоровых обследованных пожилого возраста. В тоже время у пациентов основной группы отмечается значительное, статистически достоверное снижение всех анализируемых показа телей по сравнению, как с относительно здоровыми обследованными, так и с оперированными пациентами молодого и среднего возраста (p < 0,05). При изучении гуморального звена системы иммунитета получены следующие результаты, представленные в таблице 2. Таблица 2 Показатели гуморального звена системы иммунитета Исследуемые показатели Результаты в группах Основная группа (n=21) Г руппа сравнения 2 (n=19) Г руппа сравнения 3 (n=19) Ig A, г/л 1,3 ± 0,2 1,3 ± 0,2 1,4 ± 0,9 Ig G, г/л 2,3 ± 0,4** 6,3 ± 0,4 4,6 ± 0,2* Ig M, г/л 0,4 ± 0,3** 2,4 ± 0,3 1,3 ± 0,3* Ig E, г/л 1,4 ± 0,3 1,4 ± 0,3 1,3 ± 0,6 Общее количество комплемента, МЕ/мл 119 ± 0,4* 221 ± 0,4 220 ± 0,2 С3 - компонент комплемента, г/л 10,5 ± 0,6* 12,5 ± 0,6 12,5 ± 0,4 С4 - компонент комплемента, г/л 0,11 ± 0,06* 0,18 ± 0,06 0,18 ± 0,03 С1-инг. нг/мл 220,4 ± 0,4 220,4 ± 0,4 220 ± 0,1 ЦИК, у. е. 45 ± 0,4** 30 ± 0,4 40,1 ± 0,1* ФНОа, пг/мл 3,69 ± 0,2 3,69 ± 0,2 4,08 ± 0,2* ИЛ1β, пг/мл 2,94 ± 0,1** 5,94 ± 0,1 9,04 ± 0,2* ИЛ-6, пг/мл 0,34 ± 0,2** 1,48 ± 0,2 2,09 ± 0,1* ИЛ-8, пг/мл 26,1 ± 0,2 26,1 ± 0,2 26,1 ± 0,03 ИЛ-4, пг/мл 0,81 ± 0,1 0,81 ± 0,1 0,80 ± 0,1 ИЛ-10, пг/мл 29,8 ± 0,3 29,8 ± 0,3 29,7 ± 0,2 ИЛ-2, пг/мл 0,08 ± 0,1 0,08 ± 0,1 0,41 ± 0,1 ИНФу, пг/мл 2,02 ± 0,1* 4,02 ± 0,1 6,18 ± 0,01* Фактор Н, нг/мл 32,8 ± 0,3 32,8 ± 0,3 32,1 ± 0,2 ФИ, % 53,2 ± 11 53,2 ± 11 53,1 ± 0,2 ФЧ, абс. 5,81 ± 0,1 5,81 ± 0,1 5,82 ± 0,03 НСТ-сп., % 25,1 ± 0,2 25,1 ± 0,2 24,6 ± 0,1 НСТ-ст., % 31,4 ± 0,3 31,4 ± 0,3 31,3 ± 0,1 Примечание: * - знак статистической достоверности (p < 0,05) по сравнению с данными группы сравнения 2 ** - знак статистической достоверности (p < 0,05) по сравнению с данными группы сравнения 3 117 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2015 г. Из данных таблицы 2 видно, что у пациентов после спленэктомии, выполненной в молодом и среднем возрасте отмечается статистически достоверное, по сравнению с группой сравнения, снижение таких показателей, как IgG и M. Значительно увеличивается показатель ЦИК, повышается количество ФНОа, ΗΠ1β, ИЛ-6, ИНФу. Все остальные показатели не отличались от данных практически здоровых людей пожилого возраста. По нашему мнению, повышение этих показателей было связано с реакцией организма на травму и кровопотерю и явилось проявлением травматической болезни. В группе пациентов после спленэкто-мии, оперированных в пожилом и старческом возрасте были зарегистрированы следующие изменения в гуморальном звене иммунитета: значительное снижение, по сравнению, как с относительно здоровыми людьми, так и с пациентами после спленэктомии пожилого возраста, показателей IgG и M, ФНОа, ΗΠ1β, ИЛ-6, ИНФу, значительное увеличение ЦИК. При анализе течения ближайшего послеоперационного периода установлено, что различные осложнения были зарегистрированы в 17 (80,9%) наблюдениях, преобладали гнойно-септические осложнения, из которых наиболее часто встречались пневмония - 13 (61,9%). Среди других осложнений было отмечено развитие синильного психоза у 2 (9,5%) пациентов. В двух наблюдениях потребовалось проведение релапаротомии в одном наблюдении через 7 часов по поводу продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, в другом через трое суток по поводу ранней спаечной непроходимости. В ближайшем послеоперационном периоде среди пациентов анализируемой группы умерло 5 (23,8%) человек. Основной причиной смерти в ближайшем послеоперационном периоде явилось гнойно-септическое осложнение - пневмония, которая стала причиной смерти 2 (9,5%) пациентов, а так же развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности в 3 (14,2%) случаях. Таким образом, представленные результаты показывают, что у пациентов пожилого и старческого возраста после спленэктомии отмечаются следующие изменения в иммунном статусе организма в ближайшем послеоперационном периоде. В клеточном звене - снижение всех анализируемых показателей. В гуморальном звене - значительное снижение показателей IgG и M, ФНОа, ΗΠ1β, ИЛ-6, ИНФу и значительное увеличение ЦИК. Выводы 1. В клеточном звене системы иммунного статуса у пожилых пациентов после спленэктомии по поводу травмы происходит снижение абсолютного и относительного количества лимфоцитов: CD3+; CD4+; CD8+; CD16+; CD20+. 2. В гуморальном звене системы иммунитета наблюдается значительное снижение показателей IgG и M, ФНОа, ΗΠ1β, ИЛ-6, ИНФу и значительное увеличение циркулирующих иммунных комплексов. 3. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде у пожилых пациентов после спленэктомии развиваются в 80,9%, а летальность в 23,8% случаев.

Список литературы

Дополнительные файлы