Long-term results of radical retropubic prostatectomy

Full Text

Рак предстательной железы является одной из самых серьезных медицинских проблем среди мужского населения из-за высокой распространенности заболевания по всему миру. В России в 2011 году заре гистрировано 28552 новых случая рака предстательной железы, а годовой прирост показателя заболеваемости составил 8,73%. Доступность определения уровня простатспецифического антигена, улуч 120 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2015 г. шение техники биопсии предстательной железы и совершенствование методов патоморфологического исследования био-псийного материала повысили вероятность выявления локализованного рака предстательной железы. Но, несмотря на улучшение диагностики рака предстательной железы, заболеваемость запущенными формами и смертность от данной патологии остаются высокими, так в Российской Федерации в 2011 г. умерли 10555 больных от рака предстательной железы [4, 5]. Основным методом лечения рака предстательной железы является радикальная простатэктомия (РПЭ). Предложенная в 1982 г. Walsh и Doncer методика радикальной простатэктомии, позволила широко использовать данный метод лечения при локализованном раке предстательной железы [18]. Целью РПЭ при локализованном раке предстательной железы является устранение злокачественного процесса с сохранением функции удержания мочи и по возможности эректильной функции [7]. Необходимо отметить, что за последние десятилетия возросло количество РПЭ, приведших, в свою очередь, к закономерному увеличению числа пациентов с послеоперационной мочевой инконтиненцией и эректильной дисфункцией, ухудшающих их качество жизни. Ранее эректильная дисфункция наблюдалась у подавляющего большинства пациентов, однако использование нервосберегающей РПЭ на ранних стадиях рака предстательной железы позволило улучшить эти результаты [20]. Существует ряд работ, доказывающих достоверное улучшение функции удержания мочи после РПЭ, при сохранении шейки мочевого пузыря, а также дистального и проксимального отделов уретры [3, 22]. В настоящем исследовании проведена ретроспективная оценка ближайших и отдаленных результатов РПЭ, выполненных в ГБУ РО «ОКБ» за последние 9 лет. Цель исследования: оценить отдаленные результаты позадилонной радикальной простатэктомии. Материалы и методы Произведена ретроспективная оценка информации о 94 пациентах с раком предстательной железы, перенесших по-задилонную РПЭ с тазовой лимфаденэк-томией в период - 2005 - 2013 гг. в отделении урологии ГБУ РО «ОКБ». Пациенты были в возрасте от 50 до 70 лет, средний возраст составил 63,5+7,8 лет. Диагноз и стадирование заболевания по классификации TNM пересмотра 2009 г. на дооперационном этапе проводилось на основании: 1) уровня простатспецифи-ческого антигена (ПСА) в сыворотке крови; 2) пальцевого ректального исследования; 3) результатов патогистологического исследования материала мультифокальной биопсии предстательной железы под контролем трансректального ультразвукового исследования; 4) магнитно - резонансной томографии; 5) рентгеновской компьютерной томографии; 6) ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и малого таза; 7) рентгенографии органов грудной клетки; 8) сканирования костей скелета. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1. Как видно из таблицы 1, наиболее часто на дооперационном этапе выявлялась сТ2 стадия и низкая (менее 6) сумма балов по Глисону. Все пациенты были распределены согласно дооперационным данным по классификации D’Amico с соавт. (1998 г.) на группы риска РПЖ (низкий, промежуточный и высокий), результаты представлены в таблице 2. Около половины пациентов были отнесены к группе низкого риска рака предстательной железы с предполагаемой высокой 10 - летней безрецидивной выживаемостью, составляющей 70-90 % [8]. Радикальная позадилонная простатэктомия выполнялась по следующим показаниям: 1) пациентам с локализованным раком предстательной железы низкого, умеренного и высокого риска (с Т1а - Т2Ь, сумма баллов по Г лисону 2-7 и ПСА менее 20) и ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет; 2) как вариант лечения у пациентов с локализованной опухолью с высоким риском (с T 3 а или сумма баллов по Глисон 810 или ПСА более 20 нг/мл) [2]. 121 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2015 г. Таблица 1 Клиническая характеристика пациентов до операции Среднее значение + стандартное отклонение Показатель Min - Max Возраст, лет 63,5+7,8 50-77 Предоперационный уровень ПСА, нг/мл 11,6+3,5 5,2-28 Объем предстательной железы, см3 45,6+8,5 22-78 Плотность ПСА, нг/мл/ см3 0,258+0,05 0,133-0,368 Количество пациентов Показатель n % Индекс Глисона после биопсии предстательной железы: - < 6 64 68 - 7 (3+4) 12 12,8 - 7 (4+3) 10 10,6 - > 8 9 9,6 Клиническая стадия: - сТ1 27 28,7 - сТ2 61 64,9 - сТ3 6 6,4 Таблица 2 Распределение пациентов на группы риска РПЖ по классификации D’Amico с соавт. (1998 г.) Количество Вероятность Безрецидивная Г руппа риска пациентов, го поражения лимф. узлов выживаемость (n/%). (10 лет). Низкая (наличие всех факторов - Т1-Т2а, ПСА менее 10 нг/мл, сумма баллов по Глисону 2-6). 42 (44,7) Менее 5% 70-90% Промежуточная (наличие одного из факторов - Т2Ь-Т2с, ПСА 10-20 нг/мл, сумма балов по Глисону 7). 35 (37,2) 5-15% 60-75% Высокая (наличие одного из факторов -T3a, ПСА более 20 нг/мл, сумма балов по Глисону 8-10). 17 (18,1) 16-49% 43-60% Техника исполнения радикальной по-задилонной простатэктомии не отличалась от стандартной. Проводилась нижнесрединная внебрюшинная лапаротомия. Двухсторонняя тазовая лимфаденэктомия. Производилось рассечение внутритазовой фасции и разделение пубопростатических связок. Затем производилась обработка дорсального венозного комплекса, пересечение уретры, отделение и отсечение предстательной железы с уретрой от мочевого пузыря, выделение семенных пузырьков и отделение предстательной железы от прямой кишки. Завершалась РПЭ уретро-цистоанастамозом [19, 20, 21]. Пациентам низкой группы риска РПЖ, со стадией - Т1-Т2а, ПСА менее 10 нг/мл, сумма баллов по Глисону 2-6, выставлялись показания к нервосберегающей РПЭ при отсутствии эректильной дисфункции [2]. Уретросохраняющая РПЭ выполнялась по следующим показаниям: 1) отсутствие опухоли в переходной зоне и основании простаты; 2) отсутствие предшествующих операций на шейке мочевого пузыря (ТУР простаты); 3) отсутствие средней доли; 4) ПСА < 10 нг/мл [15]. Количество выполненных радикальных простатэктомий составило: без сохра 122 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2015 г. нения сосудисто-нервного пучка - 64; по нервосберегающей технике - 30; с сохранением шейки мочевого пузыря, проксимального и дистального отделов уретры - 17. В послеоперационном периоде все пациенты подвергались контрольному обследованию, включающему определение уровня ПСА крови, УЗИ органов брюшной полости и малого таза каждые 3 месяца в течение первого года, затем каждые 6 месяцев в течение 2 года и затем раз в год ежегодно. Биохимический рецидив РПЖ устанавливался при 2-х последовательных повышениях уровня ПСА после РПЭ более 0,2 нг/мл. Помимо обследования пациентов на предмет возможного рецидива рака предстательной железы после перенесенной РПЭ, проводилась оценка наличия недержания мочи и ее степень и оценка эректильной функции. Для выявления эректильной дисфункции использовали опросник МИЭФ-5 (Международный индекс эректильной дисфункции) и шкалу твердости эрекции, разработанную Гольдстейном с соавт. в 1998 г [9, 10]. Для оценки недержания мочи использовали опросник Международного общест Миграция индекса Глисона после операции в сторону увеличения имела место у 7 (7,4%) пациентов, а в сторону уменьшения у 3 (3,2%). После операции и ва по недержанию мочи - опросник ICIQ-SF и 24-часовой pad-тест [6, 16, 17]. Расчеты проводились на персональном компьютере AMD Athlon ™ XP 1800 с использованием базы данных Microsoft Windows XP Professional версия 2002 Service Pack 2, статистического раздела электронной таблицы Microsoft Excel 2007. Рассчитывали следующие показатели: М - средняя арифметическая, m - ошибка средней арифметической, коэффициент вариации, ассиметрию и эксцесс с оценкой их репрезентативности по t - критерию Стьюдента, r - коэффициент корреляции, p - степень вероятности возможной ошибки. При оценке существенности различий между средними величинами вычислялся коэффициент достоверности (Р) по критериям Стьюдента. За уровень достоверности была принята вероятность различия 95,0% (р<0,05). Для выявления доли факториального и случайного влияния проводился дисперсионный анализ полученных результатов. Результаты их обсуждение Характеристики пациентов после проведенной РПЭ представлены в таблице 3. гистологического исследования удаленного материала была уточнена стадия заболевания: у 8 (8,5%) пациентов -рТ3аШМ0, у 6 (6,4%) пациентов - pT3b- Таблица 3 Клиническая характеристика пациентов после операции Количество пациентов Показатель n % Индекс Глисона после операции: - < 6 60 63,8 - 7 (3+4) 14 14,9 - 7 (4+3) 11 11,7 - > 8 9 9,6 Стадия после операции: - pT1N0 10 10,6 - pT2N0 64 68,1 - ^3aN0 8 8,5 - сТ3Ъ-4Ш 6 6,4 - любая pTN1 6 6,4 Хирургический край: положительный 17 18 отрицательный 77 82 123 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2015 г. 4N0M0, поражение лимфатических узлов - у 6 (6,4%) пациентов. Положительный хирургический край диагностирован у 17 (18 %) пациентов. При медиане наблюдения 44 мес. биохимический рецидив выявлен в общей сложности у 18 (19,1%) пациентов со средним временем до его возникновения 13 месяцев. Всего за время наблюдения умерли 5 пациентов - 2 от рака предстательной железы и 3 от других заболеваний. Среди интраоперационных осложнений, в 2 случаях в связи с распространением рака предстательной железы за пределы капсулы произошло повреждение прямой кишки, что потребовало ее ушивания, наложения цистостомы и сигмостомы, отказа от наложения уретровезикального анаста-моза. Переливание компонентов одно-групной крови производилось в 2 (2,1%) случаях. Летальных исходов во время оперативного лечения и в раннем послеоперационном периоде не было. Образование лимфоцеле с наличием клинической симптоматики наблюдалось у 3 пациентов. Во всех случаев для лечения использовались чрескожные пункции и дренирование. Среди поздних послеоперационных осложнений мочевая инконтиненция через 12 месяцев после проведенной РПЭ диаг Пятилетняя раково-специфическая выживаемость по группам риска D’Amico в послеоперационном периоде составила: 1) низкая - 100%; 2) промежуточная -94,4%; 3) высокая - 81,8%. Частота встречаемости интраопераци-онных, ранних и поздних послеоперационных осложнений приведена в таблице 4 в сравнении с данными представленными в Клинических рекомендациях Европейской ассоциации урологов, 2010 г. [2]. ностирована у 23 (24,4 %) пациентов, эректильная дисфункция - у 65 (69,1%) пациентов. Развитие стриктуры пузырноуретрального анастомоза в 10 (10,6%) случаях, сочетающееся у 2 (2,1%) пациентов с образованием конкрементов в мочевом пузыре, потребовало 10 эндоскопических вмешательств (контактной литотрипссии и/или рассечения стриктуры). В группе пациентов после РПЭ с сохранением шейки мочевого пузыря, проксимальных и дистальных концов уретры 16 (94,1%) пациентов полностью удерживали мочу, а в группе без сохранения шейки мочевого пузыря, проксимальных и дистальных концов уретры у 46 (71,9%) пациентов отсутствовала мочевая инконтиненция. Ниже представлены данные анкетирования (опросник ICIQ-SF) и результаты PAD -теста у пациентов после РПЭ (табл. 5, 6). Таблица 4 Клиническая характеристика пациентов после операции Количество Частота встречаемо- паци (по данным EAU, 2010), % n % Интраоперационные осложнения Массивное кровотечение (кровопотеря более 1л) 2 2,1 1-11,5 Повреждение прямой кишки 2 2,1 0-5,4 Ранние послеоперационные осложнения Тромбоз глубоких вен 2 2,1 0-8,3 Лимфоцеле 3 3,1 1-3 Нагноение п.о.раны 5 5,3 - Поздние послеоперационные осложнения Легкое стрессовое недержание мочи 16 17 4-50 Выраженное стрессовое недержание мочи 7 7,4 0-15,4 Эректильная дисфункция 65 69,1 29-100 Обструкция шейки мочевого пузыря 10 10,6 0,5-14,6 124 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2015 г. Таблица 5 Результаты анкетирования (опросник ICIQ-SF) пациентов через 12 месяцев после РПЭ, n/% Способ радикальной простатэктомии Сумма баллов по опроснику ICIQ-SF 0 Менее 6 6-15 15-21 Без сохранения шейки мочевого пузыря и прокс. и дист. отделов уретры (n =77) 55 (71,4)* 15 (19,5)* 4 (5,2)* 3 (3,9)* С сохранением шейки мочевого пузыря и прокс. и дист. отделов уретры (n =17) 16 (94,1) 1 (5,9) 0 0 *p<0,05 при сравнении результатов опросника ICIQ-SF между группами с сохранением и без сохранения шейки мочевого пузыря, проксимальных и дистальных отделов уретры Анализ результатов анкетирования пациентов после РПЭ с использованием опросника ICIQ-SF выявил достоверно лучшие результаты по удержанию мочи среди пациентов, перенесших уретросберегающую РПЭ (p=0,049). Инконтинен- Результаты 24-часового PAD-теста свидетельствовали об отсутствии средней и тяжелой степени недержания мочи среди пациентов, перенесших РПЭ с сохранением шейки мочевого пузыря, проксимальных и дистальных отделов уретры, в отличие от пациентов после операции без сохранения шейки мочевого пузыря, проксимальных и дистальных отделов уретры. Ниже представлены данные анкетирования (опросник МИЭФ - 5) и результаты оценки эректильной дисфункции по данным шкалы твердости эрекции у пациентов после РПЭ (табл. 7, 8). ция мочи средней и выраженной степени тяжести встречалась только среди пациентов, перенесших РПЭ без сохранения шейки мочевого пузыря, проксимальных и дистальных отделов уретры, и составила 9,1%. Анализ результатов анкетирования пациентов после РПЭ с использованием опросника МИЭФ 5 и данных шкалы твердости эрекции выявил достоверно лучшие результаты по восстановлению эрекции среди пациентов, перенесших РПЭ с нервосбережением (p<0,05). Эректильная функция восстановилась полностью у 7 (23,3%) из 30 пациентов после РПЭ с сохранением сосудисто-нервных пучков. У подавляющего большинства пациентов у 57 (89%) после РПЭ без сохранения сосудисто-нервных пучков в послеоперационном периоде развилась стойкая эректильная дисфункция. Таблица 6 Результаты анкетирования (PAD - тест) пациентов через 12 месяцев после РПЭ, n/% Способ радикальной простатэктомии Количество прокладок в сутки 0 1 2 > 2 Без сохранения шейки мочевого пузыря и прокс. и дист. отделов уретры (n =77) 55 (71,4)* 15 (19,5)* 3 (3,9)* 4(5,2)* С сохранением шейки мочевого пузыря и прокс. и дист. отделов уретры (n =17) 16 (94,1) 1 (5,9) 0 0 *p<0,05 при сравнении результатов опросника PAD - тест между группами с сохранением и без сохранения шейки мочевого пузыря, проксимальных и дистальных отделов уретры 125 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2015 г. Таблица 7 Результаты анкетирования (опросник МИЭФ - 5) пациентов после РПЭ, n/% Способ радикальной Сумма баллов по опроснику МИЭФ - 5 (степень эректильной дисфункции) >20 (нет) 17-21 (легкая) 8-16 (средняя) 5-7 (тяжелая) Без сохранения сосудистонервных пучков (n =64) 0* 3 (4,7)* 4 (6,3)* 57 (89)* С нервосбережением (n =30) 7(23,3) 7(23,3) 5(16,7) 11 (36,7) *p<0,05 при сравнении по степеням ЭД между группами без нервосбережения с группой с нервосбережением Таблица 8 Результаты оценки эректильной дисфункции по данным шкалы твердости эрекции после РПЭ, n/% Способ радикальной Степень твердости Э1 іекции простатэктомии 0 первая вторая третья четвертая Без сохранения сосудистонервных пучков (n =64) 55 (85,9)* 3 (4,7)* 3 (4,7)* 3 (4,7) 0* С нервосбережением (n =30) 10(33,3) 5 (16,7) 4(13,3) 4 (13,3) 7(23,3) *p<0,05 при сравнении по степеням ЭД между группами без нервосбережения с группой с нервосбережением Результаты нашего 9-летнего наблюдения за пациентами после РПЭ показали удовлетворительную эффективность в отношении онкологического контроля и сопоставимость с данными опубликованными в литературе. Так, в работе Е.И. Велиева и соавт., 2013 г. при медиане наблюдения 65 мес. биохимический рецидив выявлен в 20,8% случаев, а после стратификации пациентов по группам риска 5-летняя БРВ составила 97,9; 84,7 и 61,4 %, 10-летняя БРВ - 92,3; 81,8 и 54,8 % в группах низкого, промежуточного и высокого риска соответственно [1]. Частота осложнений РПЭ, выполненных нами, сравнима с зарубежными публикациями (по данным EAU, 2010) (табл. 4). Наиболее частыми поздними послеоперационными осложнениями оказались: недержание мочи у 24,4 % через 12 месяцев после проведенной РПЭ, эректильная дисфункция у 69,1% пациентов, стриктуры пузырноуретрального анастомоза в 10,6% случаев. Впервые о положительном эффекте на функцию удержания мочи после радикальной простатэктомии при сохранении интрапростатического отдела уретры обсудили в своих публикациях Gomez C.A. et al. (1993) и Latiff A.A. (1993) [10, 11, 12, 13]. В своей работе Костюк И.П. с соавт. (2014) отметил достоверное улучшение функции удержания мочи при полном сохранении шейки мочевого пузыря, проксимального и дистального отделов уретры при РПЭ, которая составила 91,8% через 12 месяцев после операции [3]. Эти значения абсолютно сопоставимы с нашими данными. Восстановление эректильной функции после применения современных технологий РПЭ с максимальным сохранением кавернозных нервов и добавочных артерий значительно варьирует по данным иностранных авторов. По нашим данным эректильная дисфункция после РПЭ диагностирована у 69,1% пациентов, и встречалась в 1,2 раза чаще после РПЭ без сохранения сосудисто-нервных пучков. В проведенном Tal. и соавт. метаанализе (2009), посвященном восстановлению эректильной функции после перенесенной РПЭ, были проанализированы исследования с 1985 по 2007 год по базам 126 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2015 г. данных EMBASE и MEDLINE. При изучении выявлено, что проведенные в одном центре РПЭ, продемонстрировали восстановление эректильной функции у 60% пациентов, а в многоцентровых исследованиях этот показатель составил -только 33%. В исследованиях, где срок наблюдения превышал 18 месяцев, отмечена более высокая частота восстановления эректильной функции, чем в исследованиях с продолжительностью наблюдения менее 18 месяцев: 60% и 56% соответственно [18]. Выводы 1. Позадилонная радикальная про-статэктомия продемонстрировала хорошие результаты онкологической эффективности у пациентов с раком предстательной железы как низкой, так промежуточной и высокой групп риска. 2. Тщательный отбор пациентов для проведения позадилонной радикальной простатэктомии с нервосбережением, с сохранением шейки мочевого пузыря, проксимального и дистального отделов уретры позволяет улучшить функциональные результаты операции без потери онкологической эффективности.

References

Supplementary files